徐棲桐 吳加娣 王 惠 田 飛

習近平總書記指出，要推進“互聯(lián)網(wǎng)+教育”、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等，讓百姓少跑腿、數(shù)據(jù)多跑路，不斷提升公共服務均等化、普惠化、便捷化水平［1］。2018年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》［2］，明確了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”融合發(fā)展的重點領域和支撐體系。國家衛(wèi)生健康委員會主任馬曉偉表示，要最大限度地整合現(xiàn)有衛(wèi)生資源，構建整合型醫(yī)療服務模式，加快推進醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設和縣醫(yī)院建設，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”。筆者結合某三甲醫(yī)院（以下簡稱某院）和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級醫(yī)院的實踐，對“互聯(lián)網(wǎng)+”構建整合型醫(yī)療服務體系［3-4］（integrated health care delivery system，IDS）進行探討。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”整合型醫(yī)院服務體系的基本建構

通過搭建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)據(jù)互聯(lián)互通平臺，打造安全保障體系和標準規(guī)范體系，實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”對醫(yī)院服務體系的全面整合，可以把醫(yī)療資源和醫(yī)生智力資源配置到一些匱乏的地區(qū)，在一定程度上促進、改變資源不均衡的情況［5］。某院重點整合了惠民服務、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、基層醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、醫(yī)共體人財物統(tǒng)一管理系統(tǒng)和醫(yī)共體業(yè)務協(xié)同服務系統(tǒng)，提供醫(yī)共體通用基礎服務和數(shù)據(jù)服務，接入省市平臺和第三方服務，實現(xiàn)應用層、支撐層、數(shù)據(jù)層、接入層共建共享，并在此基礎上打造面向居民、醫(yī)護人員、管理者和運維人員的門戶層，有效促進了醫(yī)療資源和醫(yī)療服務的高效整合、友好應用。（圖1）

1.1 建立“互聯(lián)網(wǎng)+”的智慧醫(yī)療系統(tǒng)

某院利用移動互聯(lián)網(wǎng)，通過手機APP、預約掛號、自助服務、在線支付、遠程平臺等，搭建起覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務模式，實現(xiàn)在線問診、遠程會診、在線隨訪等功能。2019年6月，通過了國家電子病歷6級評審和互聯(lián)互通四甲測評，成為國家衛(wèi)健委公布的電子病歷新標準實施后全國通過6級評審的3家醫(yī)院之一；2019年底，建成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

1.2 推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動模式

在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，“醫(yī)-患”在線聯(lián)動，讓患者在家門口就能享受上級醫(yī)院專家服務；“醫(yī)-醫(yī)”在線聯(lián)動，推動了優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，提升了基層醫(yī)療水平。充分發(fā)揮某院“五大中心”優(yōu)勢，通過遠程會診中心，依托愛加問診等第三方信息技術支撐，在醫(yī)聯(lián)體成員間建立了影像診斷、B超、病理分析、手術示教、重癥監(jiān)護、移動查房等系統(tǒng)。

1.3 探索“人工智能+”醫(yī)療輔助決策

某院在全省率先引入Watson腫瘤智能專家系統(tǒng)，通過大數(shù)據(jù)與人工智能技術，使老百姓就近即可獲得世界先進的腫瘤診療方案，病種已經(jīng)覆蓋到肺癌、前列腺腫瘤等10余個腫瘤疾病。將Watson與MDT會診相結合，在醫(yī)聯(lián)體范圍推進“人工智能+”診療服務模式；與騰訊合作建立影像智能診斷系統(tǒng)，已應用于開展肺結節(jié)影像輔助診斷，極大地提高了影像報告的質量和效率。依托醫(yī)院數(shù)據(jù)中心，建立臨床知識庫和臨床決策支持系統(tǒng)，通過機器學習等人工智能算法為醫(yī)生臨床診療提供輔助決策。下一步，還將繼續(xù)探索互聯(lián)網(wǎng)+護理、線上MDT、遠程教育等應用。

圖1 某院構建整合型醫(yī)療服務體系基本架構

2 通過“互聯(lián)網(wǎng)+”整合型醫(yī)療服務實現(xiàn)信息共享

2.1 促進醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）信息互聯(lián)互通

推進“基層檢查、疑難雜癥上級診斷”，便捷開展預約診療、雙向轉診、遠程醫(yī)療等服務，構建有序的分級診療格局。建立遠程會診中心，涵蓋遠程醫(yī)療、遠程教學、遠程培訓、影像、B超、心電、病理等項目。

2.2 促進檢查檢驗結果共享互認

依托揚州市全民健康信息平臺，推進同級醫(yī)療機構之間、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體內(nèi)部上下級醫(yī)療機構的醫(yī)學影像資料及檢驗檢查結果共享互認，避免重復檢查，切實減輕了患者負擔。

2.3 促進健康信息互通共享

截止2020年5月10日，某院應用居民健康檔案瀏覽器，通過揚州市全民健康信息平臺，共查閱居民健康檔案信息10 082人次，調閱既往就診記錄95 397條，調閱處方信息283 222份，調閱住院病程記錄158 638條，調用檢驗檢查報告38 912人次，構建起全方位全周期健康服務。

3 構建“互聯(lián)網(wǎng)+”整合型醫(yī)療服務體系的技術路徑

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設實施過程中，面臨諸多問題和挑戰(zhàn)，如：運營數(shù)據(jù)共享形式單一、缺乏醫(yī)聯(lián)體運營管理軟件、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)互聯(lián)互通亟待加強等，尤其是隨著5G時代的到來，“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療”復合型專業(yè)人才匱乏、醫(yī)院信息化發(fā)展水平不均衡、缺乏統(tǒng)一的信息交換標準等［6］，成為整合型醫(yī)療服務的“攔路虎”。為解決以上問題，某院采用愛加問診第三方支撐平臺提供的技術手段，搭建了融平臺管理、院內(nèi)數(shù)據(jù)采集、遠程影像傳輸、即時通訊等為一體的綜合問診平臺，實現(xiàn)多場景信息共享。（圖2）

圖2 利用第三方問診平臺搭建的整合型醫(yī)療服務的技術支撐系統(tǒng)

3.1 兼容醫(yī)院HIS/LIS/PACS/EMR等院內(nèi)系統(tǒng)

通過“數(shù)據(jù)采集及標準化接口歸檔系統(tǒng)”，獲取軟件系統(tǒng)的底層數(shù)據(jù)交換和網(wǎng)絡流量包，進行包流量分析和使用仿真技術采集到應用數(shù)據(jù)，并且輸出結構化數(shù)據(jù)，并實現(xiàn)移動端/PC端/傳統(tǒng)遠程問診設備等終端設備的串聯(lián)。目前已經(jīng)對該院95%以上的醫(yī)用系統(tǒng)進行了原始數(shù)據(jù)包的匹配，對原始數(shù)據(jù)的抽取和識別匹配過程中做好封裝，保證實時采集到的數(shù)據(jù)準確、完整。

3.2 “院內(nèi)/院間IM即時通訊系統(tǒng)”

將醫(yī)務人員之間的溝通聯(lián)絡從微信、QQ拉回到醫(yī)療專用的即時通訊工具，結合遠程醫(yī)療的多媒體模塊，實現(xiàn)專線網(wǎng)、寬帶網(wǎng)的融合，開展院內(nèi)和院間的遠程醫(yī)療，建立醫(yī)生之間常態(tài)化聯(lián)絡，實現(xiàn)隨時隨地的業(yè)務交流，專家可指導醫(yī)護人員做診、示教與指導、病例討論。

3.3 “云PACS系統(tǒng)”

實現(xiàn)醫(yī)院本地PACS數(shù)據(jù)無接口、被動式抓取問診所需的患者影像數(shù)據(jù)；同時具備云存儲功能，可將DICOM原文件存儲在云端，方便調閱；云PACS傳輸功能，通過API獲取DICOM原影像文件并進行傳輸。

3.4 “遠程示教系統(tǒng)”

利用數(shù)字化多媒體技術采集并轉換音視頻信號，實現(xiàn)影像資料的傳輸，以達到直播的效果；利用電子白板，隨時隨地把科室內(nèi)相關人員或者醫(yī)聯(lián)體相關人員集中在網(wǎng)絡會議室內(nèi)，開展教學、會議以及討論等，而不受空間及時間上的制約。如某院醫(yī)生可以某患者為典型病例，連線某院和多家醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)生，開展診療經(jīng)驗的教學和探討。

3.5 “平臺管理系統(tǒng)”

對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)生、消息、任務進行管理和統(tǒng)計分析、組建院內(nèi)MDT工作組、對接上級醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院或衛(wèi)健委全民健康數(shù)據(jù)平臺。

4 打造“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”的云應用場景

通過“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”，打造云門診、云會診、云轉診、云查房、云教學等五種應用場景。以由某院全面托管、基層中心衛(wèi)生院聯(lián)動的分級診療體系。

4.1 面向患者的云門診服務

這種模式打破了時間和空間束縛的就醫(yī)模式，基層患者直接關注微信小程序，就可實現(xiàn)預約掛號、醫(yī)保脫卡支付、醫(yī)患音視頻問診、書寫病歷、在線處方開立、處方流轉配送、線上預約檢查、報告查詢等服務。

4.2 面向基層醫(yī)院的云會診服務

主要解決基層醫(yī)生看診時向上級醫(yī)院的醫(yī)生發(fā)起會診。上級醫(yī)院醫(yī)生通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院”云會診服務指導基層醫(yī)生，基層醫(yī)院沒有的項目可以通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院”開立，處方可以配送到家，檢查項目幫患者預約到時間點。如，基層院收治患者后，發(fā)現(xiàn)病情復雜，基層院醫(yī)生可使用云會診服務，向某院專家發(fā)起會診問題，基層院沒有的檢查項目可以通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開立，在預約時間內(nèi)直接到某院檢查即可，無需重復掛號繳費。

4.3 上級醫(yī)院和基層醫(yī)院聯(lián)動的云轉診服務

這種模式主要解決基層住院病人需要上轉到上級醫(yī)院。由基層醫(yī)生發(fā)起擬轉診申請，并向“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院”的專家發(fā)起在線會診，通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院”開立完善入院前檢查，由入院服務中心綠色通道優(yōu)先預約床位和手術。實現(xiàn)醫(yī)保在基層醫(yī)院和上級醫(yī)院貫通，患者只需繳納一次起付線。如當基層醫(yī)院的患者病情加重，需要向上轉診時，由基層院醫(yī)生擬轉診申請，完善入院前檢查后，某院入院服務中心綠色通道可優(yōu)先預約床位和手術，進行云轉診?；颊呓?jīng)過救治病情緩解，由所在病區(qū)發(fā)起，患者直接轉入基層院病房進行恢復期的相關治療。

4.4 醫(yī)院間的云查房服務

在恢復期內(nèi)，基層院醫(yī)生可通過移動查房車連線某院醫(yī)生，對相關患者進行云查房。

5 構建“互聯(lián)網(wǎng)+”整合型醫(yī)療服務模式的主要成效

實踐表明，以“互聯(lián)網(wǎng)+”為代表的信息技術在醫(yī)療與健康領域中的應用，突破了時空限制，擴大了優(yōu)質醫(yī)療資源輻射范圍，為“看病難、看病貴”問題提供了新的解決方案［7］。通過“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康服務，某院實現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的最大化整合，在暢通醫(yī)療健康信息、提高醫(yī)療服務水平、加強疫情防控等諸多方面取得了顯著效果。

5.1 提高看病就醫(yī)的便捷度

逐步完善的智慧醫(yī)療系統(tǒng)，進一步拓展了醫(yī)療服務的內(nèi)涵和外延，不僅降低了醫(yī)院運營成本，提升了運營效率，也推動了醫(yī)療服務流程的重塑和服務模式的改變。同時，大幅提升了縣域內(nèi)就診率，提升了基層醫(yī)院的醫(yī)療服務能力和水平，也改變了百姓基層就醫(yī)感受，增強了獲得感和幸福感，更節(jié)約了百姓醫(yī)療費用和精力。

5.2 促進醫(yī)療信息的共建互認

通過互聯(lián)網(wǎng)構建大數(shù)據(jù)醫(yī)療平臺，解決醫(yī)護人員在執(zhí)行相關業(yè)務時的信息交互問題，有助于實現(xiàn)不同移動業(yè)務信息同步、集成和交互［8］。通過推進“基層檢查、疑難雜癥上級診斷”，建立遠程會診中心，涵蓋遠程醫(yī)療、遠程教學、遠程培訓、影像、B超、心電、病理等項目，構建有序的分級診療格局，實現(xiàn)醫(yī)療機構間及醫(yī)療機構與獨立檢查檢驗機構間健康檔案的隨時調閱和利用、檢查檢驗結果的互認，打通了醫(yī)療服務堵點和難點。

5.3 提升社區(qū)醫(yī)療服務水平

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以實現(xiàn)線上線下、上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構的業(yè)務貫通，讓基層醫(yī)院變成上級醫(yī)院的一個病區(qū)，不僅可以讓患者享受同質化的醫(yī)療服務，也能省去門診、轉診、查房過程中的重復繳費、重復檢查等中間環(huán)節(jié)，真正為患者享受“在基層分院就診，相當于在上級醫(yī)院就診”的醫(yī)療服務。

5.4 實現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務的貫通融合

采用依托實體醫(yī)院的自建模式，除了實現(xiàn)了大部分“互聯(lián)網(wǎng)+”在線看診、處方開立及流轉配送等功能外，在融合醫(yī)護人員電子執(zhí)照認證、電子健康卡認證、實現(xiàn)醫(yī)保線上支付基礎上，創(chuàng)新性實現(xiàn)了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院”與分級診療信息平臺無縫銜接，實現(xiàn)了預約掛號、預約檢查、預約床位、預約手術等多種功能線上線下、上級醫(yī)院與基層醫(yī)院的業(yè)務貫通。同時，也實現(xiàn)了同級醫(yī)療機構之間、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體內(nèi)部上下級醫(yī)療機構的醫(yī)學影像資料及檢驗檢查結果的共享互認，避免了重復檢查，減輕了患者負擔。

5.5 助力遠程疫情防控

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在發(fā)揮線上發(fā)熱咨詢方面效果明顯，有效切斷了傳播途徑，成為新冠肺炎疫情防控的重要手段之一［9］。同時，可以幫助患者區(qū)分普通感冒和新型冠狀病毒肺炎，排查疑似病患并進行心理干預，減少社會恐慌，在醫(yī)院診治之前，構建第一道抗疫防線［10］。某院通過發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+遠程會診”的獨特優(yōu)勢，既提高了診斷的準確率，又提高了服務質量和時效，更為統(tǒng)籌疫情防控和經(jīng)濟社會發(fā)展作出了積極貢獻。

6 討論

構建整合型醫(yī)療服務體系是未來我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的主導方向，城市公立醫(yī)院在促進形成整合型醫(yī)療服務體系過程負有重要責任［11］。利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，可以推動醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體強化合作，有利于改良行政體制上的制約，提升醫(yī)聯(lián)體整體醫(yī)療服務能力和服務質量［12］。某院通過推動構建整合型醫(yī)療服務模式，在提高基層醫(yī)療健康服務水平、滿足人民群眾醫(yī)療健康服務需求、疫情防控和公共衛(wèi)生應急方面，取得了顯著效果。但是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設若要全面推開，仍然面臨醫(yī)保支付方式支持不足、規(guī)章制度不夠健全［13］，以及信息聯(lián)通、設備共享［14］、監(jiān)管監(jiān)督、醫(yī)療質量、醫(yī)患矛盾、信息安全風險等現(xiàn)實難題［15］，推動其高質量可持續(xù)發(fā)展，需要各方面的政策支持［16］，更需要不斷探索、系統(tǒng)研究、聚焦突破、加強攻關、拓展應用。有關部門和公立醫(yī)院應進一步總結完善疫情期間的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的整合型服務新模式，用制度和規(guī)定固化好的做法、好的政策，推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務向縱深發(fā)展。