張愛萍

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容和增進(jìn)人民健康福祉的有力舉措［1］，2014年起，佛山市禪城區(qū)政府與佛山市第一人民醫(yī)院簽訂《合作框架協(xié)議》，將佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院（簡(jiǎn)稱：市一禪城醫(yī)院）交佛山市第一人民醫(yī)院（簡(jiǎn)稱：市一醫(yī)院）整體托管，確立醫(yī)聯(lián)體關(guān)系。

為實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作目標(biāo)，落實(shí)學(xué)科、財(cái)務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、綜合管理等各項(xiàng)醫(yī)院管理指標(biāo)，市一禪城醫(yī)院開展績(jī)效分配改革，建立與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的績(jī)效分配考核機(jī)制［2］，全面完成醫(yī)院管理綜合考核目標(biāo)任務(wù)，提升基層服務(wù)能力，特別是自2017年以來，市一禪城醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展取得顯著成效。

1 實(shí)施方法

1.1 指導(dǎo)思想與基本原則

按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和收入分配制度改革的總體部署，以“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”的指導(dǎo)思想。嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。堅(jiān)持激勵(lì)與約束相結(jié)合，堅(jiān)持按勞分配與按生產(chǎn)要素分配相結(jié)合，堅(jiān)持動(dòng)態(tài)調(diào)整與合理預(yù)期相結(jié)合的原則［3］。

1.2 落實(shí)崗位績(jī)效工資制度

按照國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定實(shí)行崗位績(jī)效工資制度。崗位績(jī)效工資由基本工資、績(jī)效工資和津貼補(bǔ)貼三部分構(gòu)成。其中基本工資分為崗位工資、薪級(jí)工資兩項(xiàng)，嚴(yán)格對(duì)照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)套改執(zhí)行；績(jī)效工資分為基礎(chǔ)性績(jī)效、獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效兩項(xiàng)，實(shí)行總量控制管理，在上級(jí)核定的總量?jī)?nèi)進(jìn)行分配。津貼補(bǔ)貼按照國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和范圍執(zhí)行。

1.3 合理確定薪酬總體水平

將醫(yī)院薪酬預(yù)算管理與運(yùn)營(yíng)管理融為一體［4］，按照“兩個(gè)允許”的要求，根據(jù)上一年薪酬水平、在崗職工工資平均水平及醫(yī)院運(yùn)行現(xiàn)狀，合理預(yù)算醫(yī)院薪酬及績(jī)效工資總量，并報(bào)市一醫(yī)院審批。市一禪城醫(yī)院為公益二類事業(yè)單位，當(dāng)前尚沒有常態(tài)化的財(cái)政資金投入，為保障醫(yī)院高效運(yùn)轉(zhuǎn)，基本工資及津補(bǔ)貼占總薪酬水平的25%，基礎(chǔ)性績(jī)效、獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效占75%。

1.4 制訂績(jī)效分配考核方案

在核定的總薪酬和績(jī)效工資總量?jī)?nèi)，制定分配方案，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究，并經(jīng)職工代表大會(huì)通過，報(bào)市一醫(yī)院審核后實(shí)施。績(jī)效分配重點(diǎn)向關(guān)鍵和緊缺崗位、高風(fēng)險(xiǎn)和高強(qiáng)度的崗位傾斜，向?qū)W科帶頭人、高層次人才、業(yè)務(wù)骨干和做出突出成績(jī)的醫(yī)務(wù)人員傾斜［5］，向急需專業(yè)技術(shù)人才傾斜。拉開內(nèi)部薪酬差距，兼顧不同學(xué)科、崗位、資歷、編制身份之間的待遇水平。

三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源下沉，與基層醫(yī)院協(xié)作，以及基層診療量占比、雙向轉(zhuǎn)診比例等，以及派駐管理人員、下沉專家、?？漆t(yī)師等，在基層工作期間門診、手術(shù)、科教、查房等工作，全納入績(jī)效分配考核，在市一禪城醫(yī)院發(fā)放工作績(jī)效。并設(shè)立下沉專家質(zhì)量管理專項(xiàng)績(jī)效，著重獎(jiǎng)勵(lì)市一醫(yī)院派駐管理、專家，引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院及專家履行下沉責(zé)任、主動(dòng)幫扶，切實(shí)發(fā)揮引領(lǐng)帶動(dòng)作用。

基礎(chǔ)性績(jī)效，根據(jù)聘任崗位，參照公益一類事業(yè)單位不同崗位績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)的一定比例發(fā)放，目前按15%執(zhí)行，促進(jìn)崗位晉升和專業(yè)技術(shù)水平的提升。獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效，按照聘任崗位、實(shí)際工作量、工作質(zhì)量等考核，與成本管控等掛鉤，強(qiáng)化工作量、工作質(zhì)量、成本控制，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞多得［6］。

1.5 落實(shí)績(jī)效分配考核

1.5.1 月度考核 月度考核，以科室為單位進(jìn)行，主要考核工作量、目標(biāo)任務(wù)、預(yù)算完成情況、各項(xiàng)成本控制、人力成本、衛(wèi)生耗材等支出情況，全院績(jī)效工資總量控制，總業(yè)務(wù)收入扣除各項(xiàng)費(fèi)用支出，再提留固定項(xiàng)目費(fèi)用和事業(yè)基金的結(jié)余部分，按托管協(xié)議提留相關(guān)費(fèi)用后，作為可分配的績(jī)效工資總額。業(yè)務(wù)科室可分配績(jī)效基數(shù)，扣除全成本核算的收支結(jié)余，按不同科室，不同的執(zhí)行比例匡算，并乘以全院統(tǒng)一調(diào)配的調(diào)控系數(shù)后得出，由財(cái)務(wù)科分開醫(yī)生、護(hù)士，按醫(yī)護(hù)比例分配到各科室，各科室按二級(jí)分配方案，考核核算到個(gè)人。醫(yī)護(hù)分配比例，按不同科室分開制定。見表1。

表1 各科室醫(yī)護(hù)分配比例

輔助科室分配基數(shù)，無法考核工作量的科室，按照臨床醫(yī)師人均崗位工作績(jī)效的一定比例提取，再依據(jù)崗位系數(shù)分配。其中行政科室人員分配總額=臨床醫(yī)師等值人均崗位工作績(jī)效×75%×崗位系數(shù)總和。后勤科室人員分配總額=臨床醫(yī)師等值人均崗位工作績(jī)效×58%×崗位系數(shù)總和。可考核工作量的科室，先確定科室的工作量項(xiàng)目，再確定內(nèi)部工作量分值，扣除運(yùn)行成本后，得出分配基數(shù)。

科室二次績(jī)效分配要求科室成立核心小組，制定二級(jí)分配方案，以“崗位價(jià)值、工作效率、工作質(zhì)量”為考核要素，其中崗位價(jià)值體現(xiàn)技術(shù)聘任職務(wù)；工作效率體現(xiàn)出勤、工作量；工作質(zhì)量體現(xiàn)完成目標(biāo)任務(wù)。以上要素三者考核分配比例可采用“四三三制”，即分別占40%、30%、30%；允許科室自主選用其他比例，如“四四二制”，但崗位價(jià)值部分比重總體不得高于70%。按照二級(jí)分配方法，員工總的績(jī)效/月=崗位價(jià)值績(jī)效/月+工作量、全勤績(jī)效/月+工作質(zhì)量績(jī)效/月

1.5.2 中層責(zé)任目標(biāo)考核 中層管理人員，含下沉管理專家、技術(shù)專家、專項(xiàng)業(yè)務(wù)幫扶負(fù)責(zé)人等，除參與科室考核，同時(shí)實(shí)行責(zé)任目標(biāo)考核［7］，以學(xué)科建設(shè)、預(yù)算目標(biāo)、醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任、藥品及耗材使用比例指標(biāo)、醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)、工作質(zhì)量等實(shí)行目標(biāo)績(jī)效考核［8］，每月完成預(yù)算情況進(jìn)行考核，完成預(yù)算的95%以上的，目標(biāo)考核績(jī)效全額發(fā)放，完成90%～95%，暫按95%發(fā)放，完成80%～90%，暫按90%發(fā)放，完成70% ～80%，暫按80%發(fā)放，完成60%～70%，暫按70%發(fā)放，完成60%以下，暫按50%發(fā)放；若下月預(yù)算目標(biāo)任務(wù)超額完成的，超額部分可填補(bǔ)上月未完成預(yù)算任務(wù)的額度，最終以年度完成情況實(shí)行年度考核、總結(jié)算。中層責(zé)任目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)崗位行政管理責(zé)任制定。見表2。

表2 中層責(zé)任目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)

1.5.3 年度考核 在核定的總薪酬內(nèi)，除去月度已發(fā)放工資、績(jī)效，剩余薪酬，制定年度綜合目標(biāo)績(jī)效考核方案，經(jīng)考核后發(fā)放。各臨床科室建立以“業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展強(qiáng)度、醫(yī)改考核指標(biāo)、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與院感管理”五個(gè)維度的綜合目標(biāo)績(jī)效考核體系［9］。行政后勤科室個(gè)人滿意度實(shí)行綜合目標(biāo)績(jī)效考核。服務(wù)窗口工作人員，以患者滿意度考核，非服務(wù)窗口工作人員，以服務(wù)科室滿意度考核。

按不同聘任崗位分配績(jī)效、考核計(jì)發(fā)，行政崗位員工，含下沉管理、技術(shù)專家等：個(gè)人年度綜合目標(biāo)考核績(jī)效=崗位分配績(jī)效×全院年度綜合目標(biāo)考核總平均得分系數(shù)×個(gè)人考核分×折實(shí)考勤系數(shù)。臨床科室、后勤科室員工：個(gè)人年度綜合目標(biāo)考核績(jī)效=崗位分配績(jī)效×本科室年度綜合目標(biāo)考核總得分系數(shù)×個(gè)人考核分×折實(shí)考勤系數(shù)。

2 取得成效

2.1 學(xué)科品牌初步形成

引進(jìn)三級(jí)醫(yī)院先進(jìn)管理理念與?？萍夹g(shù)，門診、查房、手術(shù)、培訓(xùn)、技術(shù)、服務(wù)等實(shí)行與市一醫(yī)院同質(zhì)化管理。依托市一醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢(shì)和優(yōu)質(zhì)資源，以點(diǎn)帶面，推動(dòng)醫(yī)院業(yè)務(wù)和綜合服務(wù)能力的全面提升。市一禪城醫(yī)院成功創(chuàng)建了婦科為禪城區(qū)重點(diǎn)?？疲膬?nèi)科、神經(jīng)外科、精神科為禪城區(qū)特色?？啤＜訌?qiáng)科室垂直同質(zhì)化管理，成立市一醫(yī)院婦產(chǎn)科禪城病區(qū)、兒科診療中心、消化內(nèi)科中心、禪西醫(yī)學(xué)數(shù)字影像中心，助推學(xué)科品牌的初步形成。

2.2 運(yùn)營(yíng)指標(biāo)良性發(fā)展

根據(jù)禪城區(qū)衛(wèi)健局組織的第三方編制報(bào)告，2017—2019年市一禪城醫(yī)院各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)加強(qiáng)了控制和管理，門診藥占比、住院藥占比逐年減少，醫(yī)院門診次均費(fèi)用、出院次均費(fèi)用均控制在廣東省平均水平以內(nèi)。門診、住院工作量、手術(shù)臺(tái)次不斷增加，床位使用率持續(xù)提升。醫(yī)院收支結(jié)余率逐年向好，醫(yī)院呈現(xiàn)良好的持續(xù)發(fā)展和運(yùn)營(yíng)能力［10］。見表3。

表3 市一禪城醫(yī)院各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)分析

2.3 核心競(jìng)爭(zhēng)力明顯增強(qiáng)

根據(jù)禪城區(qū)衛(wèi)健局委托第三方患者滿意度調(diào)查公立醫(yī)院排名，市一禪城醫(yī)院2018年排名第二名，2019年躍居第一名。年度公立醫(yī)院綜合績(jī)效考核，市一禪城醫(yī)院2018年、2019年連續(xù)兩年榮獲全區(qū)第一名。

3 體會(huì)與思考

3.1 績(jī)效分配考核是激發(fā)自我提升的有效手段

之前缺乏分配考核機(jī)制，有些員工貪圖安逸，得過且過?？?jī)效分配考核，業(yè)務(wù)能力、服務(wù)水平直接體現(xiàn)在個(gè)人績(jī)效工資水平上，增強(qiáng)了員工危機(jī)意識(shí)、主人翁意識(shí)［11］。使臨床科室專業(yè)技術(shù)人員輪流到市一醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，由被動(dòng)變主動(dòng)，近幾年來，選派到市一醫(yī)院輪訓(xùn)逾90人/年，提升學(xué)術(shù)水平、專業(yè)技能，著重培養(yǎng)一批業(yè)務(wù)技術(shù)骨干，目前全院中、高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升積極性大為提升，每年通過高級(jí)職稱評(píng)審逾10人，中級(jí)職稱逾20人，推動(dòng)了人才梯隊(duì)建設(shè)［12］。

3.2 績(jī)效分配考核是推動(dòng)下沉基層的有力保障

三級(jí)醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢(shì)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體工作目標(biāo)的重要資源。近幾年來，市一醫(yī)院派駐市一禪城醫(yī)院管理專家10余名，其中執(zhí)行院長(zhǎng)、1名副院長(zhǎng)和質(zhì)控科長(zhǎng)，為市一醫(yī)院長(zhǎng)期派駐。同時(shí)，每年派出內(nèi)、外、婦、兒、麻醉等科室的多名技術(shù)專家，輪流到市一禪城醫(yī)院坐診、手術(shù)。派出高年資主治醫(yī)師，在晉升副高職稱前到市一禪城醫(yī)院駐點(diǎn)工作一年，涉及內(nèi)、外、婦、兒、麻醉等10余個(gè)科室，開展門診、手術(shù)、臨床帶教、教學(xué)查房，帶動(dòng)禪城醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展。強(qiáng)化績(jī)效分配考核，進(jìn)一步增強(qiáng)派駐管理人員、專業(yè)技術(shù)人員的使命意識(shí)、擔(dān)當(dāng)意識(shí)，真正做到管理下沉、專家下沉、?？葡鲁痢Ｔ谑幸欢U城醫(yī)院，率先開展了氣管介入診療技術(shù)、電子支氣管鏡、胸腔鏡檢查診療技術(shù)；常規(guī)開展婦產(chǎn)科三、四級(jí)手術(shù)；新增兒科矮小癥激發(fā)實(shí)驗(yàn)；拓展胃鏡、腸鏡業(yè)務(wù)。同時(shí)，推動(dòng)分級(jí)診療，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診，讓老百姓在家門口享受到三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)［13］。

3.3 績(jī)效分配考核是促進(jìn)文化融合的重要基礎(chǔ)

因體制、學(xué)科、資源等因素存在巨大差異，醫(yī)聯(lián)體一體化管理，最大的困難是文化差異，由于文化不認(rèn)同和短時(shí)間難以融合，存在制度、管理壁壘，影響醫(yī)聯(lián)體工作的推進(jìn)和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。績(jī)效分配考核，統(tǒng)一戰(zhàn)略目標(biāo)，求同存異，構(gòu)建利益共同體，加強(qiáng)互鑒交流，美美與共，促進(jìn)文化融合，減少建設(shè)阻力，推動(dòng)各項(xiàng)管理指標(biāo)的落地。綿延百年名院醫(yī)風(fēng)，傳承關(guān)愛文化，兩級(jí)醫(yī)院創(chuàng)新性地推進(jìn)新型醫(yī)聯(lián)體文化建設(shè)［14］，增強(qiáng)醫(yī)院的凝聚力和向心力，為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)合作共贏，為市一禪城醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，提供強(qiáng)有力的精神動(dòng)力和支撐。