王菲楠 熊 屏

無痛人流手術是目前終止早期宮內(nèi)妊娠最常用的方法之一，術前采用系統(tǒng)性宮頸準備工作，可以縮短手術時間，并減少并發(fā)癥的發(fā)生［1］。米非司酮能軟化宮頸，是宮頸準備工作中常用藥物之一［2］。但對宮頸軟化程度的評價，目前缺乏客觀性的方法。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是近年無創(chuàng)評估組織硬度的超聲成像技術，可實時測量組織剪切波速度（shear wave velocity，SWV）的絕對值，定量分析組織的彈性信息［3］。本研究應用SWE技術評估米非司酮在無痛人流術前對宮頸的軟化效果，旨在為宮頸硬度檢測提供客觀數(shù)據(jù)，推廣其在宮頸硬度評估中的應用。

資料與方法

一、研究對象

選取 2019 年11 月至 2020 年6 月于我院自愿行無痛人流手術的孕婦87 例，年齡20～40 歲，平均（29.76±5.22）歲；孕周7～11 周，平均（8.62±1.52）周。均無米非司酮服用禁忌癥，并排除宮頸肌瘤、囊腫、息肉、鈣化灶及其他宮頸病變者。隨機分為試驗組43 例和對照組44例，兩組年齡、孕周等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

試驗組術前1 d晚上8時一次頓服米非司酮50 mg，對照組不服用藥物。于術前1 d（試驗組用藥前）及手術當天（術前）早上8時左右分別對兩組行常規(guī)超聲及SWE檢查。

使用東芝Apilo 500彩色多普勒超聲診斷儀，PVT-781VT腔內(nèi)探頭，頻率3～11 MHz；配備SWE成像軟件，使用剪切波頻率為6 MHz，最低幀率設置為1（0.4幀/s）。因?qū)m頸外口更靠近探頭，故本研究選取宮頸外口進行彈性測量及分析。檢查前囑孕婦排空膀胱，取膀胱截石位。先行常規(guī)經(jīng)陰道超聲探查，然后將探頭退出至宮頸外口處，觸及宮頸表面，操作者不施加任何壓力，顯示宮頸正中矢狀切面，圖像最清晰時切換至SWE 模式，取樣框分別置于宮頸外口前唇及后唇下1/3 處。圖像穩(wěn)定后按下“SWE”鍵啟動彈性成像模式，待圖像所示波形較規(guī)則時停幀；將感興趣區(qū)設定為3 mm，置于宮頸內(nèi)膜及漿膜之間的宮頸肌層中央，下緣距宮頸外口邊界0.6 cm 左右，儀器將自動測量SWV 值，將數(shù)據(jù)記錄存盤。由同一操作者對同部位重復測量3 次，取平均值，且操作者不知曉分組情況，按統(tǒng)一的標準進行彈性檢查。

三、剪切波精準度和宮頸擴張程度評價標準

應用佳能技術，可通過傳播圖模式確定剪切波傳播均勻的區(qū)域，指導感興趣區(qū)的選擇。儀器從選取的感興趣區(qū)中獲得數(shù)百個值，計算其平均值和1 個標準差（SD）。彈性測量圖區(qū)域中的顏色填充丟失，圖像一致性失真，并且SD升高，提示其為非平面剪切波傳播。將上述情況和SD 大于平均速度的20%作為臨界值，超過該臨界值意味著SWV被人為地增加，為不可靠數(shù)據(jù)，在統(tǒng)計分析期間予以排除［4］。

術中宮頸擴張程度評價以6號擴張器能否順利通過為評定標準［5］：6 號擴張器無阻力通過為顯效；擴張器可通過但有阻力不順暢為有效；擴張器無法順利通過為無效，需改小號擴張器繼續(xù)擴張。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、兩組SWE測量結(jié)果比較

為保障SWE 測值的精準性，測得的SWV 中SD 大于平均值20%的所有測量結(jié)果均被刪除。兩組在術前1 d 及手術當天獲得的可靠測量值的數(shù)量及平均SWV見表1，宮頸外口前唇測得的可靠值較后唇更多。試驗組手術當天所測宮頸外口前唇及后唇的SWV 均較術前1 d明顯減小，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），對照組兩次所測SWV比較差異均無統(tǒng)計學意義。見圖1。

表1 兩組宮頸外口SWV測量結(jié)果

圖1 試驗組同一孕婦在術前1 d 及手術當天宮頸外口前唇及后唇SWV測量圖

二、相關性分析

相關性分析結(jié)果顯示，手術當天所測宮頸外口前唇SWV 與術中宮頸擴張程度評價呈正相關（r=0.458，P<0.05），手術當天所測宮頸外口后唇SWV 與術中宮頸擴張程度評價無明顯相關性。

三、不同宮頸擴張程度SWV比較

按照術中宮頸擴張程度進行統(tǒng)計，不同宮頸擴張程度者SWV比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同宮頸擴張程度者手術當天SWV比較（）

表2 不同宮頸擴張程度者手術當天SWV比較（）

SWV：剪切波速度

術中宮頸擴張程度顯效有效無效F值P值SWV（m/s）2.35±0.43 2.40±0.37 3.27±0.36 4.76 0.012宮頸外口前唇例數(shù)54 25 SWV（m/s）2.23±0.34 2.60±0.34 2.99±0.62 15.44 0.000宮頸外口后唇例數(shù)36 19 4--2--

討 論

宮頸的柔軟度對婦產(chǎn)科臨床操作影響較大，但目前對術前宮頸軟化程度評價多依靠臨床醫(yī)師的技術與經(jīng)驗，具有不精確性及主觀性。SWE 技術可以提供組織的軟硬度信息，為術前評估米非司酮對宮頸的軟化效果提供了新的方法。以往研究［6］多采用應變率比值法，但其應用于宮頸組織時，由于缺乏周圍參考組織，較難實現(xiàn)且影響因素較多，不能反映絕對硬度。SWE 技術的基本原理為探頭快速激發(fā)多列快速移動的波源，使得一部分組織被“推進脈沖”影響從而產(chǎn)生形變，根據(jù)測得的波速估計出組織的硬度，并結(jié)合二維成像反映目標區(qū)域的組織彈性信息，實時多點測量組織SWV［7］，同時通過傳播圖模式確定剪切波傳播均勻的區(qū)域，指導感興趣區(qū)的選擇，從而得到可靠的數(shù)據(jù)。

SWV 已被證實在各向同性（在所有方向上具有相同的材料特性）和均質(zhì)的組織（如肝臟）中均能很好地運作［8-9］。然而，宮頸組織是各向異性、不均質(zhì)的，這使得剪切波傳播復雜化。本研究結(jié)果所示，測量宮頸外口前唇SWV能獲取較多可靠的測值，而宮頸外口后唇SWV由于嚴重失真被剔除的測值更多。研究［4］也證實宮頸外口前唇較其他部位更容易測得精確的SWV，認為宮頸的衰減特性和剪切波偽像會影響宮頸管深處SWV測值的精準度。此外，由于子宮位置的變異，使宮頸探測部分受限，宮頸外口后唇由于體位關系，所受影響較前唇更大，這可能也是前唇SWV可靠測量值較后唇更多的原因。

米非司酮是一種抗孕激素藥物，可通過競爭作用拮抗孕酮，促使膠原組織分解，同時還可促進內(nèi)源性前列腺素合成，使膠原合成減弱分解加強，使宮頸軟化富有彈性［10］。以往研究［11-12］對米非司酮軟化宮頸效果的評判多采用術中宮頸擴張程度評價，但僅能反映用藥組與未用藥組總體的軟硬情況，不能直接反映用藥后個體的宮頸軟化改變，且易受評估者主觀因素影響。本研究在用藥前后分別應用SWE 對宮頸進行檢測，發(fā)現(xiàn)試驗組中用藥后宮頸外口前唇及后唇的SWV均較前用藥前明顯減?。ň鵓<0.05），客觀體現(xiàn)了米非司酮對宮頸的有效軟化，更大限度地排除個體差異對觀察結(jié)果的影響。另有研究［13］表明宮頸自妊娠開始時逐漸軟化，而本研究對照組兩次SWV測值無明顯差異，排除了宮頸自身軟化引起SWV 變化的可能性，佐證了試驗組的SWV變化是由米非司酮引起。

本研究還分析了宮頸SWV 與術中宮頸擴張程度評價的關系，結(jié)果顯示，手術當天宮頸外口前唇SWV與術中宮頸擴張程度評價呈正相關，提示術前測量宮頸外口前唇SWV 一定程度上可反映術中宮頸軟化程度，即SWV越小，則宮頸擴張度越好，但尚需擴大樣本量進行進一步驗證。Carlson 等［14］研究也發(fā)現(xiàn) SWV 與宮頸軟化程度相關，但其僅對宮頸外口前唇中段的SWV 進行了研究，未對宮頸外口后唇進行測量比較。本研究對手術當天宮頸外口后唇SWV 與術中宮頸擴張程度評價分析，結(jié)果顯示二者無明顯相關性，可能與獲得可靠數(shù)據(jù)較少有關。且本研究選用小劑量米非司酮50 mg，可能對宮頸組織的軟化作用有限，未設計不同劑量之間的比較是本研究的局限。

應用SWE 反映宮頸硬度是一項新的挑戰(zhàn)。宮頸組織組成及結(jié)構的空間變化會使剪切波傳播復雜化，且陰道探頭的位置受限于陰道穹隆處，使探測范圍及角度局限，也可能影響剪切波的傳播。本研究應用SWE測得宮頸軟化前后SWV的差異，并以宮頸外口前唇作為測量點，有望作為客觀評估宮頸的軟硬度的手段之一。除人流手術外，婦產(chǎn)科其他經(jīng)宮頸的臨床操作（如宮腔鏡下操作、取放環(huán)術等）中也很有必要對宮頸硬度進行較客觀的評估，以幫助醫(yī)師提高術前預判，減少手術并發(fā)癥。宮頸的硬度在妊娠期內(nèi)持續(xù)性改變，該技術也可為宮頸成熟度提供量化的參考，但仍需進一步研究來驗證其應用價值。如何提高檢測精準度也是亟需解決的問題。將常規(guī)陰道探頭設計得更符合人體工程學，可能改善應用效果。此外，操作中需注意：①取樣框大小應適中，感興趣區(qū)的放置應與組織的邊界保持距離，避免邊界組織對剪切波的影響；②進行SWE 成像時需盡量減小探頭對目標組織的壓力，局部預應力可能會導致SWV 測值明顯增高；③彈性圖在獲得測量速度之前至少要穩(wěn)定3 s，保障測量結(jié)果的準確性。

綜上所述，SWE 可較好地評估米非司酮對宮頸的軟化效果，在客觀評估宮頸硬度方面具有一定的應用價值。