陶燕霞 宋 巍 秦善春 楊又力 李洪濤

近年來，各類傳染病不斷涌現(xiàn)，如 SARS、H1N1、H7N9、MERS、埃博拉病毒的大規(guī)模流行，2019年底爆發(fā)至今仍在全球流行的的新型冠狀病毒COVID-19，給人民生命財產(chǎn)和社會穩(wěn)定帶來巨大的影響［1］。在面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，單純依靠傳染病?？漆t(yī)院的收治力量是遠遠不夠的，無法將患者應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治［2-3］。綜合醫(yī)院作為發(fā)現(xiàn)和救治傳染病的關(guān)鍵場所和前哨陣地，是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體制中非常重要的組成部分［4］。同時綜合醫(yī)院具有技術(shù)和人才優(yōu)勢，是醫(yī)療救治的主力軍，在應(yīng)對和控制傳染病疫情中發(fā)揮著不可替代的作用［5］。但是，綜合醫(yī)院平時主要用于為基礎(chǔ)性疾病和危重患者提供診療救治服務(wù)，其建筑布局很難滿足收治經(jīng)呼吸道傳播疾病的建筑分區(qū)要求，故應(yīng)在建設(shè)醫(yī)院初期即考慮到平戰(zhàn)結(jié)合的功能，將醫(yī)院感染控制理念融入到設(shè)計建設(shè)中，保障綜合醫(yī)院能快速轉(zhuǎn)換為“戰(zhàn)時”狀態(tài)，應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件［6］。本研究針對天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院（簡稱空港醫(yī)院）將醫(yī)院感染控制理念融入到醫(yī)院設(shè)計建設(shè)初期，以及在應(yīng)對新冠肺炎疫情期間指導(dǎo)醫(yī)院布局改造等內(nèi)容進行闡述。

1 醫(yī)院整體建筑布局

空港醫(yī)院在醫(yī)院設(shè)計初期便將預(yù)防與控制醫(yī)院感染作為首要目標，醫(yī)院感染管理專家全程參與，將醫(yī)院感染控制理念滲透到每一個環(huán)節(jié)，包括設(shè)計規(guī)劃、建設(shè)、竣工、裝修、驗收等各個環(huán)節(jié)［7-8］。按照潔污分區(qū)、潔污分流的原則，將醫(yī)院各區(qū)域合理分區(qū)。住院部設(shè)計為“H”型，有專門的患者通道、醫(yī)護通道、污物轉(zhuǎn)運通道，減少交叉感染的風(fēng)險；門診區(qū)域設(shè)計為以系統(tǒng)疾病為主的“U”型診療區(qū)域，將相關(guān)專業(yè)的科室放置于一個診療區(qū)域，比如神經(jīng)系統(tǒng)為主體的神經(jīng)中心，以心血管為主體的心血管中心，同時在中間設(shè)置輔助檢查室，方便患者在一個診療區(qū)域即可完成就醫(yī)需求，縮短其行走路徑；急診科堅持集中式分布與相對獨立分區(qū)相結(jié)合，設(shè)有醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)，醫(yī)療區(qū)包括分診處、就診室、治療室、處置室、搶救室、觀察室、手術(shù)室和重癥監(jiān)護室，支持區(qū)包括掛號、收費、藥房、化驗、B超及CT檢查室，按照污染程度對區(qū)域進行多層次的分區(qū)。

醫(yī)院感染管理專家參與空調(diào)通風(fēng)工程設(shè)計，合理劃分空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)，并保證良好的壓力梯度，單個空調(diào)風(fēng)系統(tǒng)禁止跨科室和功能區(qū)，壓力梯度嚴格按照從潔凈度高的房間向潔凈度低的房間逐步遞減，嚴格控制交叉污染［9］。病室和診室采用獨立風(fēng)機盤管進行加熱制冷，并設(shè)有獨立的新風(fēng)和排風(fēng)口，預(yù)防病室或診室間空氣流通，造成交叉感染。門診、急診和住院部大廳等區(qū)域采用集中空調(diào)系統(tǒng)，系統(tǒng)均設(shè)有粗、中效過濾器。

2 應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，醫(yī)院緊急轉(zhuǎn)型

為了更好地應(yīng)對新冠肺炎，做到有備無患，天津市新冠肺炎防控指揮部對天津市多家醫(yī)院進行分析評估，最終確定空港醫(yī)院作為四家“小湯山”醫(yī)院之一，48 h完成改造，并能接收確診患者。

因新冠肺炎主要通過呼吸道飛沫、接觸傳播和氣溶膠傳播，污染的物品也可導(dǎo)致傳播［10］，新冠肺炎患者最適合安置在負壓病房，但我院病房均為普通病房，無負壓設(shè)施［11］。為了達到收治新冠肺炎患者的建筑要求，保障醫(yī)務(wù)人員的安全，按照“三區(qū)兩通道”的原則，將醫(yī)院改造成具有污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)，以及患者通道、醫(yī)務(wù)人員通道的的隔離病區(qū)［12-13］。醫(yī)院感染管理科根據(jù)醫(yī)院布局特點，深入做好醫(yī)患分流、潔污分流，梳理人（醫(yī)務(wù)人員及患者）、物（潔凈及污染）、空氣（潔凈及污染）的進出流線，明確醫(yī)院改造方案。

結(jié)合醫(yī)院特點，提出改造方案，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會同意，將醫(yī)院分為紅、黃、綠、白四區(qū)［14］。紅區(qū)為污染區(qū)，是患者就診、住院區(qū)域；黃區(qū)為半污染區(qū)，是工作人員脫防護用品區(qū)域，綠區(qū)為清潔區(qū)，是工作人員辦公、休息區(qū)域；白區(qū)為未使用區(qū)域，通過關(guān)閉通道門，降落防火卷簾，設(shè)立禁止通行標識，禁止人員擅自出入，減少醫(yī)院污染的面積。因我院分區(qū)明確、通道較多，48小時即完成了改造，并對相關(guān)就診流程進行梳理，主要涉及病房改造、發(fā)熱門診改造、空氣流向管理、流程改造四方面。

2.1 病房改造

空港醫(yī)院住院部的布局為“H”型設(shè)計，醫(yī)院感染管理專家嚴格按照相關(guān)規(guī)范要求［15-16］，落實“三區(qū)兩通道”，對建筑布局流程進行梳理，見圖1。將護士站后方通向醫(yī)護內(nèi)走廊的通道封閉，同時在隔斷墻上加裝傳遞窗，內(nèi)置紫外線燈管，方便物品的傳輸；將原來的庫房通道進行封閉，作為穿防護用品的緩沖間；原治療室有兩個門，旁邊即為男女淋浴間，直接作為脫防護用品的緩沖間；將護士長和主任辦公室作為男女更衣室；將清潔區(qū)與污染區(qū)的直接通道門用密封條進行封閉。

2.2 發(fā)熱門診改造

因原發(fā)熱門診面積較小，功能不健全，無獨立的CT檢查設(shè)備，故將原急診改造為發(fā)熱門診，見圖2。將化驗室外通道封閉，與醫(yī)務(wù)人員的通道完全分開；搶救大廳作為穿防護用品的緩沖間；將原急診搶救監(jiān)護室作為脫防護用品的緩沖間；將其他通道門關(guān)閉，清潔區(qū)與污染區(qū)的直接通道門用密封條進行封閉。

圖1 隔離病房布局圖

圖2 發(fā)熱門診布局圖

2.3 空氣流向管理

一般來說，人和物的流線容易通過改造物理屏障加以實現(xiàn)，而組織正確的空氣流線卻是改造的難點和重點，主要受限于醫(yī)院本身的空調(diào)通風(fēng)設(shè)計。目前，綜合醫(yī)院很多區(qū)域的通風(fēng)采用集中空調(diào)和自然通風(fēng)相結(jié)合的方式，容易造成交叉感染，改造中只能將部分集中空調(diào)關(guān)閉［17］。而空港醫(yī)院的空調(diào)系統(tǒng)設(shè)計初，便嚴格把關(guān)空氣潔凈度的問題，合理分區(qū)設(shè)置空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)，這也為后期改造提供便利。醫(yī)院接到轉(zhuǎn)型成定點醫(yī)院的任務(wù)時，醫(yī)院感染管理科便同工程專家針對醫(yī)院各區(qū)域的送排風(fēng)系統(tǒng)進行研討，在各病房窗戶處加裝外排風(fēng)扇，加大室內(nèi)排風(fēng)力度，排風(fēng)扇長期保持開放狀態(tài)，保證空氣流向是從清潔區(qū)向污染區(qū)。具體操作包括：病室采用獨立風(fēng)機盤管，經(jīng)空調(diào)水系統(tǒng)制冷供熱；辦公室區(qū)內(nèi)風(fēng)機盤管送風(fēng)和回風(fēng)屬于自循環(huán)，開啟排風(fēng)系統(tǒng)；開啟病房醫(yī)務(wù)人員樓道（清潔區(qū)）送風(fēng)管道，形成正壓；病室內(nèi)設(shè)獨立排風(fēng)設(shè)備（衛(wèi)生間和病室窗戶處排風(fēng)扇），與樓道形成微負壓。發(fā)熱門診大廳采用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)，因空調(diào)的回風(fēng)口在清潔區(qū)，會造成污染［9］，故將集中空調(diào)系統(tǒng)關(guān)閉；診室為獨立的風(fēng)機盤管制冷加熱，開啟診室獨立的空調(diào)和排風(fēng)系統(tǒng)，關(guān)閉樓道的新風(fēng)和回風(fēng)系統(tǒng)，診室與樓道形成壓差。醫(yī)院所有的排風(fēng)口均在樓頂，新加裝的排風(fēng)扇在住院部樓體側(cè)面，遠離人群。見圖3-4。

圖3 隔離病房空調(diào)送排風(fēng)系統(tǒng)的控制圖

圖4 發(fā)熱門診空調(diào)送排風(fēng)系統(tǒng)的控制圖

2.4 流程改造

將醫(yī)院內(nèi)所有通道分為污染和清潔通道，用紅色（污染）和綠色（清潔）標識進行區(qū)別，予以警示，兩通道不存在交匯和重疊；污染通道主要用于標本轉(zhuǎn)運、患者轉(zhuǎn)運、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運等，清潔通道主要用于清潔物品的轉(zhuǎn)運，職工上下班等。

2.4.1 工作人員通道 行政、后勤等輔助人員從行政人員入口出入醫(yī)院，紅區(qū)工作人員通過門診側(cè)門進入到醫(yī)院負一層，按照標識乘坐醫(yī)務(wù)人員專用電梯（醫(yī)務(wù)人員出入口）到達指定區(qū)域，在更衣區(qū)更換刷手服后，在穿入緩沖間穿戴好防護用品后，進入紅區(qū)工作。工作人員工作結(jié)束后，在脫出緩沖間按照流程正確脫防護用品后，隨即進入淋浴間洗澡，更換個人衣物，原路返回離開醫(yī)院。

2.4.2 患者通道 患者在發(fā)熱門診完成相關(guān)檢查后，通過9號電梯進入相應(yīng)病區(qū)，2或3號電梯為患者外出檢查、手術(shù)等的通道，5號電梯為出院患者的通道。為了保障安全，防止患者擅自離開病區(qū)，所有電梯口均為電磁門，刷卡方可離開。穿入緩沖區(qū)通向污染區(qū)的門為單向門，只能進入，不能反向出去，脫出緩沖區(qū)的門為密碼鎖，工作人員輸入密碼方可打開進入。為了降低交叉感染的風(fēng)險，電梯間安裝紫外線燈，派專人負責(zé)定期消毒，并做好消毒記錄。

2.4.3 醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運通道 隔離病房的醫(yī)療廢物通過9號電梯轉(zhuǎn)運至一樓，通過醫(yī)院大院轉(zhuǎn)運至醫(yī)療廢物暫存處，發(fā)熱門診的醫(yī)療廢物直接通過門廳轉(zhuǎn)運。

2.4.4 化驗標本的轉(zhuǎn)運通道 化驗標本按照要求處理后放置在轉(zhuǎn)運箱，由專人通過9號電梯轉(zhuǎn)運至發(fā)熱門診內(nèi)的化驗室。

3 小結(jié)

合理的醫(yī)院建筑布局和流程是降低醫(yī)院感染的重要因素之一［17］，感控人員應(yīng)全程參與到醫(yī)院的建設(shè)中，尤其在疫情期間，感控人員應(yīng)深入醫(yī)院布局改造，流程梳理，保證疫情防控工作全局化、整體化、規(guī)范化，降低感染風(fēng)險。

因醫(yī)院設(shè)計初期，便將醫(yī)院感染控制理念融入到設(shè)計施工過程中，多設(shè)立通道，多設(shè)防火門，相應(yīng)區(qū)域屋頂均安裝防火卷簾，按照感染防控要求合理分區(qū)，區(qū)域間有明顯的物理隔離，保障醫(yī)院在日常工作中醫(yī)院感染的發(fā)生率低，也保障醫(yī)院在對應(yīng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中能快速反應(yīng)，及時改造，減少施工難度，達到收治經(jīng)空氣、飛沫傳播疾病患者的建設(shè)要求，最大限度的發(fā)揮醫(yī)療場地的功能。

建議政府應(yīng)根據(jù)區(qū)域發(fā)展，將綜合醫(yī)院“平戰(zhàn)結(jié)合”納入到公共衛(wèi)生系統(tǒng)進行統(tǒng)一謀劃管理，明確區(qū)域內(nèi)用于應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的后備醫(yī)院；綜合醫(yī)院根據(jù)自身的定位和職能，應(yīng)有憂患意識，做好應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)院轉(zhuǎn)型準備；在醫(yī)院新建、改建和擴建過程中，應(yīng)由專業(yè)的醫(yī)院感染管理專家參與其中，將醫(yī)院感染控制理念融入到設(shè)計施工中，合理布局施工，以日常使用為主，以平戰(zhàn)結(jié)合為原則，做好平時與戰(zhàn)時狀態(tài)的快速有效轉(zhuǎn)換。