張麗娟，張惠婷，張慧珍，陳靜，鐘巧玲，羅慶華

（1 中山大學(xué)腫瘤防治中心乳腺科；2 中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州，510060）

我國乳腺癌年新發(fā)病例達(dá)27.89 萬例，連年位居女性惡性腫瘤發(fā)病首位，且呈上升趨勢(shì)［1］。同時(shí)，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，5年生存率可達(dá)83.2%，居于各類癌癥前列［2］。隨著乳腺癌患者生存率的提高，患者的心理恢復(fù)情況及生活質(zhì)量成為乳腺癌患者康復(fù)的重要指標(biāo)之一。目前，國內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，乳腺癌患者焦慮抑郁會(huì)引起生活質(zhì)量降低［3-6］。淋巴水腫作為乳腺癌患者術(shù)后最典型的并發(fā)癥，其發(fā)病率可高達(dá)40%［7］。其表現(xiàn)為患側(cè)肢體腫脹、疼痛、繼發(fā)感染、乏力和上肢功能障礙等，常會(huì)伴隨患者終生［8-9］。研究表明［10］，存在淋巴水腫的乳腺癌患者與不存在淋巴水腫的患者相比，其生活質(zhì)量明顯下降。同時(shí)，由于淋巴水腫產(chǎn)生各種不適反應(yīng)，也加重了患者的恐懼、焦慮、抑郁等情緒反應(yīng)［11］。然而，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者焦慮抑郁及其生活質(zhì)量的相關(guān)關(guān)系仍不清晰。目前，國外有將乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者以抑郁作為二元變量的多因素分析，顯示抑郁情緒會(huì)影響患者生活質(zhì)量［12］，但由于國內(nèi)外文化背景及樣本特征不同等，可能產(chǎn)生不同的研究結(jié)果。本研究擬通過調(diào)查乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者焦慮抑郁與生活質(zhì)量狀況及其相關(guān)關(guān)系，以便為采取應(yīng)對(duì)策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取本院2019年1月至10月在本院就診的乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫女性患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后者； ③確診為乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫者；④能夠自行閱讀和填寫問卷者。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①目前或既往有精神疾病或認(rèn)知障礙者；②伴有其他癌癥或重大疾病者；③乳腺癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者； ④上肢殘疾或其他原因的水腫癥狀者；⑤乳房重建者。相關(guān)性分析一般建議樣本量至少30 例以上［13］，樣本量為自變量個(gè)數(shù)的5～10 倍，本研究取兩個(gè)變量中最多維度的生活質(zhì)量量表（該量表有5 個(gè)維度）作為樣本估算變量數(shù)，增加20%的失訪率，確定樣本量為10×5×（1+20%）=60 例，本研究最終納入樣本量71 例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：GYX2020-002）。患者均知情同意參與本研究。

1.2 調(diào)查工具

①一般資料調(diào)查問卷：參考相關(guān)文獻(xiàn)［14］自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問卷，包括年齡、BMI、 文化程度、婚姻狀況、工作狀況、家庭人均月收入、手術(shù)方式、腫瘤分期、水腫持續(xù)時(shí)間、水腫程度（見表1）。BMI=體重（Kg）/身高的平方（m），其分級(jí)依據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南》［15］，BMI＜18.5為體重過低，BMI 18.5～23.9 為正常范圍，BMI＞23.9為超重。采用國際淋巴學(xué)會(huì)（International Society of Lymphology，ISL） 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的水腫程度分級(jí)，并將0～I(xiàn) 級(jí)列為水腫輕度，IIa 級(jí)為水腫中度，IIb～I(xiàn)II 為水腫重度［14，16］。②醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS），該量表于1983年由ZIGMOND 等［17］編制而成，包括焦慮（hospital anxiety，HA）和抑郁（hospital depression，HD）兩部分，共14 個(gè)條目，單號(hào)7 個(gè)條目評(píng)定焦慮，雙號(hào)7 個(gè)條目評(píng)定抑郁。兩個(gè)亞量表均采用0～3 級(jí)評(píng)分，得分越高代表焦慮或抑郁程度越高，總分為0～21 分，0～7分表示無焦慮或抑郁，8～10 分表示可能或臨界焦慮、抑郁，11～21 分表明有明顯焦慮抑郁。本研究該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.882。③乳腺癌生活質(zhì)量評(píng)定量表（functional assessment of cancer therapybreast quality of life instrument，F(xiàn)ACT-B），該量表由CELLA 等［18］編制，是評(píng)估乳腺癌患者生活質(zhì)量的一種乳腺癌治療功能評(píng)價(jià)體系，主要包括5 個(gè)維度36 個(gè)條目，分別為生理狀況（7 個(gè)條目）、家庭及社會(huì)狀況（7 個(gè)條目）、情感狀況（6 個(gè)條目）、功能狀況（7 個(gè)條目）和乳腺特異模塊（9 個(gè)條目）［18］。采用“0～4 分”5 級(jí)評(píng)分法，部分條目為反向計(jì)分，總分144 分，總分越高代表生活質(zhì)量越好。FACT-B由萬崇華等［19］漢化后作為乳腺癌患者生活質(zhì)量的評(píng)定。本研究該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.915。

1.3 調(diào)查方法

由經(jīng)過培訓(xùn)的1 名人員對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前統(tǒng)一指導(dǎo)語，向患者詳細(xì)解釋研究的目的、內(nèi)容、意義，由患者獨(dú)立填寫。若患者對(duì)問卷的理解有疑問，采用一致的表述進(jìn)行回答。問卷填寫時(shí)間為15min 左右，填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)收回，共發(fā)放調(diào)查問卷78 份，回收有效問卷71 份，有效回收率為91.03%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±S）表示；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25～P75）表示；計(jì)數(shù)資料采用例與百分率表示。本研究采用Shapiro-Wilk（W 檢驗(yàn)）正態(tài)檢驗(yàn)得出，HADS 為非正態(tài)分布，F(xiàn)ACT-B 為正態(tài)分布，因此采用Spearman 相關(guān)分析焦慮抑郁與生活質(zhì)量的相關(guān)性。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

71 例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者年齡36～71歲，平均（52.14±9.19）歲，BMI15.24～33.30 kg/m2，平均（24.29 ±3.28）kg/m2，其余一般資料見表1。

2.2 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者焦慮抑郁得分狀況

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者焦慮中位數(shù)得分為7（5～8）分，其中45 例（63.38%）患者無焦慮，16 例（22.54%）患者臨界焦慮，10 例（14.08%）患者存在明顯焦慮；抑郁中位數(shù)得分為7（5～9）分，其中47 例（66.20%）患者無抑郁，14 例（19.72%）患者臨界抑郁，10 例（14.08%）患者存在明顯抑郁。

2.3 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者生活質(zhì)量及各維度得分狀況

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者生活質(zhì)量及各維度得分狀況見表2。由表2可見，生活質(zhì)量總分為（95.27±20.14）分，處于中等偏高水平，各維度得分由高至低依次排序?yàn)樯頎顩r、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、乳腺特異模塊、功能狀況。

表1 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者一般資料（n=71；n/%）

表2 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者生活質(zhì)量及各維度得分狀況 （n=71；分，±S）

表2 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者生活質(zhì)量及各維度得分狀況 （n=71；分，±S）

項(xiàng)目生活質(zhì)量總分生理狀況社會(huì)/家庭狀況情感狀況功能狀況乳腺特異模塊條目數(shù)36 7 7 6 7 9維度得分95.27±20.14 20.14±4.94 19.61±5.38 16.31±4.62 16.10±6.29 23.11±5.87條目均分2.65±0.56 2.88±0.71 2.80±0.77 2.72±0.77 2.30±0.90 2.57±0.65

2.4 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者焦慮抑郁與生活質(zhì)量相關(guān)性分析

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者焦慮抑郁與生活質(zhì)量相關(guān)性分析見表3。由表3可見，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者焦慮抑郁與生活質(zhì)量總分及其各維度（除乳腺特異模塊外）之間呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）。

表3 乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者焦慮抑郁與生活質(zhì)量相關(guān)性分析 （n=71；r）

3 討論

3.1 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者焦慮抑郁狀況分析

本研究結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者焦慮抑郁中位數(shù)得分分別為7（5～8）分與7（5～9）分，但36.62%（26/71）患者為臨界焦慮或存在明顯焦慮，33.80%（24/71）患者為臨界抑郁或存在明顯抑郁。這可能與本研究的人群特征有關(guān)，本研究56 歲以上的患者占40.85%（29/71），大部分已到適齡退休年齡，因此其家庭負(fù)擔(dān)相對(duì)較??；66.20%（47/71）的患者水腫持續(xù)時(shí)間大于1年以上，大部分患者可能已對(duì)淋巴水腫這個(gè)疾病產(chǎn)生了適應(yīng)性，因此焦慮抑郁情況相對(duì)較輕。但是焦慮抑郁情緒發(fā)生率與于程程等［20］的研究結(jié)論相近，該研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫組焦慮抑郁發(fā)生率（41.67%）明顯高于對(duì)照組（22.92%），這說明有淋巴水腫的乳腺癌術(shù)后患者焦慮抑郁情緒較無淋巴水腫者嚴(yán)重，而本研究中有56.34%（40/71）的患者水腫嚴(yán)重程度達(dá)到中度及以上。這部分患者需要承受著癌癥及肢體腫脹的雙重壓力，在接受癌癥治療后，本就身心疲憊不堪的同時(shí)，卻又不得不面對(duì)肢體腫脹帶來的痛苦，并且中重度水腫更加難以治愈，外觀形象不佳，加重了患者的消極情緒。

3.2 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者生活質(zhì)量狀況分析

本研究結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者生活質(zhì)量得分為（95.27±20.14）分，處于中等偏高水平，但低于劉曉倩［21］調(diào)查中的無發(fā)生淋巴水腫的乳腺癌術(shù)后患者，該研究采用FACT-B 測(cè)量166 例乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量，得出乳腺癌術(shù)后無發(fā)生淋巴水腫患者FACT-B 得分為（113.08±16.27）分，伴輕、中、重度淋巴水腫患者的乳腺癌術(shù)后患者得分分別為（110.74±14.20）分、（96.75±12.74）分、（87.75±14.52）分，并且不同程度淋巴水腫患者生活質(zhì)量得分比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究也與代莉莉等［10］的研究中的乳腺癌術(shù)后淋巴水腫組患者的生活質(zhì)量得分相近，該研究調(diào)查233 例乳腺癌術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，無淋巴水腫組患者FACT-B得分為（113.81±9.25）分，淋巴水腫組FACT-B 得分為（92.12±2.54）分，而且兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示發(fā)生淋巴水腫患者的生活質(zhì)量仍有待改善。本研究生活質(zhì)量中功能狀況、 乳腺特異模塊維度得分最低，該兩個(gè)維度主要評(píng)價(jià)患者自覺對(duì)目前工作的勝任程度、 疾病對(duì)個(gè)人生活的影響以及腫脹肢體給患者帶來心理、活動(dòng)的影響等。本研究中有59.15%（42/71）的患者年齡在55 歲以內(nèi)，但全職僅有12.68%（9/71），這可能是患者出現(xiàn)淋巴水腫后患肢需要長期進(jìn)行康復(fù)治療，為避免進(jìn)行重體力勞動(dòng)以及受傷等，患者可能不得不停止其工作；并且本研究中多數(shù)患者水腫的持續(xù)時(shí)間較長，腫脹程度較重，因此患者的腫脹、麻木、疼痛、活動(dòng)受限等主觀癥狀明顯，會(huì)出現(xiàn)抬高困難、肘部彎曲困難、握力減弱，降低了手臂的功能，對(duì)日常生活和工作的影響更為顯著；另外，患者不但要接受乳房切除，同時(shí)還面臨患肢腫脹導(dǎo)致其身體形象嚴(yán)重受損，患者的女性形象雙重受損，使其缺乏自信。生理狀況維度評(píng)分較高，可能與本研究中66.20%（47/71） 的患者距離手術(shù)時(shí)間已2年及以上，其惡心、疼痛及治療副反應(yīng)的影響較小有關(guān)。

3.3 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者焦慮抑郁與生活質(zhì)量的相關(guān)性

本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者焦慮抑郁的嚴(yán)重程度與生活質(zhì)量及其各維度 （除乳腺特異模塊外）呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（均P＜0.05），即焦慮抑郁情緒越嚴(yán)重，患者生活質(zhì)量越差，與DOMINICK等［12］研究結(jié)果一致。研究證明［22-24］，消極心理會(huì)影響患者的身心健康，心理方面會(huì)使患者與社會(huì)、家庭之間無法融合，對(duì)治療、生活、工作失去信心，身體方面則容易引起惡心、食欲不振、活動(dòng)量減少、免疫力下降等，更甚者還可能會(huì)加速腫瘤進(jìn)展，降低療效，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。并且有研究顯示［11，25］，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者腫脹時(shí)間越長、 腫脹程度越明顯，其焦慮抑郁情緒越嚴(yán)重。這表明不佳的生活質(zhì)量與焦慮抑郁會(huì)互相影響，并形成惡性循環(huán)。因此，早期預(yù)防和治療淋巴水腫及心理干預(yù)尤為重要。另外，本研究中乳腺特異模塊維度與焦慮抑郁相關(guān)性分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能是因?yàn)楸狙芯恐?6 歲以上患者占40.85%（29/71），這類患者較少會(huì)因乳房缺失及外形形象而引起焦慮抑郁。

4 結(jié)論

研究顯示，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者焦慮抑郁情緒發(fā)生率較高，但不太嚴(yán)重，生活質(zhì)量也有待提升，并且患者焦慮抑郁情緒與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。提示，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建立乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫三級(jí)預(yù)防制度［26］，以便預(yù)防及早診斷、早治療乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫，減輕淋巴水腫對(duì)患者不良心境及生活質(zhì)量的影響，并制定乳腺癌術(shù)后多學(xué)科團(tuán)隊(duì)心理干預(yù)方案［27］，積極改善患者焦慮抑郁情緒，提高患者生活質(zhì)量。但本研究屬于單中心的現(xiàn)況研究，調(diào)查結(jié)果可能存在偏倚［28］。未來可開展多中心縱向研究，并探討乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者焦慮抑郁與生活質(zhì)量的影響因素，為構(gòu)建適合我國乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者生活質(zhì)量的綜合干預(yù)方案提供依據(jù)。