江秋霞 黃嶸森 沈龍源 李曉慶 施麗景 呂國榮

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是早產兒最常見的嚴重肺部疾病，重癥兒需通過機械通氣改善肺的通氣和換氣功能［1］。當病情穩(wěn)定后應盡早撤機以減少并發(fā)癥的發(fā)生，但過早撤機致反復插管可增加新生兒氣管損傷狹窄的發(fā)生率，故撤機時機的把握至關重要。目前臨床主要根據患兒臨床表現(xiàn)、血氣分析、胸部X線檢查和呼吸機參數(shù)綜合判斷撤機時機。研究［2-5］表明傳統(tǒng)的撤機標準未必可靠，且肺部超聲檢查優(yōu)于胸部X 線能早期評估肺部疾病的嚴重程度，可作為指導撤機時機的有效工具。但目前相關研究的對象多為成人，關于床旁肺部超聲評分（lung ultrasound score，LUS）應用于指導新生兒NRDS 撤機的報道較少。本研究旨在探討肺部十四分區(qū)評分法在NRDS患兒指導撤機時機中的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2018 年6 月至2019 年6 月于我院新生兒重癥監(jiān)護病房行機械通氣治療的NRDS 患兒62 例，根據撤機結果分為撤機成功組49 例和撤機失敗組13 例。其中撤機成功組男34 例，女15 例；順產28 例，剖宮產21 例；平均出生孕周（31.7±2.4）周，平均出生體質量（1.60±0.46）kg。撤機失敗組男5例，女8例；順產7例，剖宮產6 例；平均出生孕周（30.5±2.6）周，平均出生體質量（1.42±0.41）kg。兩組患兒性別、分娩方式、出生孕周、出生體質量比較差異均無統(tǒng)計學意義。NRDS診斷標準參照 2016 版歐洲 NRDS 防治指南［6］，主要表現(xiàn)為：常見于早產兒，生后4～6 h 出現(xiàn)進行性呼吸困難、氣促、發(fā)紺，伴呻吟和三凹征，胸片可見磨玻璃改變、支氣管充氣征甚至白肺表現(xiàn)。撤機失敗定義為撤機48 h 內需再次行氣管插管機械通氣。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒監(jiān)護人均知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Logiq P 6 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率11 MHz。保持患兒安靜，取仰臥位和側臥位，按從上至下、從左至右順序，將探頭垂直于肋骨沿肋間隙逐一行橫向及縱向掃查，每個區(qū)域以最嚴重的超聲征象評分，存圖并記錄結果。患兒在達到臨床撤機標準擬拔管前行床旁肺部超聲檢查，采用肺部六區(qū)分法、十區(qū)分法、十二區(qū)分法及十四區(qū)分法進行評分，撤機失敗者于再次插管前和再次撤機前均行LUS。臨床撤機標準［7］：患兒一般情況良好、血氣分析正常時逐漸降低呼吸機參數(shù)，鍛煉和增強自主呼吸，當吸氣峰壓≤18 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、呼氣末正壓≤2～4 cm H2O、呼吸頻率≤10 次/min、吸入氧氣濃度≤0.4 時，動脈血氣分析正常，胸部X線檢查好轉后可考慮撤機。

1.肺部十四分區(qū)法：以胸骨旁線、腋前線、腋后線、后正中線及雙乳頭連線將肺部分為前上、前下、腋上、腋下、后上、后下、肺底7個區(qū)域，雙肺共14區(qū)，總分70分。0分：A線為主，見零星（<3條）B線；1分：見散在、無融合B線；2 分：見密集、部分融合 B 線；3 分：見完全融合 B 線；4 分：胸膜線異常，伴小范圍（深度<1 cm）胸膜下肺實變；5分：胸膜線異常，伴大范圍（深度>1 cm）肺實變。

2.常見三種肺部分區(qū)法包括肺部六分區(qū)法、十分區(qū)法和十二分區(qū)法。肺部六分區(qū)法：以胸骨旁線、腋前線、雙乳頭連線為界將肺部分為前上、前下、側方3個區(qū)域，雙肺共 6 區(qū)，總分 18 分［8］。肺部十分區(qū)法：以胸骨旁線、腋前線、腋后線及雙乳頭連線為界將肺部分為前上、前下、腋上、腋下、肺底5個區(qū)域，雙肺共10區(qū)，總分40 分［9］。肺部十二分區(qū)法：以胸骨旁線、腋前線、腋后線及雙乳頭連線將肺部分為前上、前下、腋上、腋下、后上、后下 6個區(qū)域，雙肺共12 區(qū)，總分36分［10］。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，服從正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較行χ2檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析不同分區(qū)方法LUS預測撤機時機的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、超聲檢查結果

兩組患兒不同分區(qū)方法LUS 結果比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。撤機失敗組肺部超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在：肺水腫4例、后肺部大范圍肺實變5例、肺底部大范圍肺實變2 例、右上肺大片肺不張1 例、心功能不全1例。再次插管前行LUS檢查，六分區(qū)法、十分區(qū)法、十二分區(qū)法、十四分區(qū)法的LUS 分別為（9.89±1.40）分 、（30.12±1.76）分 、（27.80±1.88）分 、（43.01±1.81）分。再次插管治療后，上述肺水腫、肺實變、肺不張均減輕，再次撤機前行LUS 檢查，六分區(qū)法、十分區(qū)法、十二分區(qū)法、十四分區(qū)法的LUS 分別為（7.11±1.75）分 、（14.77±5.66）分 、（15.98±3.98）分 、（22.02±7.53）分，均成功撤機。見圖1～3。

二、ROC曲線分析

繪制ROC 曲線評價不同分區(qū)方法LUS 對撤機時機的診斷效能，見表2 和圖4。結果顯示，肺部十四分區(qū)法預測撤機時機的效能最好，以40.5 分為截斷值，其預測患兒撤機失敗的敏感性92.31%，特異性93.88%，曲線下面積0.965。

圖1 胎齡28+4周患兒肺部超聲圖像

圖2 胎齡29+4周患兒肺部超聲圖像

圖3 胎齡30+1周患兒肺部超聲圖像

表1 兩組不同分區(qū)方法LUS結果比較 分

表2 不同分區(qū)方法LUS對撤機時機的診斷效能

討 論

機械通氣是重癥NRDS 患兒重要的高級生命支持手段，病情穩(wěn)定后應及時撤機，脫機過晚則增加呼吸機相關并發(fā)癥的發(fā)生，但過早脫機需再次插管和反復機械通氣［10］。新生兒尤其早產兒的氣管黏膜薄弱，反復氣管插管易導致氣管黏膜損傷、肉芽組織形成，增加了氣管狹窄的發(fā)生率。研究［11-12］表明獲得性聲門下狹窄是早產兒機械通氣的嚴重并發(fā)癥，應盡量避免反復及長時間插管。同時長期氧依賴可增加早產兒支氣管肺發(fā)育不良的風險，故新生兒撤機時機的把握較成人更具挑戰(zhàn)性。 目前臨床常以《新生兒常頻機械通氣常規(guī)》［7］為指導，但研究［5］認為傳統(tǒng)的撤機標準未必可靠，即便患兒完全達到臨床撤機標準，仍有部分患兒撤機失敗，肺部超聲檢查發(fā)現(xiàn)此類患兒存在肺水腫、肺實變及肺不張等。另外，人體具有多種體液緩沖體系等代償機制，血液生化指標的改變往往滯后于病情變化，血氣分析結果未必能及時反映肺部通氣狀態(tài)。有學者［13］采用肺部超聲聯(lián)合心功能及膈肌移動度來評估成人機械通氣脫機風險，證實床旁超聲可成為重癥監(jiān)護病房評估心肺功能的有效工具。

圖4 不同分區(qū)方法LUS判斷撤機時機的ROC曲線圖

本研究對撤機失敗患兒行肺部超聲檢查后發(fā)現(xiàn)：4 例患兒雙肺水腫，后肺部部分區(qū)域伴胸膜下小范圍肺實變，肺部十四分區(qū)LUS 為41～45 分，再次插管并加用肺泡表面活性物質及抗感染治療后成功撤機；5例患兒后肺部大范圍肺實變，2 例患兒肺底部大范圍肺實變，再次插管并經肺泡灌洗及抗感染治療后成功撤機；1 例右上肺大片肺不張，考慮痰栓堵塞，再次插管并經吸痰及抗感染治療后成功撤機。臨床實踐中對撤機失敗患兒行肺部超聲檢查有助于及時發(fā)現(xiàn)撤機失敗原因并進行動態(tài)隨訪觀察，改善患兒預后。

本研究結果顯示肺部十四分區(qū)法LUS 較其他三種分區(qū)法方法對撤機時機有更好的診斷效能。NRDS患兒撤機失敗主要原因之一是合并感染導致肺水腫、肺實變和肺不張。患兒仰臥于溫箱內，液體因重力作用易積聚于后胸部，且后胸部通氣相對較少，故肺水腫、肺實變、肺不張多發(fā)生于后肺部和肺底，而肺部六分區(qū)法、十分區(qū)法和十二分區(qū)法可能遺漏后肺部或肺底病變，且其B 線評分有所不足，肺實變評分未予量化，可能低估肺部病變嚴重程度，導致撤機失敗風險相對增加。肺部十四分區(qū)法包含了肺部所有區(qū)域，可發(fā)現(xiàn)位于后肺部和肺底的病變，且B 線和肺實變量化評分更加細致，可更敏感地識別出撤機失敗高風險患兒，提高撤機成功率。本研究結果發(fā)現(xiàn)，以40.5 分作為截斷值，當肺部十四分區(qū)法評分>40.5分時，撤機失敗風險增加，不宜立即撤機，應進一步評估病情并調整治療方案，待病情改善后擇期撤機；當評分<40.5分時，應盡早撤機縮短呼吸機使用時間，減少呼吸機相關并發(fā)癥的發(fā)生。肺部十四分區(qū)法可動態(tài)、個體化評估肺部病變性質及嚴重程度，有助于選擇最佳撤機時機。

本研究的局限性：由于樣本量較小，結果可能有一定偏倚；同時肺部超聲檢查依賴操作者技術，結果有一定主觀性，可通過加強培訓提高檢查準確性。

綜上所述，肺部十四分區(qū)評分法可全面客觀地評估肺部病變特點，敏感識別出撤機失敗高風險患兒，及時發(fā)現(xiàn)導致撤機失敗的原因，可作為評估撤機時機的有效工具，值得臨床推廣應用。