陳 姍 劉 紅 肖 藜

手術室準時開臺率低通常會產生一種聯(lián)動效應，對麻醉科、臨產各手術科室及輔助科室等工作效率造成影響［1］，近年來，首臺擇期手術不能準時開臺，是目前大部分醫(yī)院在手術管理中的普遍問題，很多醫(yī)院都開展專項調研管理［2-6］。成都市婦女兒童中心醫(yī)院是一家三級甲等專科醫(yī)院，現(xiàn)有床位數(shù)1 840張，分4個院區(qū)，4個手術室，30間手術間。醫(yī)院年平均手術量超過25 000余臺，手術室有護理人員90余人，麻醉人員40余人，手術室工作負荷較大。為提高手術準時開臺率，持續(xù)改進手術室利用效率，提升醫(yī)院精細化管理程度，2020年起，醫(yī)院采用PDCA循環(huán)法，梳理首臺擇期手術位未準時開臺各環(huán)節(jié)點及存在問題，完善手術操作工作流程，持續(xù)改進，以下為醫(yī)院管理實踐及效果分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2020年度首臺擇期手術作為研究對象，2020年第一季度為實施精細化管理前，2020年第三季度為實施精細化管理后，實施前后，兩組手術患者姓名、年齡、文化程度、手術種類比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。排除標準：①剔除急診手術；②首臺擇期手術超過中午12點。研究在醫(yī)院倫理委員會批準下開展。

1.2 定義

將“刀碰皮”時間作為手術開始時間記錄于手術麻醉信息系統(tǒng)。首臺擇期手術開始時間設定為三個區(qū)間：9：00之前、9：30之前、9：30以后。其中 9：00之前開臺，認為完全準時開臺；9：30之前開臺，認為比較準時開臺；9：30以后開臺，認為未準時開臺。

1.3 方法

采用 PDCA循環(huán)法，即為“戴明循環(huán)管理方法”［7-10］，具體可分為 4個步驟，計劃（plan）、執(zhí)行（plan）、檢查（check）、處理（action）實現(xiàn)對院內首臺擇期手術準時開臺管理。

1.2.1 計劃階段 ①發(fā)現(xiàn)問題：在2020年一季度，醫(yī)院正式實施精細化管理前，院內首臺擇期手術開始時間延遲明顯，最早8：55，最晚10：47，平均開臺時間為09：28。首臺擇期手術782例，完全準時開臺手術15例，完全準時開臺率1.91%；比較準時開臺487例，比較準時開臺率62.27%；延遲開臺 295例子，延遲開臺率37.73%。②分析問題產生原因并提出解決辦法：對2020年一季度手術于9：30以后延遲開臺295例手術，采用問卷星，制定“首臺開臺手術流程時間延遲影響因素調查表”［11-12］，開展專項調查分析，獲得從“接病人”到“刀碰皮”的各階段的具體時間：即患者手術準備間至手術時間、患者入手術間至麻醉操作開始時間、麻醉操作開始至麻醉操作完成時間、麻醉操作完成至手術開臺時間（以上時間節(jié)點必須參照醫(yī)院手術麻醉信息系統(tǒng)內的時間記錄）。從手術醫(yī)師因素、麻醉醫(yī)師因素、手術室護理人員因素、病人因素四個維度對手術相關人員進行調查，獲得影響手術延遲開臺可能涉及的原因。

1.2.2 實施階段 2020年4月，醫(yī)務部聯(lián)合護理部、手術室、麻醉科及各相關手術科室，重新完善“圍手術期管理制度”，“術前訪視制度”，梳理“手術室術前準備操作流程”。通過科學分析，標準化術前準備各個時間節(jié)點所需時間，要求首臺擇期手術必須于上午9：30之前開臺，持續(xù)改進爭取實現(xiàn)9：00之前開臺，對9：30分以后延遲開臺的相關人員進行相應的處罰。

1.2.3 檢查階段 通過醫(yī)院手術麻醉信息系統(tǒng)設立“每日首臺手術查詢”專項管理界面，醫(yī)務部對首臺擇期手術開臺重點時間節(jié)點實現(xiàn)實時動態(tài)監(jiān)管。對比方案實施前后，首臺擇期手術開臺情況相關指標差異。

1.2.4 處理階段 通過手術麻醉信息信息系統(tǒng)，醫(yī)務部聯(lián)合護理部、質控部，對手術開臺時間進行有效監(jiān)管。建立相應的獎懲措施，手術開臺遲到者第一次警告，第二次扣錢100元，連續(xù)三次取消當月首臺擇期手術資格。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0和 Excel軟件進行統(tǒng)計學分析；計數(shù)資料應用百分比進行描述性分析，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 首臺擇期手術延遲情況分析

2.2.1 科室分布 從醫(yī)院手術麻醉信息系統(tǒng)獲得2020年一季度首臺擇期手術延遲開臺782例，9：00之前開臺15例，9：30之前開臺487例，9：30之后開臺295例。延遲科室主要涉及兒外科46.98%，產科40.54%、婦科21.96%，其中兒外科手術延遲比例最高。從延遲手術分級情況分析，四級手術延遲率（84.38%）最高，四級手術較復雜，術前準備時間較長。詳見表1，表2。

表1 首臺擇期手術涉及科室 n（%）

表2 首臺擇期手術分級 n（%）

2.2.2 首臺擇期手術各時間點及時間段 首臺擇期手術時間出現(xiàn)延遲，主要考慮幾個重要時間節(jié)點出現(xiàn)時間延遲，幾個重要時間段耗時較長，從而無法保證后續(xù)操作及時完成。主要調查時間點包括：患者入等候區(qū)時間，病人入手術間時間，麻醉師入手術間時間，麻醉醫(yī)生開始麻醉時間、麻醉醫(yī)生完成麻醉時間、手術醫(yī)生開始手術時間；主要調查時間段：包括患者等候區(qū)至手術間時間、患者入手術間至麻醉操作開始時間、麻醉操作開始至麻醉操作完成時間、麻醉操作完成至手術開臺時間。其中手術醫(yī)師入手術間時間較晚，患者入手術間至麻醉操作開始時間段較長。詳見表3、表4。

表3 首臺擇期手術各時間點調查結果

2.2 首臺擇期手術延遲原因分析

對延遲開臺295例首臺擇期手術的延遲原因主要從四個方面分析：手術醫(yī)師因素、麻醉醫(yī)師因素、手術護士因素、病人因素。手術醫(yī)師因素主要包括：查房、晨會、臨時更改手術方式，其中因查房（41.69%）、晨會（30.18%）為主要原因；麻醉醫(yī)師因素主要包括：麻醉藥品準備不足、動脈或中心靜脈穿刺困難、更換麻醉方式，其中以中心靜脈穿刺困難（11.86%）為主要原因。手術護士因素包括：更換器械準備、護士接病人入室太晚。病人因素包括：檢查報告或知情同意書不全、等待會診等，其中知情同意書簽字不全（5.08%）為主要原因。詳見表5。

表4 首臺擇期手術各時間段調查結果 （min）

表5 首臺擇期手術延遲原因分析 n（%）

2.2 方案實施前后效果評價

針對2020年一季度首臺擇期手術延遲情況分析，2020年4月醫(yī)院多部門聯(lián)動，完善圍手術期相關管理，從2020年4月1日起，加強對手術準時開臺時間管理。對比醫(yī)院實施精細化管理前后，首臺擇期手術在9：30之前開臺比例逐步提高，2020年三季度開臺時間準時率較2020年一季度差別有統(tǒng)計學意義（χ2=167，P＜0.05）。詳見表6，圖1。

表6 首臺擇期手術準時開臺率比較 （%）

圖1 2020年首臺擇期手術準時開臺率月趨勢比較

3 討論

3.1 醫(yī)院成立專項質控小組，根據(jù)實際情況，修訂管理制度和管理流程，建立持續(xù)改進管理指標

針對現(xiàn)況調查反饋的問題，醫(yī)院多部門聯(lián)動，由醫(yī)務部牽頭，成立專項質控小組，將“首臺擇期手術準時開臺”納入年度重點工作，由資深的主任醫(yī)師和護士長總負責，組員由各科手術醫(yī)師和手術室護士組成。完善“圍手術期管理制度”，“術前訪視制度”，梳理“手術室術前準備操作流程”；通過科學分析，標準化術前準備各個時間節(jié)點所需時間，要求7：50～8：00首臺病人陸續(xù)到達手術室，進行交接核對后備皮，導尿；8：10～8：20病人術前準備完畢等待巡回護士接入手術室；8：20～8：30巡回護士將病人接入手術間，建立靜脈通路，麻醉師安裝心電監(jiān)護等；8：40主刀醫(yī)生，麻醉師，巡回護士三方核查后開始實施麻醉；9：00～9：30開始劃皮。

對首臺擇期手術開臺時間標準，大多數(shù)醫(yī)療機構設定為9：00［13-17］。通過前期調研，醫(yī)院首臺擇期手術開始時間普遍在9：30分以后，如果短期內要求各手術科室將首臺擇期手術開始時間提升到9：00，科室執(zhí)行難度較大。因此，醫(yī)院根據(jù)實際情況，出臺了操作性強的手術準時開臺管理辦法，建立管理考核指標，將首臺擇期手術開始時間設定為三個區(qū)間：9：00之前、9：30之前、9：30以后。第一輪持續(xù)改進中，各科室首臺擇期手術開臺時間超過9：30予以懲處，對9：00以前開臺予以鼓勵。在第二輪持續(xù)改進中，各科室首臺擇期手術開臺時間逐步實現(xiàn)9：00以前，最終達到持續(xù)改進目的。根據(jù)醫(yī)院實際情況，設立管理指標，通過持續(xù)改進，不斷達到指標要求。

3.2 通過信息化手段，實時術前、術中、術后動態(tài)監(jiān)管，持續(xù)改進

信息化管理是提升手術管理的重要手段，我院通過信息系統(tǒng)連貫各個部門和環(huán)節(jié)，實現(xiàn)預約手術、手術申請、手術排班、手術量統(tǒng)計，手術時間可視化等多項功能。隨著醫(yī)院信息技術系統(tǒng)在手術室日常工作中的應用，提高了手術室科學化的管理水平。信息技術可以跟蹤每個環(huán)節(jié)，并根據(jù)獲得數(shù)據(jù)進行積極干預［18］。術前：通過電子化手術排程系統(tǒng)，明確手術參與人員和開始時間；術中：醫(yī)院從2018年9月起正式采用手術麻醉信息系統(tǒng)，對術前準備涉及的重要時間節(jié)點都可以進行有效管控；術后：通過“圍手術管理決策平臺”，實現(xiàn)對“每日首臺手術”開展情況動態(tài)監(jiān)管，實時獲取每日首臺擇期手術入室時間、麻醉開始時間、麻醉結束時間、手術開始時間、手術結束時間，對延遲開臺手術可進行及時追蹤，持續(xù)改進。

3.3 制定科學的獎懲制度，加強醫(yī)師對手術室運行效率的認知及自身責任感的提升

醫(yī)院在制度執(zhí)行管理過程中，會遇到各種阻力，都使管理成本增加，管理的效果降低。只有嚴格執(zhí)行相關的規(guī)章制度，才能對醫(yī)護人員的行為約束更有效，持續(xù)提高擇期準時開臺率。醫(yī)院從2020年4月1日起，完善對首臺擇期手術準時開臺的管理，建立相應的獎懲措施，手術9：30之前未開臺者，第一次警告，第二次扣錢100元，連續(xù)三次取消當月首臺擇期手術資格。通過制定科學合理的獎懲制度，醫(yī)師知曉首臺擇期手術準時的重要性，提高執(zhí)行力，不斷加強醫(yī)師對手術室運行效率的認知及自身責任感的提升。

3.4 采用PDCA循環(huán)法，精細化管理，梳理現(xiàn)況、發(fā)現(xiàn)問題，有效干預

手術延遲開臺不僅影響手術間周轉于利用率，增加醫(yī)院手術成本，延長手術人員工作時間，導致手術患者積壓，增加手術患者住院費用，也降低患者滿意度［17］。我院作為一家三級甲等醫(yī)療保健機構，年手術量超過兩萬，首臺擇期手術延遲開臺問題較嚴重，將明顯增加患者及其家屬不滿。我院根據(jù)實際情況，采用PDCA循環(huán)法，精細化管理，梳理現(xiàn)況、發(fā)現(xiàn)問題，有效干預。具體步驟如下：

第一步：梳理2020年第一季度首臺擇期手術的開展情況，掌握首臺擇期手術延遲率較高科室及延遲手術的手術分級。從延遲科室分析，兒外科手術延遲比例最高，這與兒外科患兒存在著特殊性，病情變化快，對饑餓耐受力差，常導致手術不能準時進行。建議兒外科醫(yī)生在術前一日做好病員病情評估，交代術前注意事項時詳細說明原因和后果，減少因“病員自身原因”導致的手術不能進行。從延遲手術分級情況分析，四級手術延遲率（84.38%）最高，四級手術較復雜，術前準備時間較長，建議對復雜手術，手術醫(yī)師做好術前準備。

第二步：對所有延遲手術收集各個重點時間節(jié)點數(shù)據(jù)，提供分析依據(jù)。對延遲開臺295例手術分析，獲得術前準備涉及的幾個重要時間節(jié)點、時間段，因手術醫(yī)師入手術間時間較晚，患者入手術間至麻醉操作開始時間段較長，都提示手術醫(yī)師未及時到手術室做好術前準備是導致手術延遲開臺最主要原因。手術醫(yī)師未及時到場，導致手術安全三方核查不能準時開始，對后續(xù)各環(huán)節(jié)都產生延遲。

第三步：通過個案追蹤，做好根因分析。采用問卷調查方式，從手術醫(yī)師因素、麻醉醫(yī)師因素、手術護士因素、病人因素四個角度，梳理影響手術開臺時間延遲各種原因。手術醫(yī)師方面，手術主刀人員多為科主任，因科室查房和晨會原因，延遲達到手術室無法避免，因此醫(yī)院規(guī)定手術一助或二助到場，即可啟動手術安全核查，手術麻醉開始。麻醉和手術護士方面：由于我院中央型前置性胎盤患者較多，此類患者大部分都需要行中心靜脈穿刺，建議術前一日安排明日參加手術的麻醉醫(yī)師和護士，術日需提前到手術間準備，提前接病人入手術間進行穿刺；患者方面：建議通過信息系統(tǒng)對術前準備不完善的情況進行控制，未完善術前各項檢查，未簽訂手術同意書者不予預約手術。

第四步：修訂管理制度和管理流程，建立持續(xù)改進管理指標。醫(yī)院根據(jù)實際情況，不斷規(guī)范院內管理，通過專項質控小組牽頭，各部門為確保首臺擇期手術準時開臺這個目標的實現(xiàn)，制定操作性較強的操作流程、管理文件，同時設定可實現(xiàn)的、持續(xù)改進的管理目標。

第五步：運用信息化手段，加強進一步監(jiān)管。2020年第二季度，我院進一步優(yōu)化信息系統(tǒng)，對“每日首臺手術”開展情況動態(tài)監(jiān)管，實時獲取每日首臺擇期手術入室時間、麻醉開始時間、麻醉結束時間、手術開始時間、手術結束時間，對延遲開臺手術可進行及時追蹤，持續(xù)改進。

第六步：制定獎懲措施，確保有效落實。在管理過程中，對開展情況，予以實時通報，實施獎懲。

第七步：開展效果評價。對比醫(yī)院實施精細化管理前后，首臺擇期手術在9：30之前開臺比例逐步提高，2020年三季度開臺時間準時率較2020年一季度差別有統(tǒng)計學意義，都提示通過精細化管理，采用科學的PDCA循環(huán)法，管理效果成效明顯。

由于文章僅只追蹤分析2020年1月-9月首臺擇期手術開展情況分析，截止2020年9月首臺擇期手術在9：30之前開臺比例有所提升，但在9：00之前開臺比例仍然降低。和同級醫(yī)院相比，首臺擇期手術準時開臺的管理水平還有差距。下一步研究，還需持續(xù)改進，打通阻礙首臺擇期手術準時開臺的各個環(huán)節(jié)。

在此次方案制定中，采用PDCA循環(huán)法，通過專項調研、討論收集各種重要數(shù)據(jù)，確保工作目標具有可操作性；方案實施中，收集實時數(shù)據(jù)，持續(xù)改進，對各環(huán)節(jié)實現(xiàn)全流程閉環(huán)管理；方案實施后，通過指標定量分析，開展效果評價，不斷提升醫(yī)院精細化管理水平，為提高首臺擇期手術準時開臺起到重要作用。綜上，醫(yī)院以提升首臺擇期手術準時開臺為案例，提供一套運用的PDCA循環(huán)法，精細化管理的操作實踐。