卜水程

國家衛(wèi)生計生委在最新頒發(fā)的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》中，明確指出“提高護理服務(wù)質(zhì)量”是當前護理學科發(fā)展的主要任務(wù)之一［1］。自2010年我國開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)以來，為突出臨床護理內(nèi)涵與護理管理的實效［2］，部分地區(qū)護理質(zhì)量評價綜合實地查看、情景模擬、電話暗訪等方法，但是大部分護理質(zhì)量控制檢查多采用“事后查”的模式，護士把考核視為“負擔”［3］，檢查流于形式，結(jié)果不能客觀反映護理的實際效果，患者也不能從質(zhì)量評價中受益［4］。新一輪的等級醫(yī)院評審開始以個案追蹤或系統(tǒng)追蹤的方法進行護理質(zhì)量評價［5］，強調(diào)以患者為中心，以面談、查閱文件等方式進行綜合現(xiàn)場評價，深入追查有疑問的環(huán)節(jié)，重視對系統(tǒng)的改進，強調(diào)對改進過程的跟蹤和觀察［6］。但是，醫(yī)院管理水平參差不齊，護理管理存在管理力度不均、反饋滯后欠真實、形式單一、走過場等現(xiàn)象［7］。有研究顯示［8-9］，護理質(zhì)量問題重復發(fā)生率高達67%～68.4%，管理陷入低效怪圈。如何做好護理質(zhì)量管理工作，更好地提高護理工作效率，確保護理安全，是實際管理問題［10］。如何切實落實護理質(zhì)量“關(guān)口”前移，質(zhì)量安全監(jiān)管“重心”下沉［11］，是管理的重點，其本質(zhì)就是落實護理質(zhì)量效果評價的內(nèi)涵。三級醫(yī)院有較完善的管理及信息體系，而大部分二級醫(yī)院則相對比較滯后，大多依靠人工在護理質(zhì)量評價表上依照標準直接進行評分，沒有設(shè)立專門的督導表，查閱文獻也鮮少發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究。本研究采用自行設(shè)計的督導表，運用于某二級醫(yī)院10個病區(qū)進行護理質(zhì)量效果評價，旨在有效提高護理管理效能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇某二級醫(yī)院10個臨床科室，包括內(nèi)科、外科、婦科、康復科、急救站一分站、急救站二分站、門診、體檢科、供應室、手術(shù)室的護士作為研究對象，按照實施時間進行分組，對照組（2018年1月1日—12月31日的護理質(zhì)量）行常規(guī)護理質(zhì)量效果評價及質(zhì)量的控制與改進，觀察組（2019年1月1日—12月31日的護理質(zhì)量）應用督導表進行護理質(zhì)量效果評價，對數(shù)據(jù)進行動態(tài)分析，針對分析結(jié)果進行護理質(zhì)量的控制與改進。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

設(shè)立由護理部主任及指定的4名護士長組成護理質(zhì)量督導小組（以下簡稱“督導小組”），負責考評入選研究的10個臨床科室的護理質(zhì)量效果及質(zhì)量控制與改進。①對照組：督導小組每月比對《護理工作質(zhì)量評價表》進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題直接告知被檢查科室，被檢科室及督導小組各自記錄備案。臨床科室每月采用PDCA循環(huán)進行重點問題控制與改進，督導小組按照小組記錄每月督查。②觀察組：督導小組每月比對《護理工作質(zhì)量評價表》進行檢查，將發(fā)現(xiàn)的護理問題記錄在督導表上，雙方簽字確認，督導表留給被檢查科室，1個月內(nèi)反饋整改結(jié)果并復印備案，督導表原件交護理部備案。臨床科室每月采用PDCA循環(huán)進行重點問題控制與改進，督導小組每月督查。

表1 兩組一般資料比較

1.2.1 護理質(zhì)量評價表的制訂 在2014年《廣東省醫(yī)院臨床護理服務(wù)評價指南》的指導下，根據(jù)醫(yī)院的實際情況，由護理部負責制訂護理工作質(zhì)量評價表，并在實施的過程中根據(jù)實際情況進行修訂。確定制訂護理工作質(zhì)量評價表步驟及內(nèi)容：①用1個月時間確定評價表內(nèi)容項目為護理管理（包括制訂規(guī)章制度、病人滿意度、護理質(zhì)量考評及改進、護理教學及培訓、護理工作例會、護士長工作手冊完成情況）、護理安全（包括落實查對制度、分級護理、不良事件防范及上報、危重及三防病人保護措施、手術(shù)病人接送保護、院內(nèi)感染防控）、病區(qū)環(huán)境（落實“六常法”管理）、護士規(guī)范（包括遵章守紀、儀容儀表、主動服務(wù)、工作狀態(tài)）、藥品物品管理（包括落實“六常法”管理、賬物相符、標識準確、保存放置規(guī)范、落實制度），該評價表總分100分，每一大項目內(nèi)容為20分，一項小項目不符合扣2分，如為原則性問題則扣該項目的全部分。②下發(fā)各臨床科室征求意見，2周內(nèi)反饋意見及建議，修改。③召開護理質(zhì)量管理委員會討論并通過，最后確定護理工作質(zhì)量評價表。④每兩年修訂一次或必要時。

1.2.2 督導表的制訂 受本市某三甲醫(yī)院一位醫(yī)院感染控制專家通過督導表來把控醫(yī)院感染質(zhì)量的啟發(fā)，結(jié)合我院的實際情況，由護理部負責制訂督導表，并在實施的過程中根據(jù)實際情況進行修訂。①用1周時間確定護理督導表為2列，內(nèi)容項目包括：被檢科室、檢查日期、存在問題、改進意見、檢查人員簽名、被檢人員簽名、說明、改進措施落實情況、備注、回復時間、簽名，見表2。②下發(fā)各臨床科室征求意見，1周內(nèi)反饋意見及建議，修改。③召開督導小組會討論并通過，最后確定督導表。④根據(jù)實際情況隨時修訂。

表2 督導表

1.2.3 評價方法 （1）護理報表按時上交：護理工作月報表、科室排班表、創(chuàng)優(yōu)質(zhì)護理指標完成統(tǒng)計表、不良事件報告表等護理部要求被研究的10個科室每月按時上交電子版報表，本月資料上交時限為次月的第一周前（不良事件報告表按制度規(guī)定時限上交），如在規(guī)定時限內(nèi)上交即為完成，如否，即為不完成。樣本量（n）=10×12=120。（2）患者安全管理指標落實。內(nèi)容包括：①各種治療嚴格執(zhí)行三查八對；②危重及三防病人（自殺、墜床、燙傷）有保護措施并安全有效；③特殊感染、等級護理、特殊管道及防滑防盜等標識醒目；④醫(yī)療廢物分類放置，專人管理，有交接登記本；⑤護理人員熟知發(fā)生緊急意外事件及職業(yè)暴露的處理流程；⑥有不良事件報告制度；⑦手術(shù)室病人接送準確及時，途中有保護措施。督導小組每月對照以上內(nèi)容檢查，有未完成、缺、漏或發(fā)生投訴/不良事件1次即記錄為不完成1次。樣本量（n）=10×12=120。（3）藥品/物品管理合格率。內(nèi)容包括：①各類藥物嚴格分開，定點放置，標簽清楚；②藥柜清潔，藥品無過期、變質(zhì)；③胰島素等特殊藥品管理有效，熟知有效期及保存方法；④麻醉精神藥品賬務(wù)相符，嚴格按管理規(guī)定執(zhí)行；⑤麻醉精神藥品使用手續(xù)完善，登記正確，項目齊全；⑥特殊高危藥品（如氯化鉀kcl）單獨放置，安全管理；⑦物品采用“六常法”規(guī)范管理，整潔有序。督導小組每月對照以上內(nèi)容檢查，有未完成、缺、漏或發(fā)生投訴/不良事件1次即記錄為不完成1次。樣本量（n）=10×12=120。（4）護理隱患事件未整改發(fā)生率。隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。根據(jù)《護理工作質(zhì)量評價表》內(nèi)容，督導小組每月檢查，發(fā)現(xiàn)一項即記錄為1件隱患事件，在規(guī)定時間（1個月內(nèi)）完成整改為未發(fā)生，如否則記錄為發(fā)生。該樣本量按照督導小組的檢查記錄進行統(tǒng)計。（5）已改進護理隱患事件再發(fā)生率。對照組和觀察組在相應的觀察時間內(nèi)，已經(jīng)按時整改的隱患事件再次發(fā)生，發(fā)現(xiàn)一項即記錄為1次發(fā)生，如否則記錄為未發(fā)生。該樣本量按照督導小組的檢查記錄進行統(tǒng)計。（6）不良事件及警告事件發(fā)生率。護理不良事件：與護理相關(guān)的損傷，在診療護理過程中任何可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者痛苦和負擔并可能引起護理糾紛或事故的事件。根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會對不良事件的等級分類分為四個等級：①警告事件：在疾病醫(yī)療過程中因為診療活動，非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失；②不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因為診療活動而非疾病本身造成患者機體與功能損害；③未造成后果事件：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害；④隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。發(fā)生1次警告或不良事件，記錄為1次發(fā)生，未造成后果事件和隱患事件均記錄為未發(fā)生。該樣本量按照督導小組的檢查記錄進行統(tǒng)計。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包，采用χ2檢驗和t檢驗進行統(tǒng)計分析，P＜0.05認為具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理管理、安全指標比較

觀察組護理報表按時上交率、患者安全管理指標落實率及藥品/物品管理合格率分別為96.67%、95.00%及95.83%，對照組護理報表按時上交率、患者安全管理指標落實率及藥品/物品管理合格率分別為90.00%、69.17%及80.00%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.2 兩組護理質(zhì)量持續(xù)改進指標比較

觀察組護理隱患事件未整改發(fā)生率、已改進護理隱患事件再發(fā)生率和不良事件及警告事件發(fā)生率分別為10.00%、22.22%及5.20%，對照組護理隱患事件未整改發(fā)生率、已改進護理隱患事件再發(fā)生率和不良事件及警告事件發(fā)生率分別為28.87%、53.62%及9.00%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組護理管理、安全指標比較 （%）

表4 兩組護理質(zhì)量持續(xù)改進指標比較 （%）

3 討論

3.1 督導表的使用，有利于落實護理質(zhì)量效果評價

目前，不同的醫(yī)院會根據(jù)自己醫(yī)院的特點設(shè)置護理工作質(zhì)量評價表進行質(zhì)量控制，檢查方式不盡相同，效果也各異。大部分評價流程是由護理部一科護士長一護士長三級質(zhì)量控制組織來完成［12］，質(zhì)量評價通常是管理者進行單向的檢查，且存在護理人員為了通過臨時考核而敷衍了事的現(xiàn)象［13］，有人缺乏護理服務(wù)的主動性［14］。本研究對照被研究醫(yī)院的《護理工作質(zhì)量評價表》進行檢查，同時使用督導表匯總問題及進行落實情況追蹤，在護理管理、護理安全等方面取得了明顯的效果，提升了護理質(zhì)量。表2顯示，觀察組基于督導表的質(zhì)量評價效果優(yōu)于對照組，在護理管理（護理報表按時上交率）、護理安全（患者安全管理指標落實率）及藥品/物品管理（藥品/物品管理合格率）上都有不同程度的提高。使用督導表后，使得督導及被督導雙方更能明確職責，起到互相學習，相互督促的作用，使被督導者更自覺主動地針對《護理工作質(zhì)量評價表》的項目細則把日常護理工作落到實處。與何利君等［15］設(shè)計的護士長夜查房追蹤檢查表具有異曲同工的效果。

3.2 督導表的使用，促使護理質(zhì)量持續(xù)改進及效果鞏固

被研究醫(yī)院使用督導表進行護理質(zhì)量控制后，護理隱患事件未整改發(fā)生率、已改進護理隱患事件再發(fā)生率、不良事件及警告事件發(fā)生率均有較明顯的降低。與夏承耀等［16］使用專科質(zhì)量核查表降低了護理不良事件的發(fā)生率一致。分析該醫(yī)院近幾年護理質(zhì)量存在的問題，發(fā)現(xiàn)多數(shù)護士長在質(zhì)量改進過程中關(guān)注如何制訂整改和預防措施，而對措施實施的有效性關(guān)注不夠，導致問題重復發(fā)生。督導表的使用，有的放矢地針對不同科室的薄弱環(huán)節(jié)擺出了需改進的問題，提出整改措施，限期改進。該表把需改進的護理質(zhì)量問題主動地提到了各科室重要的議事日程，有利于問題的及時改進。每月督導表護理部和科室均須留底備案，使用同比、環(huán)比的方法進行比較，便于發(fā)現(xiàn)常見及重復出現(xiàn)的問題，而后運用PDCA持續(xù)改進，形成規(guī)范，科內(nèi)推廣，如為共性問題，則把好的經(jīng)驗全院推行，從而使護理質(zhì)量得到持續(xù)改進，鞏固了護理工作的效果。護理質(zhì)量持續(xù)改進是護理事業(yè)發(fā)展永恒的課題，它的水平高低不僅取決于護士素質(zhì)，更依賴于管理水平，尤其是護理質(zhì)量控制管理的方法［17］。建立規(guī)范有效的護理質(zhì)控督導方法和信息反饋系統(tǒng)是保障護理質(zhì)量管理持續(xù)改進的關(guān)鍵［18］。

4 小結(jié)

綜上所述，使用督導表可以促使臨床科室有效落實護理質(zhì)量工作評價內(nèi)容，及時整改護理管理質(zhì)量問題并持續(xù)改進，提高了工作效率和質(zhì)量。但因本研究僅在某二級醫(yī)院開展，有一定的局限性，把相關(guān)項目導入醫(yī)院的信息化護理質(zhì)量管理體系，并不斷完善，是下一步的研究方向。