燕麗麗 薛春竹 何菊芳 王 歡 李靜輝

老年患者器官生理機(jī)能減退，其儲(chǔ)備和補(bǔ)償功能逐漸降低，藥代動(dòng)力學(xué)變化及認(rèn)知功能降低均可導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛上存在較大的個(gè)體差異［1］。尤其對(duì)于開(kāi)胸手術(shù)患者，術(shù)后疼痛不僅引起機(jī)體嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)其心肺功能的影響也較大，甚至發(fā)生肺部感染等較嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥［2］。炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生是誘導(dǎo)患者多器官功能障礙的基礎(chǔ)，有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛不僅可以降低患者的疼痛程度，還能降低炎癥反應(yīng)水平，減少開(kāi)胸手術(shù)后肺部和心血管并發(fā)癥的發(fā)生［3］。因此，對(duì)老年開(kāi)胸手術(shù)患者圍手術(shù)期進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有積極的作用。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯（PVNB）對(duì)老年食管癌開(kāi)胸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛和應(yīng)激、炎性因子水平的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取 2017 年 5 月至 2019 年 11 月我院心胸外科于全身麻醉下行食管癌開(kāi)胸手術(shù)的老年患者90 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為食管癌；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胸廓畸形或椎管疾??；②帶狀皰疹病史或神經(jīng)肌接頭疾??；③自身免疫學(xué)疾病或結(jié)締組織??；④肺部感染；⑤伴有其他系統(tǒng)的重大疾病不能耐受麻醉或手術(shù)。應(yīng)用信封抽簽法隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)下連續(xù)PVNB 麻醉復(fù)合全身麻醉組（PVNB 組）和單純?nèi)砺樽斫M（對(duì)照組），每組45 例。其中PVNB 組男26例，女19例，年齡60～79歲，平均（70.6±7.1）歲；體質(zhì)量指數(shù)（23.1±2.0）kg/m2，ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)20 例、Ⅱ級(jí)16例、Ⅲ級(jí)9例；食管腫瘤位置：上段7例、中段18例、下段20 例。對(duì)照組男 28 例，女 17 例，年齡 60～79 歲，平均（70.1±6.7）歲；體質(zhì)量指數(shù)（23.2±2.4）kg/m2，ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例、Ⅱ級(jí)23例、Ⅲ級(jí)7例；食管腫瘤位置：上段8例、中段 19 例、下段 18 例。兩組年齡、性別、ASA 分級(jí)、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤部位等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.對(duì)照組：行常規(guī)全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，依托咪酯 0.3 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。插入雙腔支氣管導(dǎo)管，呼吸機(jī)控制呼吸，監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓、血壓、血氧飽和度等。麻醉維持：微量泵持續(xù)泵入丙泊酚6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼30 μg·kg-1·h-1，術(shù)中監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS），維持BIS 值40～60。術(shù)后給予靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵總劑量100.0 ml，包括托烷胺（0.1 mg/ml）和芬太尼（10 μg/ml），負(fù)荷劑量2.0 ml，背景劑量2.0 ml/h，追加劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間30 min。

2.PVNB 組：于全身麻醉前行超聲引導(dǎo)下連續(xù)PVNB。使用GE a-200 E 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7.5 MHz。患者取側(cè)臥位，彎曲背部，于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行椎旁間隙穿刺導(dǎo)管，探頭頻率設(shè)定為7 MHz，穿刺點(diǎn)在手術(shù)側(cè)第4胸椎（T4）棘突的下端2.5～3.0 cm 處，調(diào)整探頭位置，觀察超聲窗口內(nèi)胸膜線強(qiáng)回聲，確定T4棘突，將針插入平面，在超聲引導(dǎo)下調(diào)整穿刺針，依次穿透皮膚、外周肌肉和肋內(nèi)膜到達(dá)椎旁間隙（圖1），給予0.375%羅哌卡因15 ml，然后取平臥位，阻滯范圍為T(mén)4～T8。全身麻醉的麻醉誘導(dǎo)及維持過(guò)程同對(duì)照組，術(shù)后接電子輸注泵，0.250%羅哌卡因250 ml，背景劑量5 ml/h，同時(shí)按對(duì)照組方案給予靜脈鎮(zhèn)痛。

圖1 超聲引導(dǎo)PVNB穿刺示意圖

三、觀察指標(biāo)

1.疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物用量及不良反應(yīng)：分別于術(shù)后 2 h、6 h、12 h、24 h 及 48 h 采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）評(píng)估患者靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)下疼痛情況，VAS 范圍0～10 分，評(píng)分越高，表示疼痛越重。記錄兩組患者鎮(zhèn)痛藥物用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.應(yīng)激反應(yīng)：于術(shù)前及術(shù)后24 h 分別采集空腹靜脈血6 ml，低溫分離血清，深低溫保存，分批檢測(cè)血清去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。使用HH 6003γ 放射免疫分析儀（北京核海高技術(shù)有限公司），采用放射免疫法檢測(cè)NE、E、Cor，試劑盒購(gòu)自天津原子能研究所；使用SKSWKC-100 酶標(biāo)儀（北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IL-6、IL-10、TNF-α，試劑盒購(gòu)自浙江碧云天生物科技公司，檢測(cè)過(guò)程均嚴(yán)格按照試劑使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

3.術(shù)后肺部感染發(fā)生情況：觀察兩組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生情況，診斷標(biāo)準(zhǔn)為2016版醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)中肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組在靜息和咳嗽狀態(tài)下的VAS比較

PVNB組術(shù)后2 h、6 h及12 h在靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)下的VAS 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表1。

二、兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、芬太尼用量和藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

PVNB 組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、芬太尼用量均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；PVNB 組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率（8.89%）低于對(duì)照組（26.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

三、兩組血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前血清NE、E、Cor 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后 24 h 血清 NE、E、Cor 均較術(shù)前增高，PVNB 組血清NE、E、Cor 均較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

四、兩組血清炎性因子指標(biāo)比較

兩組術(shù)前血清IL-6、TNF-α、IL-10 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后 24 h 血清 IL-6、TNF-α 均較術(shù)前增高，IL-10 均較術(shù)前降低（均P<0.05）；PVNB 組術(shù)后24 h 血清 IL-6、TNF-α 均較對(duì)照組降低，IL-10 水平較對(duì)照組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組在靜息和咳嗽狀態(tài)下VAS比較（） 分

表1 兩組在靜息和咳嗽狀態(tài)下VAS比較（） 分

組別PVNB組對(duì)照組t值P值靜息狀態(tài)咳嗽狀態(tài)術(shù)后2 h 3.11±0.84 4.40±0.90-7.029 0.000術(shù)后6 h 3.29±0.85 4.01±0.90-3.902 0.000術(shù)后12 h 4.41±1.10 5.13±1.26-2.888 0.005術(shù)后24 h 2.76±0.89 2.92±1.03-0.788 0.433術(shù)后48 h 1.93±0.61 2.03±0.66-0.746 0.457術(shù)后2 h 4.00±0.86 5.63±0.92-8.682 0.000術(shù)后6 h 4.71±0.98 5.72±0.94-4.989 0.000術(shù)后12 h 4.90±1.25 5.54±1.17-2.508 0.014術(shù)后24 h 4.17±0.96 4.26±0.92-0.454 0.651術(shù)后48 h 2.45±0.86 2.60±0.82-0.847 0.399

表2 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、芬太尼用量、藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

五、兩組術(shù)后肺部感染發(fā)生情況

PVNB 組術(shù)后發(fā)生肺部感染2 例（4.4%），對(duì)照組術(shù)后發(fā)生肺部感染6 例（13.3%），PVNB 組術(shù)后肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.216，P=0.014）。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)和炎性因子指標(biāo)比較（）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)和炎性因子指標(biāo)比較（）

與術(shù)前比較，*P<0.05。NE：去甲腎上腺素；E：腎上腺素；Cor：皮質(zhì)醇；IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-10：白細(xì)胞介素-10

組別NE（ng/L）術(shù)前149.2±44.2 155.0±41.7-0.640 0.524術(shù)后24 h 210.8±58.2 246.3±63.0-2.777 0.007 E（ng/L）術(shù)前109.6±22.3 104.2±25.7 1.065 0.290術(shù)后24 h 166.4±28.9 191.8±36.3-3.672 0.000 Cor（ng/L）術(shù)前165.9±38.1 171.0±40.2-0.618 0.538術(shù)后24 h 244.1±43.3 279.0±47.5-3.642 0.000 IL-6（ρg/ml）術(shù)前113.4±28.5 110.0±30.0 0.551 0.583術(shù)后24 h 149.2±33.1*170.2±36.4*-2.863 0.005 TNF-α（ng/ml）術(shù)前1.89±0.54 1.70±0.61 1.564 0.121術(shù)后24 h 2.64±0.94*3.30±1.10*-3.060 0.003 PVNB組對(duì)照組t值P值IL-10（ρg/ml）術(shù)前84.57±12.09 85.06±18.94 0.517 0.492術(shù)后24 h 61.57±10.39*42.76±11.42*8.296 0.000

討 論

食管癌是胸外科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，目前開(kāi)胸手術(shù)是其主要的治療方式，患者不但面臨較大的手術(shù)創(chuàng)傷，且術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者呼吸、咳嗽的能力受到限制，增加了術(shù)后氣道分泌物墜積等風(fēng)險(xiǎn)［4-5］。既往研究［6］發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期疼痛不但能夠引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，還可導(dǎo)致炎癥因子大量釋放，引起炎癥反應(yīng)。老年患者由于機(jī)體的調(diào)節(jié)功能減弱，器官的代償功能下降，圍手術(shù)期因疼痛刺激引起不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更大，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要［7］。

靜脈鎮(zhèn)痛泵是最常見(jiàn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但由于老年患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的耐受程度下降，不僅不良反應(yīng)增多，且鎮(zhèn)痛也多不充分。PVNB是指將局部麻醉藥注入椎旁間隙，在注射部位同側(cè)產(chǎn)生體內(nèi)和交感神經(jīng)阻滯，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的［8-9］。氣管插管全身麻醉復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛完善，肌肉松弛良好，可抑制應(yīng)激反應(yīng)，改善心肌供血和供氣，減少麻醉藥物的用量、喚醒和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等［10］。超聲引導(dǎo)下連續(xù)PVNB 在超聲圖像的引導(dǎo)下，提高了穿刺的成功率，增強(qiáng)了圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果［11］。本研究 PVNB 組采用 PVNB 聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示術(shù)后2、6、12 h PVNB組患者的鎮(zhèn)痛效果均明顯優(yōu)于對(duì)照組，而且術(shù)后芬太尼用量及靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均少于對(duì)照組，不良反應(yīng)也明顯減少（均P<0.05），說(shuō)明超聲引導(dǎo)下連續(xù)PVNB麻醉復(fù)合全身麻醉能夠在減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量的同時(shí)提高鎮(zhèn)痛效果，減少相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生［12］。

術(shù)后疼痛是引起患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的主要原因之一，不僅導(dǎo)致血管活性激素的大量釋放，引起心血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定，還導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的釋放，引起多器官功能的損害［13-15］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PVNB 組術(shù)后24 h 的NE、E、Cor 均低于對(duì)照組，且 IL-6、TNF-α 增高程度低于對(duì)照組，IL-10 降低程度也明顯低于對(duì)照組（均P<0.05），說(shuō)明PVNB 組炎性介質(zhì)的變化小于對(duì)照組。PVNB 能夠阻斷椎旁神經(jīng)節(jié)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，因此術(shù)中及術(shù)后的疼痛刺激傳入均明顯減少，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反饋?zhàn)饔脺p弱，而經(jīng)靜脈鎮(zhèn)痛藥物與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的受體結(jié)合，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，其對(duì)疼痛信號(hào)傳入神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)并不能阻斷，因此疼痛刺激信號(hào)仍會(huì)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反饋性調(diào)節(jié)，導(dǎo)致相關(guān)激素的水平變化，其可能是PVNB 能夠降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及炎性介質(zhì)釋放的機(jī)制之一。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)PVNB 組患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率明顯降低，分析原因可能與在改善鎮(zhèn)痛效果后能夠促進(jìn)患者咳嗽及排痰，減少呼吸的痰液及分泌物墜積的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下連續(xù)PVNB 能夠提高老年食管癌患者開(kāi)胸手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和炎性介質(zhì)的釋放，減低肺部感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。