初斯軍 王龔?qiáng)^飛

平均住院日是指一定時(shí)期內(nèi)每位出院患者平均住院時(shí)間的長短，是評價(jià)醫(yī)院效率和效益、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平的綜合指標(biāo)。降低平均住院日對醫(yī)院的管理和發(fā)展具有重要意義，可以在醫(yī)院現(xiàn)有的規(guī)模上加快病床周轉(zhuǎn)次、提高病床使用率、擴(kuò)大醫(yī)院的收治容量、降低醫(yī)院感染的發(fā)生率、提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益［1］。在確保醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的前提下，有效縮短平均住院日能使醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)資源成本最小化的同時(shí)，減少患者的直接和間接費(fèi)用，提高社會總體醫(yī)療資源的利用率［2］。病人的有效診斷、手術(shù)和治療的時(shí)期是高效住院日，期間醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額高，與攤銷醫(yī)療成本后的結(jié)余成正比。而病人的術(shù)前等待期和治療康復(fù)的后期則是低效住院日，期間醫(yī)療費(fèi)用與攤銷醫(yī)療成本后的結(jié)余成反比。降低平均住院日的主要改進(jìn)措施就是針對低效甚至無效的住院日［3］。我院將降低平均住院日作為院級持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的長期項(xiàng)目，在計(jì)劃-執(zhí)行-檢驗(yàn)-行動（Plan-Do-Check-Action，PDCA）循環(huán)的科學(xué)指導(dǎo)下，平均住院日的管理成果顯著。本文旨在結(jié)合我院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，闡述PDCA循環(huán)法在管理平均住院日方面的成效。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數(shù)據(jù)來源于新疆伊犁哈薩克自治州某大型三甲綜合醫(yī)院的患者出院信息。采集數(shù)據(jù)庫中一定時(shí)期內(nèi)所有出院患者的病案首頁信息，從基礎(chǔ)信息中提取出院科室、住院天數(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)操作名稱和編碼等，從報(bào)表數(shù)據(jù)中提取床位數(shù)和床位利用率等有效信息，從DRG分組系統(tǒng)中提取相關(guān)指標(biāo)用于平均住院日的綜合分析。

1.2 改進(jìn)方法

1.2.1 制定各科室年度平均住院日的目標(biāo)值 PDCA循環(huán)法的第一步是計(jì)劃，在計(jì)劃階段中需要明確改進(jìn)目標(biāo)，成立工作小組，做好基線數(shù)據(jù)的調(diào)查。本次持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的目標(biāo)是在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理控制平均住院日。基于歷年數(shù)據(jù)和同級醫(yī)院的參考值設(shè)定2019年全院平均住院日的目標(biāo)為6.5天以內(nèi)。成立以院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，各職能科室協(xié)同配合的專項(xiàng)工作小組，通過優(yōu)化診療全過程，使平均住院日持續(xù)平穩(wěn)的降低。

在擬定全院目標(biāo)值的基礎(chǔ)上，將其分解至各科室平均住院日需達(dá)到的目標(biāo)，見表1。將各科室平均住院日的達(dá)標(biāo)情況納入績效考核體系，制定行之有效的考核和激勵(lì)機(jī)制。將降低平均住院日寫進(jìn)臨床管理制度，持續(xù)進(jìn)行院領(lǐng)導(dǎo)行政大查房，對醫(yī)療安全、護(hù)理質(zhì)量、院內(nèi)感染等方面進(jìn)行嚴(yán)格督導(dǎo)。落實(shí)三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、會診制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級管理制度、醫(yī)患溝通制度［4］。

1.2.2 強(qiáng)化入院服務(wù)中心的職能 入院服務(wù)中心恢復(fù)床位協(xié)調(diào)，病種收治的功能。制訂制度規(guī)定無明確收治指征的患者，不得收入病房。入院證上告知患者入院理由、預(yù)期住院時(shí)間等。入院服務(wù)中心在預(yù)住院期間完成必要檢查。

1.2.3 建立規(guī)范的臨床實(shí)踐操作指南 將科室常見的病種和術(shù)種納入臨床路徑管理，避免科室內(nèi)部治療偏差，同時(shí)對會診的及時(shí)性加強(qiáng)監(jiān)管。采用一系列有循證醫(yī)學(xué)支持的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，減少手術(shù)病人生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的。對住院超過30天的患者及時(shí)聯(lián)系科室和分管醫(yī)師.對該部分患者住院時(shí)間延長的原因進(jìn)行匯總和分析。

1.2.4 強(qiáng)化醫(yī)技科室信息化管理和操作規(guī)程 醫(yī)技科室的質(zhì)量和效率是影響平均住院日的瓶頸，通過推進(jìn)信息化建設(shè)，建立輔助預(yù)約、等待、檢查、報(bào)告等一條龍信息流，延長開放檢測時(shí)間并縮短預(yù)約等待的時(shí)間。落實(shí)同級醫(yī)院檢查報(bào)告互認(rèn)制度，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)及患者等待時(shí)間，從而達(dá)到降低平均住院日的管理目標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用PDCA循環(huán)法指導(dǎo)平均住院日的科學(xué)管理，通過魚骨圖分析和總結(jié)平均住院日延長的原因，制定有針對性的措施。運(yùn)用R語言3.6.1版本進(jìn)行多元線性回歸分析，提取對平均住院日有顯著影響的自變量，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2019年各科室平均住院日的目標(biāo)值設(shè)定

2 結(jié)果與分析

2.1 平均住院日延長的原因分析

基于基線調(diào)查和分析，歸納總結(jié)平均住院日延長的原因，如圖1所示?；挤揭蛩刂饕谢颊呷朐簳r(shí)年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多、合并癥較多，部分患者指定手術(shù)醫(yī)師或拒絕出院，要求繼續(xù)住院鞏固治療。醫(yī)院方面的因素主要有醫(yī)院管理方面的欠缺、醫(yī)技科室預(yù)約檢查和出具報(bào)告的周期較長、護(hù)理人員不足、轉(zhuǎn)診困難等。

圖1 平均住院日延長的原因分析魚骨圖

2.2 平均住院日影響因素的統(tǒng)計(jì)分析

本文運(yùn)用R語言3.6.1版本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析，以平均住院日為應(yīng)變量，可能的影響因素為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。納入的影響因素包括術(shù)前待床日、床位使用率 、病例組合指數(shù)（Case mix index，CMI）、手術(shù)占比、三四級手術(shù)例數(shù)、住院超30天人次?；貧w模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.437，P＜0.05），回歸模型的R2=0.767，調(diào)整后的R2=0.694，可以認(rèn)為納入的影響因素可以解釋應(yīng)變量69.4%的變異。結(jié)果顯示術(shù)前待床日和CMI對平均住院日的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 住院超過30天患者的調(diào)查分析

統(tǒng)計(jì)2019年住院天數(shù)超過30天的患者共計(jì)1 261人，占全院出院人次的1.53%。對該部分患者進(jìn)行深度調(diào)研和分析，對占比較大的幾項(xiàng)因素歸納如下：因慢性疾病導(dǎo)致療程延長的患者占比34.16%，因入院病情危重導(dǎo)致術(shù)前治療時(shí)間延長的患者占比23.16%，因并發(fā)癥導(dǎo)致住院時(shí)間延長的患者占比17.13%，因多學(xué)科治療和轉(zhuǎn)科需要延長住院時(shí)間的患者占比14.00%，需要二次手術(shù)的患者占比7%。

2.4 目標(biāo)值的完成情況分析

2019年全院平均住院日的實(shí)際值為6.05天，完成計(jì)劃階段制定的預(yù)期目標(biāo)6.5天以內(nèi)。通過梳理歷史三年期間平均住院日的逐月變化趨勢，結(jié)果顯示2019年應(yīng)用PDCA循環(huán)法管理平均住院日的成果顯著，各月數(shù)據(jù)均低于歷史同期水平，見圖2。

表2 平均住院日的影響因素分析

圖2 2017—2019年平均住院日逐月變化趨勢

3 討論與建議

3.1 優(yōu)化平均住院日的目標(biāo)測算

對平均住院日實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，2019年的平均住院日和歷年同期比較均有所下降，質(zhì)量改進(jìn)效果顯著。質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)不斷循環(huán)和提升的過程，在患者入院前后的各個(gè)環(huán)節(jié)中均有進(jìn)一步改善的空間。按照全院的總體目標(biāo)，考慮該科室收治病例的難易程度、時(shí)間消耗指數(shù)［5］，計(jì)算各科室進(jìn)一步可縮短的空間，最終的目標(biāo)值應(yīng)該是科學(xué)、合理、具有個(gè)性化的，是臨床科室通過努力可以實(shí)現(xiàn)的。本研究結(jié)果顯示CMI對平均住院日有顯著性影響，下一步將在平均住院日的目標(biāo)測算中，納入 DRGs績效評價(jià)的核心指標(biāo) CMI的考量［6，7］。綜合考慮臨床科室收治患者疾病的難易程度，對各科室平均住院日的管理目標(biāo)進(jìn)行測算，使平均住院日的目標(biāo)制定更符合各臨床科室的實(shí)際情況，也更加科學(xué)合理［8］，同時(shí)將平均住院日和CMI列入績效考核體系?？梢赃m當(dāng)引入時(shí)間基礎(chǔ)率作為平衡平均住院日和CMI的指標(biāo)，時(shí)間基礎(chǔ)率即單位CMI所消耗的時(shí)間。時(shí)間基礎(chǔ)率越高，說明單位CMI所消耗的時(shí)間長、效率低；時(shí)間基礎(chǔ)率越低，說明單位CMI所消耗的時(shí)間短、效率高［9］。

3.2 加強(qiáng)監(jiān)管和日間手術(shù)病房的建設(shè)

針對住院天數(shù)超過30天的患者加強(qiáng)監(jiān)管［10］，進(jìn)行登記、匯總、原因分析，并作為行政大查房的重點(diǎn)。術(shù)前待床日對平均住院日有顯著性影響，同時(shí)也是評價(jià)醫(yī)院工作效率、效益以及醫(yī)療質(zhì)量的一項(xiàng)硬性綜合指標(biāo)［11］。強(qiáng)化圍手術(shù)期診療環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，通過有效的圍手術(shù)期質(zhì)量管理和術(shù)后快速康復(fù)（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）的臨床應(yīng)用［12-13］，進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，達(dá)到使患者快速康復(fù)的目的。增加日間手術(shù)，提高手術(shù)效率，有效降低平均住院日。加快日間手術(shù)病房的建設(shè)，日間手術(shù)是一種高質(zhì)量、高安全和高成本效益的手術(shù)模式［14］，可以有效降低平均住院日，提高醫(yī)療資源利用率。

3.3 合理控制平均住院日

平均住院日是一個(gè)適度性的指標(biāo)，在一定范圍內(nèi)的降低才是優(yōu)質(zhì)指標(biāo)。目標(biāo)值的設(shè)定要結(jié)合醫(yī)院自身的歷史數(shù)據(jù)和本地區(qū)的標(biāo)桿水平，充分評估目標(biāo)值的適度性［15］。合理控制平均住院日而非片面追求降低，片面追求縮短平均住院日將導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給不足、選擇性收治簡單病種、重復(fù)出入院等現(xiàn)象［16］。在目標(biāo)值的設(shè)定上既要充分預(yù)估存在的潛力，又要力求科學(xué)、合理、可行。控制平均住院日的真正目的是為了提高醫(yī)療資源利用率，讓更多患者享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)?？刂破骄≡喝找⒃诟哔|(zhì)量的診療服務(wù)基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療基本規(guī)章制度的落實(shí)和流程的優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率的同步提升。