章曉丹 王宏宇 高玉潔 韓 流

硬膜外鎮(zhèn)痛及各種外周神經(jīng)阻滯是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。在不同的椎體節(jié)段進(jìn)行麻醉或鎮(zhèn)痛，其阻滯平面不同。準(zhǔn)確識(shí)別目標(biāo)椎體水平是確保最佳麻醉和鎮(zhèn)痛效果的重要前提，且能夠最大程度減少副作用。臨床工作中，麻醉醫(yī)師常通過(guò)體表標(biāo)志進(jìn)行觸診定位，準(zhǔn)確性有限。一項(xiàng)對(duì)比觸診與超聲輔助定位腰椎準(zhǔn)確率的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用觸診定位腰椎的準(zhǔn)確率僅30%［1］，而超聲輔助定位準(zhǔn)確率可達(dá)71%～77%［2-3］，顯然超聲對(duì)腰椎定位的準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于觸診。目前在胸椎水平進(jìn)行超聲定位的準(zhǔn)確率研究尚少，本研究擬對(duì)體表標(biāo)志觸診法和超聲輔助定位法定位胸椎的準(zhǔn)確率進(jìn)行探討和比較。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取 2019 年10 月至 2020 年1 月在我院行脊柱手術(shù)的患者 48 例，男 19 例，女 29 例，年齡 18～90 歲，中位數(shù)65.5 歲；身高146～189 cm，中位數(shù)160.0 cm；體質(zhì)量41～90 kg，中位數(shù) 61.0 kg；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.8～32.8 kg/m2，中位數(shù)24.3 kg/m2。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除頸胸椎節(jié)段手術(shù)史和脊柱畸形者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用美國(guó)Sonosite Edge Ⅱ便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，rC60xi凸陣探頭，頻率2～5 MHz；美國(guó)GE OEC Fluorostar C 臂機(jī)。患者入室后行無(wú)創(chuàng)血壓、心電、脈氧飽和度監(jiān)護(hù)，記錄年齡、性別、身高及體質(zhì)量等信息。在外科醫(yī)師的協(xié)助下行統(tǒng)一的俯臥位脊柱手術(shù)體位擺放，然后由一名熟練觸診定位的麻醉醫(yī)師通過(guò)體表標(biāo)志觸診確定第7 頸椎（C7）棘突，再向尾側(cè)依次觸診直至確定第7胸椎（T7）棘突位置并標(biāo)記為T(mén)7a。由另一名熟練脊柱超聲的麻醉醫(yī)師將探頭放置于頸椎水平橫切面上下掃查，根據(jù)頸椎棘突形態(tài)特征確定 C7 棘突：C3～C6 各棘突短且末端有分叉，C7 棘突長(zhǎng)且棘突尾部無(wú)分叉。隨后向尾側(cè)掃查確定T1 棘突和橫突位置，在橫突剛剛消失處標(biāo)記為T(mén)1b，如此向尾側(cè)依次掃查確定T7b，見(jiàn)圖1。最后由脊柱外科醫(yī)師通過(guò)C 臂機(jī)拍攝患者正位圖像確定T7 位置，判定T7a和T7b是否準(zhǔn)確。在定位過(guò)程中，兩名麻醉醫(yī)師互不知道對(duì)方T7定位位置。

2.觀察指標(biāo)：計(jì)算并比較體表標(biāo)志觸診法與超聲輔助定位法的準(zhǔn)確率。以BMI 25 kg/m2作為正常與超重界限，以年齡65 歲作為中年與老年界限，分析BMI、年齡對(duì)兩種方法定位T7準(zhǔn)確率的影響。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間比較行t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較行秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，若頻數(shù)<5 采用Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

納入的48 例患者中，1 例因觸診胸椎棘突困難歸為觸診錯(cuò)誤。

一、兩種定位方法準(zhǔn)確率比較

以C 臂機(jī)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，超聲輔助定位法定位T7 的準(zhǔn)確率為85.4%，高于體表標(biāo)志觸診法52.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。體表標(biāo)志觸診法將T7 錯(cuò)誤定位于T8、T9 的發(fā)生率分別為39.6%、4.2%；超聲輔助定位法T7定位偏向尾側(cè)的發(fā)生率為8.3%。見(jiàn)表1。

表1 體表標(biāo)志觸診定位與超聲輔助定位法定位T7的準(zhǔn)確率比較 例

二、BMI對(duì)兩種定位方法準(zhǔn)確率的影響

本研究 BMI<25 kg/m2和 BMI≥25 kg/m2者 分 別有30、18例。不同BMI患者超聲輔助定位法定位T7的準(zhǔn)確率均高于體表標(biāo)志觸診法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；相同BMI患者超聲輔助定位法定位T7的準(zhǔn)確率均較體表標(biāo)志觸診法高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表2。

圖1 超聲輔助定位頸椎和胸椎橫切面圖像

表2 BMI對(duì)T7定位準(zhǔn)確率的影響 例

三、年齡對(duì)體表標(biāo)志觸診法及超聲輔助定位法的準(zhǔn)確率的影響

不同年齡患者超聲輔助定位法定位T7的準(zhǔn)確率均高于體表標(biāo)志觸診法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；相同年齡患者超聲輔助定位法定位T7 的準(zhǔn)確率均較體表標(biāo)志觸診法高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 年齡對(duì)T7定位準(zhǔn)確率的影響 例

討 論

目前臨床觸診定位T7 棘突水平常用的方法有兩種：根據(jù)C7 棘突位置向尾側(cè)觸診定位T7；位于解剖體位時(shí)兩側(cè)肩胛下角連線與脊柱交界點(diǎn)即為T(mén)7 棘突水平。Teoh 等［4］研究發(fā)現(xiàn)前者定位的準(zhǔn)確率高于后者，但兩者準(zhǔn)確率均較低。超聲定位腰椎間隙已在臨床工作中廣泛使用［5］。然而應(yīng)用超聲定位胸椎的準(zhǔn)確率的研究尚少，故本研究比較了體表標(biāo)志觸診定位法與超聲輔助定位法定位T7水平的準(zhǔn)確率及影響因素。

文獻(xiàn)［2，3，5-7］報(bào)道超聲確定腰椎、胸椎水平或椎間隙時(shí)多通過(guò)矢狀位確定骶骨位置后再向頭側(cè)掃查，也有研究［8］通過(guò)矢狀位確定第12 肋繼而確定目標(biāo)胸椎水平及間隙。這兩種定位方法多數(shù)情況下可行，但部分人群由于腰椎骶化或第12 肋缺失等原因可致定位不準(zhǔn)確。為避免上述問(wèn)題，本研究選擇使用橫切面掃查，依據(jù)頸胸椎解剖形態(tài)差異定位T7。根據(jù)Teoh 等［4］的研究，胸椎棘突呈疊瓦狀分布，棘突末端與椎體經(jīng)常并不在同一水平，胸椎中下段更明顯，此外，在預(yù)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，超聲輔助定位T7 棘突末端困難，故本研究使用超聲輔助定位T7時(shí)并不依賴胸椎棘突末端，而是通過(guò)相應(yīng)橫突和肋骨的超聲顯影。

本研究中，體表標(biāo)志觸診法定位T7 時(shí)43.8%的患者低于T7 水平，僅2.0%高于T7 水平；超聲輔助定位T7 時(shí)，偏向尾側(cè)和偏向頭側(cè)的概率分別為8.3%和6.3%，說(shuō)明兩者方法進(jìn)行定位時(shí)均有可能偏離，這與其他學(xué)者使用不同超聲輔助定位椎體的方法結(jié)果基本相符［7-9］。結(jié)合本研究結(jié)果分析：①本研究進(jìn)行觸診定位時(shí)發(fā)現(xiàn)部分患者的T1 棘突與C7 棘突一樣凸出體表，少部分患者T1棘突較C7更凸出體表，導(dǎo)致使用C7棘突作為體表標(biāo)志觸診定位時(shí)，結(jié)果更易偏向尾側(cè)。②胸椎呈疊瓦狀的排列特點(diǎn)使部分患者T7 棘突末端位于 T8 水平［4］，從而誤將 T8 定位為 T7。而超聲橫切面掃查椎體能夠根據(jù)C6、C7 與T1 形態(tài)上的差異能更準(zhǔn)確地識(shí)別C7，避免了C7、T1 的判斷錯(cuò)誤；其次，超聲輔助定位時(shí)不受椎體棘突末端位置的影響，從而較體表標(biāo)志觸診法提高了定位T7的準(zhǔn)確率。雖然如此，但其準(zhǔn)確率依然僅85.4%。由此可知存在影響超聲輔助定位法準(zhǔn)確率的不利因素。分析其原因，超聲輔助定位法顯示的局部解剖實(shí)時(shí)圖像為二維平面圖像，存在不同平面圖像的重疊、偽影等，從而影響對(duì)目標(biāo)棘突與椎體的判斷。

根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，肥胖患者進(jìn)行體表標(biāo)志觸診定位通常情況下存在一定的困難，BMI值越大，定位準(zhǔn)確率越低。但本研究結(jié)果與預(yù)期不符，可能因?yàn)楸狙芯績(jī)H以BMI 25 kg/m2為界限，并未對(duì)肥胖患者細(xì)化分組，故更加詳實(shí)的結(jié)果還有待進(jìn)一步研究。另一方面，隨著年齡的增長(zhǎng)，脊柱韌帶鈣化，椎間隙變窄，肌肉萎縮，含水量減少等一系列退行性變?cè)黾映曌R(shí)別解剖結(jié)構(gòu)的難度，繼而使椎體定位難度增加。然而本研究發(fā)現(xiàn)在不同年齡患者中，兩種方法定位T7 水平時(shí)，其組內(nèi)準(zhǔn)確率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。脊柱及周圍組織解剖結(jié)構(gòu)的老年性改變會(huì)影響超聲圖像的識(shí)別，但在使用超聲進(jìn)行脊柱水平定位時(shí)，并不需要準(zhǔn)確辨認(rèn)椎管內(nèi)及周圍的精細(xì)結(jié)構(gòu)，僅需辨認(rèn)脊柱的骨性結(jié)構(gòu)即可。因此，本研究發(fā)現(xiàn)在定位T7 時(shí)，年齡并不影響超聲輔助定位法的準(zhǔn)確率。

本研究的不足：目標(biāo)節(jié)段定為T(mén)7，本研究結(jié)果僅在T7水平具有參考意義，其余脊柱節(jié)段還需進(jìn)一步研究；僅在俯臥位脊柱手術(shù)體位下進(jìn)行此研究。

綜上所述，應(yīng)用超聲輔助定位法定位T7的準(zhǔn)確率高于體表標(biāo)志觸診法，在進(jìn)行硬膜外麻醉及神經(jīng)阻滯前可先應(yīng)用超聲進(jìn)行定位，以達(dá)到最佳的麻醉或鎮(zhèn)痛效果。