張愛萍
醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容和增進(jìn)人民健康福祉的有力舉措[1],2014年起,佛山市禪城區(qū)政府與佛山市第一人民醫(yī)院簽訂《合作框架協(xié)議》,將佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院(簡稱:市一禪城醫(yī)院)交佛山市第一人民醫(yī)院(簡稱:市一醫(yī)院)整體托管,確立醫(yī)聯(lián)體關(guān)系。
為實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作目標(biāo),落實學(xué)科、財務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、綜合管理等各項醫(yī)院管理指標(biāo),市一禪城醫(yī)院開展績效分配改革,建立與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的績效分配考核機(jī)制[2],全面完成醫(yī)院管理綜合考核目標(biāo)任務(wù),提升基層服務(wù)能力,特別是自2017年以來,市一禪城醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展取得顯著成效。
按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和收入分配制度改革的總體部署,以“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平,允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的指導(dǎo)思想。嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo),嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員個人薪酬與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。堅持激勵與約束相結(jié)合,堅持按勞分配與按生產(chǎn)要素分配相結(jié)合,堅持動態(tài)調(diào)整與合理預(yù)期相結(jié)合的原則[3]。
按照國家統(tǒng)一規(guī)定實行崗位績效工資制度。崗位績效工資由基本工資、績效工資和津貼補(bǔ)貼三部分構(gòu)成。其中基本工資分為崗位工資、薪級工資兩項,嚴(yán)格對照國家標(biāo)準(zhǔn)套改執(zhí)行;績效工資分為基礎(chǔ)性績效、獎勵性績效兩項,實行總量控制管理,在上級核定的總量內(nèi)進(jìn)行分配。津貼補(bǔ)貼按照國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和范圍執(zhí)行。
將醫(yī)院薪酬預(yù)算管理與運營管理融為一體[4],按照“兩個允許”的要求,根據(jù)上一年薪酬水平、在崗職工工資平均水平及醫(yī)院運行現(xiàn)狀,合理預(yù)算醫(yī)院薪酬及績效工資總量,并報市一醫(yī)院審批。市一禪城醫(yī)院為公益二類事業(yè)單位,當(dāng)前尚沒有常態(tài)化的財政資金投入,為保障醫(yī)院高效運轉(zhuǎn),基本工資及津補(bǔ)貼占總薪酬水平的25%,基礎(chǔ)性績效、獎勵性績效占75%。
在核定的總薪酬和績效工資總量內(nèi),制定分配方案,經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究,并經(jīng)職工代表大會通過,報市一醫(yī)院審核后實施??冃Х峙渲攸c向關(guān)鍵和緊缺崗位、高風(fēng)險和高強(qiáng)度的崗位傾斜,向?qū)W科帶頭人、高層次人才、業(yè)務(wù)骨干和做出突出成績的醫(yī)務(wù)人員傾斜[5],向急需專業(yè)技術(shù)人才傾斜。拉開內(nèi)部薪酬差距,兼顧不同學(xué)科、崗位、資歷、編制身份之間的待遇水平。
三級醫(yī)院醫(yī)療資源下沉,與基層醫(yī)院協(xié)作,以及基層診療量占比、雙向轉(zhuǎn)診比例等,以及派駐管理人員、下沉專家、??漆t(yī)師等,在基層工作期間門診、手術(shù)、科教、查房等工作,全納入績效分配考核,在市一禪城醫(yī)院發(fā)放工作績效。并設(shè)立下沉專家質(zhì)量管理專項績效,著重獎勵市一醫(yī)院派駐管理、專家,引導(dǎo)三級醫(yī)院及專家履行下沉責(zé)任、主動幫扶,切實發(fā)揮引領(lǐng)帶動作用。
基礎(chǔ)性績效,根據(jù)聘任崗位,參照公益一類事業(yè)單位不同崗位績效標(biāo)準(zhǔn)的一定比例發(fā)放,目前按15%執(zhí)行,促進(jìn)崗位晉升和專業(yè)技術(shù)水平的提升。獎勵性績效,按照聘任崗位、實際工作量、工作質(zhì)量等考核,與成本管控等掛鉤,強(qiáng)化工作量、工作質(zhì)量、成本控制,體現(xiàn)多勞多得,優(yōu)勞多得[6]。
1.5.1 月度考核 月度考核,以科室為單位進(jìn)行,主要考核工作量、目標(biāo)任務(wù)、預(yù)算完成情況、各項成本控制、人力成本、衛(wèi)生耗材等支出情況,全院績效工資總量控制,總業(yè)務(wù)收入扣除各項費用支出,再提留固定項目費用和事業(yè)基金的結(jié)余部分,按托管協(xié)議提留相關(guān)費用后,作為可分配的績效工資總額。業(yè)務(wù)科室可分配績效基數(shù),扣除全成本核算的收支結(jié)余,按不同科室,不同的執(zhí)行比例匡算,并乘以全院統(tǒng)一調(diào)配的調(diào)控系數(shù)后得出,由財務(wù)科分開醫(yī)生、護(hù)士,按醫(yī)護(hù)比例分配到各科室,各科室按二級分配方案,考核核算到個人。醫(yī)護(hù)分配比例,按不同科室分開制定。見表1。
表1 各科室醫(yī)護(hù)分配比例
輔助科室分配基數(shù),無法考核工作量的科室,按照臨床醫(yī)師人均崗位工作績效的一定比例提取,再依據(jù)崗位系數(shù)分配。其中行政科室人員分配總額=臨床醫(yī)師等值人均崗位工作績效×75%×崗位系數(shù)總和。后勤科室人員分配總額=臨床醫(yī)師等值人均崗位工作績效×58%×崗位系數(shù)總和??煽己斯ぷ髁康目剖?,先確定科室的工作量項目,再確定內(nèi)部工作量分值,扣除運行成本后,得出分配基數(shù)。
科室二次績效分配要求科室成立核心小組,制定二級分配方案,以“崗位價值、工作效率、工作質(zhì)量”為考核要素,其中崗位價值體現(xiàn)技術(shù)聘任職務(wù);工作效率體現(xiàn)出勤、工作量;工作質(zhì)量體現(xiàn)完成目標(biāo)任務(wù)。以上要素三者考核分配比例可采用“四三三制”,即分別占40%、30%、30%;允許科室自主選用其他比例,如“四四二制”,但崗位價值部分比重總體不得高于70%。按照二級分配方法,員工總的績效/月=崗位價值績效/月+工作量、全勤績效/月+工作質(zhì)量績效/月
1.5.2 中層責(zé)任目標(biāo)考核 中層管理人員,含下沉管理專家、技術(shù)專家、專項業(yè)務(wù)幫扶負(fù)責(zé)人等,除參與科室考核,同時實行責(zé)任目標(biāo)考核[7],以學(xué)科建設(shè)、預(yù)算目標(biāo)、醫(yī)療過錯責(zé)任、藥品及耗材使用比例指標(biāo)、醫(yī)保費用控制指標(biāo)、工作質(zhì)量等實行目標(biāo)績效考核[8],每月完成預(yù)算情況進(jìn)行考核,完成預(yù)算的95%以上的,目標(biāo)考核績效全額發(fā)放,完成90%~95%,暫按95%發(fā)放,完成80%~90%,暫按90%發(fā)放,完成70% ~80%,暫按80%發(fā)放,完成60%~70%,暫按70%發(fā)放,完成60%以下,暫按50%發(fā)放;若下月預(yù)算目標(biāo)任務(wù)超額完成的,超額部分可填補(bǔ)上月未完成預(yù)算任務(wù)的額度,最終以年度完成情況實行年度考核、總結(jié)算。中層責(zé)任目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)崗位行政管理責(zé)任制定。見表2。
表2 中層責(zé)任目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)
1.5.3 年度考核 在核定的總薪酬內(nèi),除去月度已發(fā)放工資、績效,剩余薪酬,制定年度綜合目標(biāo)績效考核方案,經(jīng)考核后發(fā)放。各臨床科室建立以“業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展強(qiáng)度、醫(yī)改考核指標(biāo)、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與院感管理”五個維度的綜合目標(biāo)績效考核體系[9]。行政后勤科室個人滿意度實行綜合目標(biāo)績效考核。服務(wù)窗口工作人員,以患者滿意度考核,非服務(wù)窗口工作人員,以服務(wù)科室滿意度考核。
按不同聘任崗位分配績效、考核計發(fā),行政崗位員工,含下沉管理、技術(shù)專家等:個人年度綜合目標(biāo)考核績效=崗位分配績效×全院年度綜合目標(biāo)考核總平均得分系數(shù)×個人考核分×折實考勤系數(shù)。臨床科室、后勤科室員工:個人年度綜合目標(biāo)考核績效=崗位分配績效×本科室年度綜合目標(biāo)考核總得分系數(shù)×個人考核分×折實考勤系數(shù)。
引進(jìn)三級醫(yī)院先進(jìn)管理理念與??萍夹g(shù),門診、查房、手術(shù)、培訓(xùn)、技術(shù)、服務(wù)等實行與市一醫(yī)院同質(zhì)化管理。依托市一醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢和優(yōu)質(zhì)資源,以點帶面,推動醫(yī)院業(yè)務(wù)和綜合服務(wù)能力的全面提升。市一禪城醫(yī)院成功創(chuàng)建了婦科為禪城區(qū)重點??疲膬?nèi)科、神經(jīng)外科、精神科為禪城區(qū)特色??啤<訌?qiáng)科室垂直同質(zhì)化管理,成立市一醫(yī)院婦產(chǎn)科禪城病區(qū)、兒科診療中心、消化內(nèi)科中心、禪西醫(yī)學(xué)數(shù)字影像中心,助推學(xué)科品牌的初步形成。
根據(jù)禪城區(qū)衛(wèi)健局組織的第三方編制報告,2017—2019年市一禪城醫(yī)院各項費用指標(biāo)加強(qiáng)了控制和管理,門診藥占比、住院藥占比逐年減少,醫(yī)院門診次均費用、出院次均費用均控制在廣東省平均水平以內(nèi)。門診、住院工作量、手術(shù)臺次不斷增加,床位使用率持續(xù)提升。醫(yī)院收支結(jié)余率逐年向好,醫(yī)院呈現(xiàn)良好的持續(xù)發(fā)展和運營能力[10]。見表3。
表3 市一禪城醫(yī)院各項運營指標(biāo)分析
根據(jù)禪城區(qū)衛(wèi)健局委托第三方患者滿意度調(diào)查公立醫(yī)院排名,市一禪城醫(yī)院2018年排名第二名,2019年躍居第一名。年度公立醫(yī)院綜合績效考核,市一禪城醫(yī)院2018年、2019年連續(xù)兩年榮獲全區(qū)第一名。
之前缺乏分配考核機(jī)制,有些員工貪圖安逸,得過且過??冃Х峙淇己耍瑯I(yè)務(wù)能力、服務(wù)水平直接體現(xiàn)在個人績效工資水平上,增強(qiáng)了員工危機(jī)意識、主人翁意識[11]。使臨床科室專業(yè)技術(shù)人員輪流到市一醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn),由被動變主動,近幾年來,選派到市一醫(yī)院輪訓(xùn)逾90人/年,提升學(xué)術(shù)水平、專業(yè)技能,著重培養(yǎng)一批業(yè)務(wù)技術(shù)骨干,目前全院中、高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升積極性大為提升,每年通過高級職稱評審逾10人,中級職稱逾20人,推動了人才梯隊建設(shè)[12]。
三級醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢是實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體工作目標(biāo)的重要資源。近幾年來,市一醫(yī)院派駐市一禪城醫(yī)院管理專家10余名,其中執(zhí)行院長、1名副院長和質(zhì)控科長,為市一醫(yī)院長期派駐。同時,每年派出內(nèi)、外、婦、兒、麻醉等科室的多名技術(shù)專家,輪流到市一禪城醫(yī)院坐診、手術(shù)。派出高年資主治醫(yī)師,在晉升副高職稱前到市一禪城醫(yī)院駐點工作一年,涉及內(nèi)、外、婦、兒、麻醉等10余個科室,開展門診、手術(shù)、臨床帶教、教學(xué)查房,帶動禪城醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展。強(qiáng)化績效分配考核,進(jìn)一步增強(qiáng)派駐管理人員、專業(yè)技術(shù)人員的使命意識、擔(dān)當(dāng)意識,真正做到管理下沉、專家下沉、??葡鲁痢T谑幸欢U城醫(yī)院,率先開展了氣管介入診療技術(shù)、電子支氣管鏡、胸腔鏡檢查診療技術(shù);常規(guī)開展婦產(chǎn)科三、四級手術(shù);新增兒科矮小癥激發(fā)實驗;拓展胃鏡、腸鏡業(yè)務(wù)。同時,推動分級診療,落實雙向轉(zhuǎn)診,讓老百姓在家門口享受到三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)[13]。
因體制、學(xué)科、資源等因素存在巨大差異,醫(yī)聯(lián)體一體化管理,最大的困難是文化差異,由于文化不認(rèn)同和短時間難以融合,存在制度、管理壁壘,影響醫(yī)聯(lián)體工作的推進(jìn)和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目標(biāo)的實現(xiàn)??冃Х峙淇己?,統(tǒng)一戰(zhàn)略目標(biāo),求同存異,構(gòu)建利益共同體,加強(qiáng)互鑒交流,美美與共,促進(jìn)文化融合,減少建設(shè)阻力,推動各項管理指標(biāo)的落地。綿延百年名院醫(yī)風(fēng),傳承關(guān)愛文化,兩級醫(yī)院創(chuàng)新性地推進(jìn)新型醫(yī)聯(lián)體文化建設(shè)[14],增強(qiáng)醫(yī)院的凝聚力和向心力,為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)合作共贏,為市一禪城醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展,提供強(qiáng)有力的精神動力和支撐。