孟雪征，王欣然，張明名，張曉雪

（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院普通外科，北京，100053）

膽總管結(jié)石是臨床常見的膽道系統(tǒng)疾病，在我國發(fā)病率約8%～10%［1］。隨著人們生活質(zhì)量不斷提高及生活、工作壓力增加，膽石癥的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢［2］，老年膽總管結(jié)石的發(fā)病率也呈現(xiàn)升高趨勢，70 歲以上人群的發(fā)病率高達48%［3］。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，已被廣泛應用于外科手術(shù)。目前，腹腔鏡膽總管探查術(shù)為治療膽總管結(jié)石的常用方法。老年人由于機體各系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能逐漸下降，對手術(shù)耐受下降，術(shù)后容易出現(xiàn)腸麻痹、粘連，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約35%，影響了術(shù)后康復效果［4-5］。研究結(jié)果顯示［6］，術(shù)后早期對患者進行有計劃的運動訓練，有助于胃腸功能恢復。但在臨床工作中，術(shù)后運動指導通常只是護士對患者進行口頭及書面的健康宣教并且沒有統(tǒng)一的指導標準，影響了健康教育的效果。設(shè)定每日活動量目標、制定活動方案是促進患者術(shù)后早期下床活動的重要策略［7］，運動處方（exercise preseription）是根據(jù)個人的健康和身體機能狀況、運動項目的特點進行研究，開出適合個人的運動項目、運動強度、運動時間和頻率的帶診斷性的處方［8］。通過運動處方可以詳細指導患者術(shù)后如何進行康復運動，使護士操作有據(jù)可依，使患者明確每日的運動內(nèi)容和進程，規(guī)范術(shù)后康復指導，加速疾病的康復。研究顯示［9］，運動處方對身體健康有一定的促進作用，可以改善一些疾病，恢復健康，目前已在心血管系統(tǒng)、呼吸疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病中廣泛應用。但在腹腔鏡膽總管結(jié)石術(shù)后的老年患者中應用較少。本研究將運動處方應用于腹腔鏡膽總管結(jié)石術(shù)后的老年患者，探討其對術(shù)后患者活動耐力及促進胃腸功能恢復的影響。現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣方法，選取2018年10月—2020年3月在本院普外科肝膽病區(qū)住院的膽總管結(jié)石老年患者為研究對象。納入標準：①年齡≥60 歲；②術(shù)前經(jīng)超聲或MRCP 等影像學檢查診斷為膽總管結(jié)石但無肝內(nèi)膽管結(jié)石并行腹腔鏡手術(shù)的患者；③小學及以上文化程度；④意識清楚，無精神病史；⑤無并發(fā)影響運動的神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)等疾??；⑥知情同意并愿意參與本研究。排除標準：①腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹者；②無法正常交流者。推算樣本量，計算公式N=［（Zα/2+Zβ）×σ/δ］2×2［10］，Zα/2為標準正態(tài)分布的雙側(cè)臨界值即1.96，Zβ為單側(cè)臨界值即1.282。根據(jù)預實驗結(jié)果，對照組患者出院時的6min 步行試驗距離為 （282.90±11.70）m，試驗組6min 步行試驗距離為（272.89±14.8）m 進行樣本量計算，最終計算得到每組需要樣本量28 例，增加20%的丟失率，每組需要33 例患者。最終納入患者66 例，為避免沾染，試驗組和對照組患者收治在不同病室，每組各33 例。試驗組男15 例，女18 例，年齡63～81 歲，平均（72.21±9.23）歲；文化程度為初中14 例，高中11 例，大專8 例；疾病類型：膽總管結(jié)石22 例，急性膽管炎11 例。對照組男16 例，女17 例，年齡61～80 歲，平均（71.79±8.90）歲；文化程度為初中15 例，高中10 例，大專8 例；疾病類型：膽總管結(jié)石21 例，急性膽管炎12 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術(shù)前對患者進行健康宣教，告訴患者術(shù)后早期下床活動的意義并指導其術(shù)后進行功能鍛煉的內(nèi)容和方法。術(shù)后當天，臥床期間進行床上活動，如翻身、抬腿、足踝運動等；術(shù)后24～48h，根據(jù)體力恢復情況由床邊坐起逐漸過渡至下床活動；術(shù)后48h 后，患者可根據(jù)身體情況逐漸增加運動量。運動期間注意患者安全。

1.2.2 試驗組 試驗組根據(jù)運動處方對患者實施功能鍛煉，包括制定運動處方模板、 護理人員培訓、運動計劃制定與實施等。

1.2.2.1 組建研究小組 由護師及以上職稱且有5年以上工作經(jīng)驗的10 名護士及1 名護長、1 名醫(yī)生組成研究小組。由護士長對小組護士進行運動處方的相關(guān)知識及實施方法培訓。培訓內(nèi)容包括膽總管結(jié)石術(shù)后老年患者運動療法的內(nèi)容、運動處方的制定原則與運用方法、注意事項。由護士長負責進行考評直至完全掌握為止，小組成員負責完成患者的基礎(chǔ)資料、 運動試驗的測評結(jié)果及患者的心理狀況及運動處方的實施。醫(yī)生對整個干預方法進行指導。

1.2.2.2 制定運動處方模板 小組成員在參考相關(guān)文獻［5-9，11-14］基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實際需求形成版本運動處方。模板由4 部分構(gòu)成，第1 部分是患者的基礎(chǔ)資料，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、運動愛好、活動時心率的低限與高限（見表1）；第2 部分為運動處方，包括運動項目、運動頻度、持續(xù)時間、運動強度及注意事項（見表2）；第3 部分為患者身體反應監(jiān)測指標記錄單，包括疲勞度、運動時心率、疼痛度，如合并有心臟病等慢性病患者，增加相關(guān)指標的監(jiān)測記錄；第4 部分為監(jiān)測項目的測量標準。

1.2.2.3 運動計劃制定與實施 術(shù)后依據(jù)運動處方的制定原則與要求，由研究小組與管床醫(yī)生、患者共同商議，根據(jù)患者運動評估結(jié)果、身體情況制定術(shù)后個性化運動處方。

表1 腹腔鏡膽總管結(jié)石術(shù)后老年患者運動處方（模板，第1 部分）

1.2.2.3.1 運動內(nèi)容 （1）全麻術(shù)后6h 內(nèi)無特殊情況，將床頭搖高30°，行足內(nèi)外翻運動及踝關(guān)節(jié)屈伸運動，由內(nèi)屈、伸縮、內(nèi)翻、外翻進行“環(huán)轉(zhuǎn)”運動，術(shù)后2h、4h、6h 各進行1 次。（2）術(shù)后6～24h 床上運動，每2～4h 自行翻身1 次，早、中、晚各進行1次恢復操訓練?；謴筒俟? 節(jié)，①第1 節(jié):平臥位，雙手上舉過頭，再放回兩側(cè)，共10 次。②第2 節(jié):腿伸直向上抬，與軀干呈90°后再還原，左右腿各10次。③第3 節(jié):雙手置于頸后，交叉重疊抱頭屈頸，使下頜抵及胸骨柄處，共10 次。④第4 節(jié):以頭、手、足為支撐點，上抬臂、腰、背部呈角弓反張狀，共10 次。⑤第5 節(jié):深呼吸，以腹式呼吸為主，共10次，如有痰，進行有效咳嗽。⑥第6 節(jié):將床頭抬高，雙手抱住屈曲的膝部，自行坐起，再轉(zhuǎn)體放下雙足后離床站立，并下床行走，距離視其體力而定［12］。（3） 術(shù)后24～48h 下床活動，活動順序為床上坐起—床邊站立—扶床行走—攙扶行走—自主行走，活動的原則為循序漸進。繞床活動一圈后可稍作休息，早、中、晚各1 次，每次15～20 min。（4）術(shù)后48h～1w，在上一階段的基礎(chǔ)上逐漸增加患者的運動量。以患者能夠獨立完成各項運動，并逐步提高步行的速度和距離為主要目標。步行可從50m逐漸增加至100m，每天2～4 次，運動的量及時間需根據(jù)患者狀態(tài)進行調(diào)節(jié)，以不感到明顯疲勞為宜。

1.2.2.3.2 測算運動強度 ①按Karvonen 最大貯備心率百分數(shù)法［13］確定目標心率，其公式為目標心率=（220-年齡-安靜心率）×60%+安靜心率。運動干預前由研究護士在患者安靜狀態(tài)下 （測量前1～2h 無劇烈運動，靜坐10min 后）測量安靜心率，計算目標心率。測算運動強度，干預期間每天由研究護士為患者按上述方法重新測算運動強度。②確定運動時間和頻率。運動量=運動強度×運動頻率×運動時間［14］。一般認為每次鍛煉心臟功能應達靶心率，并持續(xù)15～20min，才會對心肺功能乃至關(guān)節(jié)肌肉產(chǎn)生良好的影響，保持和改善人體機能的貯備量。運動時間為每次20～30min，運動頻率為每天2～3 次。

表2 腹腔鏡膽總管結(jié)石術(shù)后老年患運動處方（模板，第2 部分）

1.2.2.4 不良事件的預防及管理 患者在運動處方干預過程中如果出現(xiàn)頭暈、大汗淋漓、極度疲乏等不適，應及時對運動強度進行調(diào)整，將心率控制在目標心率±20%范圍內(nèi)?；颊呷绨l(fā)生跌倒、墜床、非計劃性拔管等與運動相關(guān)的不良事件，根據(jù)醫(yī)院護理管理相關(guān)制度及時采取應急措施，由當事人通過信息化平臺填寫不良事件報告單，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容；由護士長調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)并根據(jù)問題制定有針對性的改進措施，在之后的護理工作中進行措施的實施與改進，并監(jiān)管實施效果，最終形成閉環(huán)管理，從而有效避免此類事件再次發(fā)生。

1.3 觀察指標

1.3.1 活動耐力 兩組患者在入院時、 術(shù)后第2天、 術(shù)后第3 天及出院前由經(jīng)過培訓的護士對患者進行6min 步行試驗的測試。6min 步行試驗［15］（six-minute walk test，6MWT）是指在平坦的地面劃出一段長30m 的直線，兩端各置一椅作為標志。患者在其間來回走動，步行速度由患者根據(jù)自己的體能決定。醫(yī)護人員每2min 報時1 次，并記錄患者可能發(fā)生的氣促、胸痛等不適。如患者體力不夠可暫時休息或終止試驗。6min 步行試驗結(jié)束，由醫(yī)護人員對受試者步行距離進行測量、且監(jiān)測其活動后的血壓、脈搏、呼吸、心率、血氧飽和度，并做Borg呼吸困難評分，評價運動后呼吸困難及疲乏程度，綜合評估運動耐量和心輸出量。相關(guān)研究結(jié)果表明［15-16］，6min 步行試驗可作為一項評估患者活動耐力的應用工具。本研究將6min 步行試驗用于評估患者活動耐力情況，6min 步行距離越長表示患者活動耐力越好。

1.3.2 胃腸功能恢復情況 由研究小組人員記錄患者術(shù)后肛門恢復排氣時間（術(shù)后返回病房至第1次肛門排氣時間）、排便恢復時間（術(shù)后返回病房至術(shù)后第1 次肛門排便時間）。

1.3.3 不良事件 研究小組通過醫(yī)院信息化平臺了解兩組患者不良事件發(fā)生情況，內(nèi)容包括跌倒、墜床、非計劃性拔管等。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料，采用均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗比較兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復情況的差異及每個時間點兩組患者6min 步行試驗結(jié)果的差異； 采用重復測量方差分析比較不同時間點6min 步行試驗結(jié)果變化情況。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點6min 步行距離比較

兩組患者不同時間點6min 步行距離的組間效 應（F組間=5.121，P=0.030）、時間效應（F時間=464.989，P＜0.001）、交互效應（F交互=4.798，P=0.013） 均有統(tǒng)計學意義。兩組患者不同時間點6min 步行距離比較見表3。從表3可見，術(shù)后第2天、術(shù)后第3 天、出院前兩組患者6min 步行距離長于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），試驗組活動耐力優(yōu)于對照組。

表3 兩組患者不同時間點6 分鐘步行距離的比較 （m，±S）

表3 兩組患者不同時間點6 分鐘步行距離的比較 （m，±S）

組別試驗組對照組n 33 33 t P入院時327.83±103.31 324.71±46.53 0.127 0.916術(shù)后第2 天83.21±48.77 40.71±17.03 3.882 0.003術(shù)后第3 天119.79±61.81 60.43±22.23 4.257 0.001出院前280.08±11.30 223.86±14.80 3.019 0.005

2.2 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復情況比較

兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復情況比較見表4。從表4可見，試驗組患者術(shù)后肛門排氣時間、排便恢復時間均較對照組短，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表4 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復情況比較（h，±S）

表4 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復情況比較（h，±S）

組別試驗組對照組n 33 33 t P肛門排氣時間28.29±11.81 40.93±21.17-2.372 0.023排便恢復時間64.58±28.87 104.43±51.27-2.671 0.016

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況

兩組患者均未發(fā)生跌倒、墜床、非計劃性拔管等不良事件。

3 討論

3.1 運動處方可提高腹腔鏡膽總管結(jié)石術(shù)后老年患者的活動耐力

人體器官的功能會隨著年齡的增長而逐漸下降，規(guī)律的運動可有效緩沖人們因年齡增長帶來的器官功能下降的影響，從而改善健康狀態(tài)及生活自理能力［17］。因此，正確幫助并指導老年患者進行有效的運動顯得尤其重要。加速康復外科理念中推薦［18］，術(shù)后清醒即可半臥位或適量在床活動，無須去枕平臥6h；術(shù)后第1 天即可開始下床活動，建立每日活動目標，逐日增加活動量。術(shù)后早期下床活動可以促進血液循環(huán)、心肌供血，有利于患者心肺功能恢復［19］，從而提高患者的活動耐力。由于認知缺乏、恐懼疼痛、身體耐受力降低導致術(shù)后老年患者不能有效地活動，活動耐力較低。研究顯示［17］，對于患者及其家屬來說，運動處方具有很強的可操作性和提醒功能，醫(yī)護人員參照運動處方對患者每日的康復運動進行評估和督促可提高鍛煉的效果。由于住院期間環(huán)境條件以及老年術(shù)后患者身體狀況受限，因此，本研究選擇簡單便捷的行走活動作為患者術(shù)后康復運動效果的評價指標。本研究制定的運動處方中，明確了患者術(shù)后具體的運動項目、運動強度、運動時間和頻率，不僅規(guī)范了護理人員對患者早期活動的指導內(nèi)容，而且使患者明確了每日的運動內(nèi)容，使其主動配合并參與到運動鍛煉中來。由于6min 步行試驗是通過監(jiān)測并記錄步行距離和相應呼吸、 心血管系統(tǒng)的指標反映運動耐量和心輸出量，因此，本研究將6min步行試驗作為評價術(shù)后老年患者的活動耐力的評價工具。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第2 天、術(shù)后第3天、出院前兩組患者6min 步行距離長于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)果說明，運動處方較傳統(tǒng)的運動鍛煉方法的指導，其可提高腹腔鏡膽總管結(jié)石術(shù)后老年患者的活動耐力。

3.2 運動處方可促進腹腔鏡膽總管結(jié)石術(shù)后老年患者胃腸功能恢復

老年人胃腸蠕動減慢，術(shù)后容易出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀［5］。因此術(shù)后盡早恢復正常胃腸功能對提高術(shù)后患者的康復具有重要的意義。術(shù)后早期對患者進行有計劃的運動訓練，可有助于患者胃腸功能的恢復［17］。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者術(shù)后肛門排氣時間、排便恢復時間均較對照組短，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。究其主要原因是，運動干預可以促進患者的多系統(tǒng)代謝功能，增強其副交感神經(jīng)張力，降低交感神經(jīng)的興奮性［20］，促進消化器官的血液循環(huán)，增加消化液及胃腸激素的分泌［21］，加強營養(yǎng)素的吸收和利用，增進食欲，促進膽汁合成和排出，提升消化系統(tǒng)的機能［9］；體位改變能夠引起腸道反射，進而促使腸蠕動，促進腸內(nèi)容物排出，縮短排氣及排便時間，從而促進胃腸功能恢復［22］。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，根據(jù)運動處方對腹腔鏡膽總管結(jié)石術(shù)后老年患者實施運動訓練，可提高術(shù)后患者的活動耐力及促進患者術(shù)后胃腸功能恢復，從而加速患者術(shù)后的康復。術(shù)后早期進行運動鍛煉目的就是讓患者通過運動恢復到術(shù)前的運動水平，從本研究結(jié)果可以看到，兩組干預后患者6min 步行距離仍沒有達到術(shù)前的水平，原因可能與干預時間較短有關(guān)，未來將延長干預時間，以探討運動處方對術(shù)后老年患者術(shù)后活動耐力的長期效果。