包澤巖 唐 霞 鄭文華 曾昭龍

多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）是一種成年期發(fā)病，呈進(jìn)展性的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，可累及錐體外系、小腦和自主神經(jīng)系統(tǒng)，臨床上主要分為兩種亞型：以帕金森綜合征為突出表現(xiàn)者為MSA-P型，以小腦共濟(jì)失調(diào)為突出表現(xiàn)者為MSA-C型［1］。MSA在亞洲以MSA-C型為主，病人常表現(xiàn)為：步態(tài)不穩(wěn)、肢體搖晃等共濟(jì)失調(diào)癥狀。該疾病病因不明、療效不好、預(yù)后不良，具有進(jìn)展性和難治性特點(diǎn)［2］。因患者走路不穩(wěn)，平衡能力下降，不僅會(huì)限制患者日常軀體活動(dòng)能力，也會(huì)對(duì)患者生活自信造成嚴(yán)重打擊，由于病人懼怕跌倒容易出現(xiàn)心理自信心下降。研究發(fā)現(xiàn)［3-4］，跌倒效能是反映預(yù)防跌倒信心程度，跌倒效能低下會(huì)導(dǎo)致活動(dòng)受限和獨(dú)立性喪失，可能會(huì)造成嚴(yán)重的不良后果，其跌倒發(fā)生率也越大。本研究旨在觀察MSA-C型病人跌倒效能的現(xiàn)狀和影響因素，從而為制定該類病人的防跌倒措施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2020年6月在我院就診的MSA-C型患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《多系統(tǒng)萎縮診斷專家共識(shí)》中可能的或很可能的多系統(tǒng)萎縮C型的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②有行走能力或借助助行器行走的患者；③意識(shí)清楚，有一定理解能力；④知情本研究的具體內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)的病人及其他原因?qū)е碌男∧X共濟(jì)失調(diào)病人；②不能配合者。

1.2 研究?jī)?nèi)容

1.2.1 一般資料調(diào)查表 研究者自行設(shè)計(jì)，調(diào)查表包含性別、年齡、是否合并其他慢性疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。?年內(nèi)跌倒次數(shù)，是否存在直立性低血壓、是否使用輔助器行走。

1.2.2 統(tǒng)一多系統(tǒng)萎縮評(píng)估量表（unified MSA rating scale，UMSARS）［6］該量表由四個(gè)部分組成，第一部分主要評(píng)價(jià)患者的日常生活能力，第二部分主要評(píng)價(jià)患者當(dāng)前功能障礙最嚴(yán)重的肢體癥狀，第三部分評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能，第四部分評(píng)估整體失能等級(jí)的自理能力，該量表總分0～104分，分?jǐn)?shù)越高代表其病情越嚴(yán)重。

1.2.3 修訂版跌倒效能量表（Modified Falls Efficary SCALE，MFES） 該量表由 Tinetti等［7］研發(fā)，采用由郝燕萍［8］修訂的中文版，用于測(cè)評(píng)日常生活活動(dòng)中不發(fā)生跌倒的自信程度。該量表是對(duì)進(jìn)行日常生活中實(shí)施活動(dòng)時(shí)不跌倒的信心進(jìn)行評(píng)估，共14個(gè)條目，總分為140分，0～10分分別代表從毫無(wú)信心到絕對(duì)有信心，分?jǐn)?shù)越高，其跌倒效能越高，代表其對(duì)不發(fā)生跌倒越自信。該量表Cronbach α系數(shù)為0.977，內(nèi)容效度系數(shù)為0.637～0.926。

1.2.4 Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）［9］：包括獨(dú)立坐位、坐位到站位、站位到坐位、獨(dú)立站立位、床椅轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)圈等14個(gè)測(cè)量項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4分，總分為0～56分，其分?jǐn)?shù)越高代表平衡能力越好。

1.2.5 廣泛性焦慮自評(píng)量表（7-tiem Generalized Anxiety Disorder Scale，GAD-7）［10］，該量表共7個(gè)條目，每個(gè)條目0～3分，從“完全不會(huì)”到“幾乎每天”，總分為0～21分，分?jǐn)?shù)越高，其焦慮程度越重。其中文版Cronbach α系數(shù)為0.898。

1.2.6 抑郁癥狀群分量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）［11］：該量表由 9個(gè)條目組成，每個(gè)條目 0～3分，代表“完全不會(huì)”到“幾乎每天”，分?jǐn)?shù)范圍在0～27分，分?jǐn)?shù)越高，其抑郁程度越重。該量表廣泛應(yīng)用于抑郁篩查，在不同人群中均具有較高靈敏度和特異度。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查前需要征得病人的知情同意，對(duì)資料收集人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)。其中UMSARS量表及Berg平衡量表的評(píng)定由?？漆t(yī)生進(jìn)行。問(wèn)卷回收后資料收集員需檢查是否有漏項(xiàng)。本研究共收集問(wèn)卷173份，其中有效問(wèn)卷168份，問(wèn)卷的有效率為97.11%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，統(tǒng)計(jì)推斷采用t檢驗(yàn)、方差分析，多因素分析采用多元線性回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究共納入168例病人，其中男102例（60.71%），女66例（39.29%）。年齡55±5.34歲，其中 ＜50歲患者21名（12.5%），50～60歲患者89名（52.98%），＞60歲患者58名（34.52%）。一年內(nèi)從未跌倒患者99名（58.93%），跌倒 1～2次患者 54名（32.14），跌倒≥3次患者15名（8.93）。使用輔助器行走患者71名（42.26%）。合并慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┗颊?4名（32.14%）。UMSARS得分44.23±12.59分，BBS得分為34.34±8.34分，GAD-7得分為5.13±1.23分，PHQ-9得分為4.53±1.32分。FMES得分為（42.23±14.32）分。

2.2 不同一般資料的MSA-C患者的跌倒效能比較

分別比較不同性別、年齡、一年內(nèi)跌倒次數(shù)、是否合并其他慢性疾病、是否使用輔助器行走的MSA-C患者的FMES得分。不同性別，不同年齡，一年內(nèi)跌倒0次與一年內(nèi)跌倒1～2次、一年內(nèi)跌倒次數(shù)≥3次、使用輔助器與不使用輔助器患者的FEMS得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），見表1。

表1 不同一般資料的MSA-C患者的跌倒效能比較（±s，分）

表1 不同一般資料的MSA-C患者的跌倒效能比較（±s，分）

項(xiàng)目 分類 例數(shù) FMES 統(tǒng)計(jì)量P性別 t=2.234＜0.05男102 43.54±8.23女66 41.87±9.88年齡F=7.453＜0.001＜50歲 21 44.32±6.45 50～60歲 89 41.34±8.75＞60歲 58 39.87±7.45一年內(nèi)跌倒次數(shù) F=6.342 ＜0.001 0次 99 43.32±8.85 1～2次 54 40.34±11.32≥3次 15 37.87±9.34合并其他慢性疾病 t=5.342 ＞0.05是54 42.43±8.38否114 42.98±12.32使用輔助器行走 t=2.098 ＜0.05是71 43.23±3.21否97 41.32±2.32

2.3 MSA-C型患者跌倒效能與UMSARS、BBS、GAD-7、PHQ-9得分的相關(guān)性分析

MSA-C型患者FMES得分與 UMSARS、BBS、GAD-7、PHQ-9得分進(jìn)行相關(guān)性分析，患者FMES得分與UMSARS、GAD-7、PHQ-9得分呈負(fù)相關(guān)，與 BBS得分呈正相關(guān)，見表2。

表2 影響MSA-C型患者跌倒效能的Pearson相關(guān)分析（r）

2.4 MSA-C型患者跌倒效能的影響因素分析

以跌倒效能得分為因變量，以一般資料分析和相關(guān)性分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量以為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，BBS、UMSARS、一年內(nèi)跌倒次數(shù)、年齡為MSA-C型患者跌倒效能的影響因素，見表3。

3 討論

3.1 MSA-C型患者跌倒效能的影響因素

本研究顯示，患者平衡力是影響跌倒效能的影響因素。多項(xiàng)研究證實(shí)［12-14］了平衡力與跌倒效能之間的關(guān)系，患者平衡力越好，其對(duì)日常生活過(guò)程中不跌倒的自信心就越強(qiáng)，跌倒效能也就越高。而當(dāng)疾病導(dǎo)致的患者平衡能力減弱時(shí)，其更容易發(fā)生跌倒，對(duì)不跌倒的自信心減弱，跌倒效能也越低。Halvarsson等［15］研究表明：通過(guò)訓(xùn)練改善受試者的平衡能力后，其跌倒效能也會(huì)有所提升。統(tǒng)一多系統(tǒng)萎縮評(píng)估量表得分同樣是患者跌倒效能的影響因素之一，統(tǒng)一多系統(tǒng)萎縮評(píng)估量表得分越高，代表患者疾病的嚴(yán)重程度越高，其跌倒效能就越低。小腦性共濟(jì)失調(diào)常常是 MSA-C型患者首發(fā)和突出癥狀，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性步態(tài)和肢體共濟(jì)失調(diào)，患者平衡功能受損，對(duì)患者的日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響［16］，統(tǒng)一多系統(tǒng)萎縮評(píng)估量表主要針對(duì)病人的日常生活能力、功能障礙肢體情況、自主神經(jīng)功能以及自理能力等進(jìn)行評(píng)估，量表得分越高，患者能夠掌握的日常生活活動(dòng)能力就越差，疾病對(duì)其肢體障礙的影響越嚴(yán)重，患者對(duì)于日?；顒?dòng)中不跌倒的自信也就越低?；颊咭荒陜?nèi)跌倒次數(shù)≥3次與從未跌倒的患者相比，其跌倒效能低。有跌倒史不僅體現(xiàn)患者步態(tài)及穩(wěn)定性出現(xiàn)問(wèn)題，同時(shí)會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生負(fù)面消極的影響，患者會(huì)因經(jīng)歷跌倒事件而增加對(duì)跌倒的恐懼和害怕心理。黃姝綺［4］等在對(duì)197例帕金森患者的跌倒效能的影響因素研究中提出跌倒史是影響患者跌倒效能的最主要因素。對(duì)于步態(tài)不穩(wěn)定的患者而言，跌倒1次可引發(fā)患者對(duì)下次跌倒的焦慮，而該類患者常常因害怕跌倒而減少日常生活活動(dòng)［17］。本研究顯示，患者年齡越大，其跌倒效能越低?；颊吣挲g與MSA-C患者疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，發(fā)病年齡越大者，其疾病的嚴(yán)重程度也就越重，患者生存質(zhì)量和自理能力越差［2］，且 MSA-C為進(jìn)展性疾病，有研究顯示［18］，MSA患者若起病較晚，起病3年內(nèi)出現(xiàn)合并癥狀者會(huì)更快地失去獨(dú)立行走能力。且年齡大患者身體各方面機(jī)能也較年齡小的患者弱，高齡患者更易對(duì)跌倒產(chǎn)生恐懼害怕情緒。

表3 MSA-C患者跌倒效能的多因素分析

3.2 關(guān)注MSA-C患者的跌倒效能

對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，跌倒常常會(huì)導(dǎo)致骨折、生活質(zhì)量下降，甚至因跌倒導(dǎo)致功能障礙或殘疾［19］。顏文［20］等對(duì)300名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人進(jìn)行跌倒效能評(píng)估，其平均分為（106.62±34.22）分，本研究顯示MSA-C患者基本為老年人，平均年齡為（55±5.34）歲，且跌倒效能偏低（42.23±14.32分），這與患者因疾病導(dǎo)致的共濟(jì)失調(diào)，損害平衡能力有關(guān)。患者對(duì)跌倒的恐懼會(huì)導(dǎo)致限制身體活動(dòng)或避免導(dǎo)致跌倒的運(yùn)動(dòng)，這對(duì)患者的日常生活產(chǎn)生較大影響，而對(duì)于MSA-C類患者，過(guò)低的跌倒效能可使患者抗拒必要的功能訓(xùn)練和日?；顒?dòng)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。隨著疾病的進(jìn)展，患者可能出現(xiàn)不止一種并發(fā)癥，影響患者行動(dòng)力和日常生活能力，患者的跌倒效能可能進(jìn)一步的降低。

從我們的研究可以看出，MSA-C型患者跌倒效能的影響因素主要為患者的平衡能力、疾病的程度、一年內(nèi)跌倒次數(shù)、年齡。年齡是不可抗拒因素，疾病本身也會(huì)隨著時(shí)間的推移逐漸加重，但如果我們能夠通過(guò)積極的干預(yù)措施是可以延緩疾病的發(fā)展，改善患者的平衡能力，減少跌倒次數(shù)，從而進(jìn)一步降低跌倒效能。研究顯示［20-21］，傳統(tǒng)中醫(yī)手段、藥物治療、平衡訓(xùn)練，對(duì)于患者肢體功能和平衡功能改善有一定作用。我們?cè)诨颊呒膊〕跗诩凹膊“l(fā)展的整個(gè)過(guò)程中都應(yīng)給與相應(yīng)的干預(yù)措施及功能鍛煉，由神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、中醫(yī)科及心理科醫(yī)生共同制定治療及康復(fù)訓(xùn)練方法，家屬積極予以配合，這樣可以有效延緩疾病的發(fā)展，減低患者對(duì)跌倒的恐懼心理，增強(qiáng)患者的平衡能力，提高患者的生活質(zhì)量。