唐寶麗，易雅瑋，和曉莉，姚楠，趙靜，孫紅娟

（1 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院，陜西西安，710038；2 中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院，海南三亞，572000）

腦卒中是一種常見的慢性疾病，具有發(fā)病率高、致死率高、致殘率高、復發(fā)率高的特點［1］。根據(jù)2016年全球疾病負擔研究數(shù)據(jù)顯示［2-3］，腦卒中已經(jīng)成為導致我國國民壽命年損失（years of life lost，YLL）的首位病因。有研究顯示，腦卒中康復期患者存在抑郁等負性情緒水平不斷上升，生存質(zhì)量大幅度下降等問題，嚴重影響了患者的康復［4］。腦卒中患者專門生存質(zhì)量量表（the stroke specific quality of life scale，SS-QoL）由WILLIAMS 等［5］于1999年編制，是一種專門用于評估腦卒中康復期患者生存質(zhì)量的調(diào)查工具，目前已被翻譯為不同語言，在不同國家的腦卒中康復期患者中得到驗證［6-8］。該量表針對性強、覆蓋面全，但條目數(shù)有78 條之多，而卒中患者通常存在注意力難以集中的問題，故該量表在使用時患者依從性較差。此外，該量表在研究中提出了劃分12 個結構域進行評估的方法，但并未證實其提出的12 個結構域的合理性［5］。對此，POST 等［9］于2011年在SS-QoL［5］的基礎上研發(fā)出簡版腦卒中患者專門生存質(zhì)量量表（the short version of the stroke specific quality of life scale，SV-SS-QoL），SV-SS-QoL 研發(fā)過程中證實了SSQoL 12 個結構域劃分的合理性，并在此基礎上將78 個條目縮減為2 個維度，12 個條目，大大縮減了評估所需的時間，提高了患者的依從性，并且其評分準確性達到SS-QoL 的88%～95%［10］，更適合用于臨床工作和調(diào)查研究，但該量表是否適合中國文化，能否用于評估我國腦卒中康復期患者生存質(zhì)量還有待探討。鑒于此，本研究在對SV-SSQoL 漢化的基礎上，建立了中文版SV-SS-QoL，并對其代表性、鑒別力、信度和效度進行評價，以期為我國腦卒中康復期患者生存質(zhì)量的評估提供可靠工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2019年1月至2020年1月在空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院和中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或康復科進行治療的312 例腦卒中康復期患者作為研究對象。納入標準：①符合腦卒中診斷標準［11］；②經(jīng)過腦CT 或MRI 證實為首次患?。虎垡庾R清晰，病情平穩(wěn)；④能夠進行正常的語言和書面交流。排除標準：①病情呈進行性惡化者；②患有精神類疾病、認知障礙類疾病、智力障礙者；③患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或嚴重外傷者。因本研究采用因子分析，要求樣本量至少為條目數(shù)的5～10 倍，考慮到樣本流失可能，將樣本量再擴大20%［12］，由于源量表共包含12 個條目，探索性因子分析與驗證性因子分析各需75～150 例樣本，合計150～300 例樣本?；颊呔椴⑼鈪⑴c本研究。

1.2 源量表的構造

SV-SS-QoL 由POST 等［9］于2011年編制，被用于評估腦卒中康復期患者的生存質(zhì)量狀態(tài)。包括身體健康相關的生活質(zhì)量（6 個條目）、社會心理健康相關的生活質(zhì)量（6 個條目）2 個維度，共12個條目。條目均采用Likert 5 級評分法，其中身體健康相關的生活質(zhì)量維度從 “根本做不到”“有極大困難”“有很大困難”“有一點困難”“沒有任何困難”分別賦值1～5 分，社會心理健康相關的生活質(zhì)量從“非常同意”“一般同意”“既不同意也不反對”“一般反對”“強烈反對”分別賦值1～5 分，總分范圍為12～60 分，得分越高說明患者生存質(zhì)量越高。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.850，2個維度Cronbach’s α 系數(shù)為0.800、0.770，各條目的Cronbach’s α 系數(shù)為0.770～0.890。

1.3 量表的翻譯與回譯及跨文化調(diào)適

以電子郵件的方式征得源量表作者同意后，采用Brislin 雙人翻譯-回譯的方法進行量表的漢化［13-14］。①正向翻譯：分別由2 名英語較好的護理學、心理學碩士將原版英文量表翻譯成中文，再由研究者參與比較，并對差別較大內(nèi)容進行討論并達成一致，形成中文版I 稿。②反向回譯：由2 名未接觸過源量表的英語較好的護理學、 心理學碩士將翻譯后中文版I 稿回譯為英文，通過與源量表進行比對，對差異較大的內(nèi)容再進行翻譯和回譯，直到一致性達到90%以上，形成中文版II 稿。③跨文化調(diào)試：邀請5 名專家（2 名神經(jīng)內(nèi)科護理專家、2名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療專家、1 名心理學專家），審核II 稿并結合中國文化背景進行修改，形成中文版III稿。④預調(diào)查：采用便利抽樣法，選取50 例腦卒中患者進行預調(diào)查，請其對III 稿量表的語言清晰度和內(nèi)容通俗性，以及是否符合漢語表達習慣等進行判斷，并根據(jù)預調(diào)查結果對III 稿進行適當修改，例如將“你需要幫忙洗澡或淋浴嗎？ ”改為“你洗澡時需要別人幫助嗎？ ”，將“你必須重復你自己說的話，這樣別人才能理解你嗎？ ”改為“你必須重復自己的話以便別人能理解你嗎？ ”，將“我太累了，不想做我想做的事”改為“我太累了，以至于不想做自己以前想做的事”。最終形成中文版SVSS-QoL。

1.4 量表測試與資料回收

采用電子問卷調(diào)查的方法進行，將一般資料調(diào)查問卷和中文版SV-SS-QoL 上傳至問卷星電子問卷平臺，對312 例患者進行電子問卷調(diào)查，電子問卷中還包含知情同意說明和研究目的、 意義及注意事項。共回收有效問卷312 份，問卷有效回收率為100.00%。同時在有效問卷中以答卷時間為序號，根據(jù)中心極限定理，相關系數(shù)（此處即為重測信度）進行參數(shù)檢驗樣本量要大于等于30 的要求［15］。本研究采用隨機數(shù)表法抽取50 例患者在2 周后進行重測，評價中文版SV-SS-QoL 的重測信度。

1.5 統(tǒng)計學分析方法

1.5.1 一般資料的描述 采用SPSS22.0 軟件和AMOS21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用例數(shù)和構成比進行描述。以P＜0.05 認為差異具有統(tǒng)計學意義。

1.5.2 信度、 效度的評價 ①項目分析采用Pearson 積差相關性分析和決斷值分析進行。②效度評價： 內(nèi)容效度采用量表和維度水平的內(nèi)容效度指數(shù)以及各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)進行評價，由6 名專家對中文版SV-SS-QoL 條目進行評分，采用Likert 4 級評分法，由完全不相關至非常相關分別賦值1～4 分，其中給出評分為3 分或4分的專家人數(shù)除以參評的專家總數(shù)即為各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)，而量表和維度水平的內(nèi)容效度指數(shù)則為量表或該維度所有條目內(nèi)容效度指數(shù)的均數(shù)［16］。③結構效度采用探索性因子分析法和驗證性因子分析法進行評價，采用隨機數(shù)表法將312名研究對象分為A、B 兩組，其中A 組（n=156）采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法對中文版SV-SS-QoL 進行探索性因子分析［17］；B 組（n=156）采用極大似然法進行驗證性因子分析，用調(diào)整后適配度指數(shù) （adjusted goodness of fit index，AGFI）、非規(guī)范擬合指數(shù) （non normal fit index，NN- FI）、擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness of fit index，GFI）、基準化適配度指數(shù)（normed fit index，NFI）、比較適配度指數(shù)（comparative fit index，CFI）、 塔克-劉易斯指數(shù)（Tuck-Lewis index，TLI）、標準差均方根（root mean square of standard deviation，RMR）、 漸進殘差均方和平方根（root mean square error approximation，RMSEA）等指標評價驗證性因子分析結果。④信度評價分別采用Cronbach’s α 系數(shù)、 折半信度和重測信度進行內(nèi)部信度和外部信度的測量［16］。

2 結果

2.1 研究對象一般資料

本研究最終納入研究對象312 例，A 組與B組，一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料 （n/%）

2.2 量表項目分析

Pearson 積差相關性分析結果： 各條目得分與量表總分的相關系數(shù)為0.416～0.721（均P＜0.05）；決斷值分析結果顯示，各條目決斷值為3.976～10.298（均P＜0.05）。

2.3 量表效度

2.3.1 內(nèi)容效度 量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.930，身體健康相關的生活質(zhì)量、社會心理健康相關的生活質(zhì)量維度水平的內(nèi)容效度指數(shù)分別為0.917、0.944，各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.833～1.000。

2.3.2 量表結構效度

2.3.2.1 探索性因子分析 探索性因子分析結果顯示，KMO 值為0.898，球形Bartlett 檢驗χ2為2326.475（P＜0.05），說明該量表適合進行探索性因子分析。使用方差最大法進行正交旋轉(zhuǎn)，抽取特征值≥1 的因子，共得到2 個公因子，分別為身體健康相關的生活質(zhì)量、 社會心理健康相關的生活質(zhì)量。中文版簡版腦卒中患者專門生存質(zhì)量量表因子載荷矩陣見表2。由表2可見，各條目均進入源量表因子范圍，與源量表一致，各條目因子載荷均大于0.500，方差累積貢獻率為86.529%。

2.3.2.2 驗證性因子分析 驗證性因子分析結果見表3，各條目載荷值見圖1。

2.4 量表信度

量表總Cronbach’s α 系數(shù)為0.882，身體健康相關的生活質(zhì)量和社會心理健康相關的生活質(zhì)量兩個維度Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.891、0.832；量表的折半信度為0.845，兩個維度折半信度分別為0.872、0.834；量表的重測信度為0.839，兩個維度重測信度分別為0.816、0.877。

表3 中文版簡版腦卒中患者專門生存質(zhì)量量表驗證性因子分析 （n=312）

圖1 中文版簡版腦卒中患者專門生存質(zhì)量量表標準化驗證性因子分析模型路徑系數(shù)圖

3 討論

3.1 中文版SV-SS-QoL 的項目分析

項目分析的主要目的是檢驗量表或個別條目的適切或可靠程度，通常用Pearson 積差相關性分析和決斷值分析進行。在Pearson 積差相關性分析中，要求量表總分與條目間的相關系數(shù)要大于0.300［15］，本研究中該相關系數(shù)范圍為0.416～0.721，說明說明量表條目與整體量表同質(zhì)性較高。在決斷值分析中，各條目決斷值為3.976～10.298，均P＜0.05，反映了該量表代表性和鑒別力良好，具有良好的區(qū)分度和可靠性。

3.2 中文版SV-SS-QoL 的效度分析

效度是指研究工具能夠有效反映其所期望研究的概念與程度，是一種衡量量表質(zhì)量的重要指標［19］。本研究從內(nèi)容效度和結構效度兩方面對量表進行評價，其中內(nèi)容效度評價中要求量表和各維度的內(nèi)容效度指數(shù)應＞0.900，而各條目內(nèi)容效度指數(shù)應＞0.780［15］。本研究中量表和維度水平的內(nèi)容效度指數(shù)分別為0.930 和0.917、0.944，各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)范圍為0.833～1.000，提示本量表具有較好的內(nèi)容效度。

結構效度表示能夠測量出量表理論概念或特質(zhì)的程度，即實際的測量分數(shù)能夠解釋多少特定心理特質(zhì)，通常采用探索性因子分析和驗證性因子分析進行［20］。其中探索性因子分析主要是為了找出影響觀測變量（即量表條目）的因子（即量表維度）個數(shù)，以及各個維度和各個條目之間的相關程度［20］。在探索性因子分析中，共提取到2 個特征值＞1 的公因子，與源量表公因子數(shù)量一致，說明漢化后的量表與源量表測量維度一致性高，其方差累積貢獻率為86.529%，且各個條目的因子載荷均＞0.500，說明提取的2 個公因子所覆蓋的信息能全面反映腦卒中患者生存質(zhì)量狀態(tài)，即漢化后的量表具有較好的結構效度。驗證性因子分析的主要目的是測試各維度與其對應條目的關系是否符合探索性因子分析的理論關系［21］。在驗證性因子中，要求各條目載荷值要大于0.300，由圖1可見，漢化后的量表各條目載荷值較為理想。學者MUNRO［22］強調(diào)，模型擬合度χ2/df 的理論期望值在2～3 之間，而漢化后量表χ2/df 為2.179，說明模型擬合良好；由表3可見，漢化后的量表除AGFI=0.861、NN-FI=0.837 外，GFI=0.923、NFI=0.961、CFI=0.910、TLI=0.934，均大于0.900；RMR=0.055、RMSEA=0.062，均小于0.080，大部分擬合指數(shù)相關指數(shù)均在標準范圍內(nèi)，說明漢化后的量表數(shù)據(jù)和理論擬合良好，模型的適配度也較好，進一步說明本量表具有良好的結構效度。

3.3 中文版SV-SS-QoL 的信度分析

信度包括內(nèi)部信度和外在信度，是指量表所測得結果的一致性和穩(wěn)定性［21］。內(nèi)部信度反映問卷條目之間的相關程度，又稱內(nèi)部一致性，通常用Cronbach’s α 系數(shù)表示，一般認為其值≥0.800為極好［16］，本研究總量表以及兩個維度Cronbach’s α 系數(shù)均＞0.800，說明量表內(nèi)部一致性較好，也說明量表在同一方向上描述了總量表及其各維度的特征內(nèi)容，量表具有較好的同質(zhì)性。折半信度系數(shù)反映了兩半量表所測分數(shù)間的一致性，信度系數(shù)越大表示測量的可信程度越高，通常總量表的信度系數(shù)最好在0.800 以上［12］。本研究總量表以及兩個維度折半信度均＞0.800，說明漢化后的量表內(nèi)部關聯(lián)性較好，可信度較高。重測信度又稱穩(wěn)定系數(shù)，是指在一定時間間隔中運用同一量表做重復測量所得的信度系數(shù)，反映了量表測量內(nèi)容的穩(wěn)定性，一般要求達到0.700 以上［15］。本研究量表重測信度均＞0.800，說明漢化后的量表具有良好的穩(wěn)定性。

3.4 中文版SV-SS-QoL 的用途和意義

生存質(zhì)量是指患者對疾病和相應治療對其生理、心理、社會作用所產(chǎn)生的影響的主觀認知和體驗［23］。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，腦卒中患者的存活率逐漸上升，而在康復期患者中，首次患病后1年的復發(fā)率高達17.1%，傷殘調(diào)整壽命年高達1 192/10 萬［24］，部分患者還會出現(xiàn)認知功能的損害［25］，極大地降低了患者康復期的生存質(zhì)量。目前，對于腦卒中康復期患者生存質(zhì)量調(diào)查工具分為普適性量表和專門性量表［26］，其中普適性量表適用于多種疾病的調(diào)查，針對性不強，靈敏度不高，局限性較多，在得分很高/低的患者評估中容易出現(xiàn)封頂/底效應，準確性較差［27］。專門性量表是針對腦卒中康復期患者編制的，疾病針對性強，能夠精準反映腦卒中患者實際生存質(zhì)量狀況。SV-SS-QoL在SS-QoL 基礎上簡化，較大保留了源量表評估的準確性［10］。由表2可見，該量表從身體健康相關的生活質(zhì)量和社會心理健康相關的生活質(zhì)量兩個維度，對自理、移動性、上肢、語言、視力、工作、思維、家庭角色、社會角色、性格、情緒、精力12 個測量閾的內(nèi)容進行評估，評估涵蓋的范圍較廣，評估的內(nèi)容全面，具有較高的臨床應用價值。

3.5 本研究不足之處

本研究不足之處在于單中心研究，測試人群相對單一，可能會存在選擇偏倚；研究對象采用便利抽樣法，可能會造成抽樣偏倚，患者代表性降低。后期研究將進一步增加樣本量，采用隨機抽樣的方法，驗證其代表性和適用性。

4 結論

中文版SV-SS-QoL 經(jīng)過翻譯、 回譯和跨文化調(diào)適、預調(diào)查等過程不斷完善，保留了源量表的主要內(nèi)容，相關性分析、決斷值分析、內(nèi)容效度評價、探索性因子分析、驗證性因子分析、信度分析結果顯示，該量表具有良好的鑒別力、信度、效度，可作為評估我國腦卒中康復期患者生存質(zhì)量的評價工具。