閆學博 孫 妍 張 松 趙艷霞 仲 任 孫立榮

通過病理學結(jié)果明確診斷是臨床治療兒童淺表淋巴結(jié)腫大的關(guān)鍵。手術(shù)切除活檢雖有極高的敏感性和特異性，但由于創(chuàng)傷大、花費高、術(shù)后并發(fā)癥多，難以被患兒家長接受，而超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺活檢具有操作簡單、價廉、安全、患者耐受良好等優(yōu)點，已在成人治療中得到普遍認可，但在兒童中的相關(guān)報道少見［1-2］。本研究回顧性分析195 例淺表淋巴結(jié)腫大患兒超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的相關(guān)資料，旨在探討其臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2013 年8 月至2019 年8 月于我院行超聲引導(dǎo)下淺表淋巴結(jié)穿刺活檢的淋巴結(jié)腫大患兒195 例，男123 例，女72 例，年齡8個月～12歲，中位年齡8.4歲。腫大淋巴結(jié)分布：頜下6例，雙側(cè)頸部1 例，右側(cè)頸部87 例，左側(cè)頸部97 例，腋窩4 例。納入標準：①病史和體格檢查資料完整，均行術(shù)前超聲檢查且相關(guān)資料完整；②穿刺淋巴結(jié)長徑>1.0 cm；③淋巴結(jié)觸診可捫及；④成功穿刺并取得標本；⑤隨訪資料完整。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家長均知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Logiq E 8 彩色多普勒超聲診斷儀，9L 凸陣探頭，頻率6～15 MHz。選擇BARD 18 G 全自動穿刺針。保持患兒仰臥位，先行常規(guī)超聲觀察腫大淋巴結(jié)部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、邊界及其與周圍血管的毗鄰關(guān)系，進行體表定位，并探測進針深度。年齡較小、配合欠佳患兒給予苯巴比妥鎮(zhèn)靜。穿刺點行常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉成功后，于超聲引導(dǎo)下避開血管，將18 G 穿刺針進針至目標淋巴結(jié)前緣，扣動穿刺槍扳機，取得組織標本。術(shù)畢按壓穿刺部位30 min，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測患兒生命體征，隨訪患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況。穿刺中取得的病理標本送交病理科，由副高及以上職稱的醫(yī)師進行病理診斷。

收集患兒穿刺活檢病理結(jié)果、臨床最終診斷結(jié)果和手術(shù)切除活檢結(jié)果，取材效果不滿意（成功刺入淋巴結(jié)內(nèi)但穿刺條標本長度≤3 cm）或懷疑惡性病變時加做免疫組化。分析頸部淋巴結(jié)病變與分區(qū)的關(guān)系。

三、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例或率表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、超聲引導(dǎo)下穿刺活檢結(jié)果及診斷效能

195 例患兒中，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷為良性166 例，惡性21例，未做出診斷8例。所有患兒均未出現(xiàn)大出血或其他嚴重并發(fā)癥。以術(shù)后病理診斷結(jié)果為標準，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷兒童淺表淋巴結(jié)良惡性的敏感性為95.5%（21/22），特異性為100%（174/174），陽性預(yù)測值為100%（21/21），陰性預(yù)測值為99.4%（174/175），準確率為95.4%（186/195）。見表1和圖1。

表1 淺表淋巴結(jié)臨床病理結(jié)果與超聲引導(dǎo)下穿刺活檢結(jié)果比較

圖1 超聲引導(dǎo)下穿刺針到達淋巴結(jié)聲像圖

二、取材情況和免疫組化對診斷的影響

195例患兒中，162例取材滿意，33例取材不滿意（8例未做出診斷，25例做出診斷），取材滿意率83.1%。以術(shù)后病理診斷結(jié)果為標準，取材滿意者穿刺活檢的診斷準確率為99.4%（161/162），取材不滿意者穿刺活檢的診斷準確率為75.8%（25/33），兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=29.5988，P<0.01）。

共100 例病理加做免疫組化檢查，95 例未加做免疫組化。加做免疫組化者診斷準確率為99.0%（99/100），未加做免疫組化者診斷準確率為91.6%（87/95），兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.5253，P<0.05）。

三、頸部淋巴結(jié)病變與分區(qū)情況

191 例頸部淋巴結(jié)腫大患兒中共98 例追蹤到淋巴結(jié)分區(qū)情況。其中惡性病變可追蹤11例，累及Ⅱ區(qū)最多，占72.7%（8/11）；良性病變可追蹤87例，累及Ⅱ區(qū)最多，占81.6%（71/87），其次為Ⅲ區(qū)，占67.8%（59/87），組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎在Ⅱ～Ⅴ區(qū)較平均分布。

討 論

炎癥、結(jié)核、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等均可導(dǎo)致兒童淋巴結(jié)增大，鑒別其良惡性對改善患兒預(yù)后具有重要意義［3-4］。目前常見的檢查方法有觸診、超聲、CT、MRI、穿刺活檢和手術(shù)切除活檢等，最終確診依據(jù)病理學檢查［5］。傳統(tǒng)手術(shù)切除活檢是定性診斷淋巴結(jié)腫大的金標準，但因其風險高、難度大、費用高等［6］限制了臨床應(yīng)用。中國抗癌協(xié)會和歐洲腫瘤內(nèi)科學會等均推薦針對可疑淋巴結(jié)行影像學引導(dǎo)下穿刺活檢［7-8］，其具有創(chuàng)傷小、操作便捷、花費少、準確率高等優(yōu)點，可對兒童淋巴結(jié)腫大進行指導(dǎo)性診斷，減少手術(shù)干預(yù)。

藍思榮等［9］回顧性分析了104例成人淋巴結(jié)穿刺活檢病理學診斷結(jié)果，其診斷敏感性為98.53%，特異性為100%；D’Anza等［10］也發(fā)現(xiàn)穿刺活檢診斷兒童頸部淋巴結(jié)惡性腫瘤的敏感性為87.5%，特異性為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為99.1%。本研究結(jié)果提示，超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺活檢的診斷敏感性為95.5%，特異性為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為99.4%，與上述文獻結(jié)果一致。另有研究［11-13］提示超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷淋巴結(jié)病變的敏感性、特異性分別為100%和94%、77.14%和100%、91.6%和100%。通過比較發(fā)現(xiàn)，上述研究結(jié)果的特異性均較高，但敏感性波動較大，可能與術(shù)者對穿刺淋巴結(jié)的選擇有關(guān)。本研究漏診1 例霍奇金淋巴瘤，原因在于淋巴瘤病理診斷的復(fù)雜性，考慮可能與取材有關(guān)。由此可見，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢在臨床應(yīng)用中雖有較多優(yōu)勢，但需合理的穿刺方法，保證取材的全面性、完整性。

本研究中有33例病例取材不滿意，其中8例未做出病理診斷，余25 例雖有病理診斷，但不能完全肯定其結(jié)果。取材滿意者與取材不滿意者穿刺活檢的診斷準確率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。由此可見，取材滿意率與診斷結(jié)果相關(guān)，這關(guān)系到患兒是否需要再次接受有創(chuàng)檢查。本研究中因部分患兒家長排斥2次有創(chuàng)檢查，最終僅18.2%（6/33）患兒再次行手術(shù)病理檢查。Ganguly 等［14］認為誤診率、漏診率與取材不合格有著重要關(guān)聯(lián)。因此，在臨床工作中，由手法熟練的醫(yī)師進行操作，確保取材質(zhì)量，是提高診斷準確率的關(guān)鍵。免疫組化在病理診斷中已廣泛應(yīng)用。一項鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移針吸檢查的研究［15］結(jié)果顯示，僅行病理診斷的敏感性和準確率分別為90.3%、74.2%，而行病理聯(lián)合免疫組化診斷的敏感性和準確率分別提高到93.5%、77.4%。本研究中加做免疫組化者診斷準確率為99.0%，未做免疫組化者診斷準確率為91.6%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明免疫組化增加了病理診斷的可信度。本研究中，追蹤術(shù)后所有病例，均未見嚴重并發(fā)癥，證明了超聲引導(dǎo)下兒童淺表淋巴結(jié)穿刺的安全性。

淋巴結(jié)病變往往是所屬區(qū)域疾病的反映，尤其在腫瘤轉(zhuǎn)移路徑上起著重要的作用。由于惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有其規(guī)律性，因此對腫大淋巴結(jié)定位具有重要的臨床意義。本研究中，頸部惡性和良性病變均累及Ⅱ區(qū)最多，不除外本研究病例數(shù)偏少，存在誤差可能，今后將擴大樣本量進一步分析。同時本研究為回顧性研究，部分數(shù)據(jù)追蹤困難，如淋巴結(jié)數(shù)量、平均大小等，今后將以前瞻性的方式進一步深入研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對淺表淋巴結(jié)有較高的敏感性和特異性，具有操作簡單、費用低廉、穿刺安全、兒童耐受良好等優(yōu)點，適合作為一線兒科醫(yī)師在臨床工作中診斷淺表淋巴結(jié)腫大的首選方法，應(yīng)用前景廣泛。