李香風(fēng)，張春燕

結(jié)締組織病是一類侵犯關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼及周圍軟組織的疾病，可導(dǎo)致各種組織和器官損傷，皮膚是重要的免疫器官，常表現(xiàn)出血管炎樣皮疹、脂膜炎、脫發(fā)、口腔潰瘍等皮膚異常，作為皮膚血管炎表現(xiàn)的皮膚潰瘍(skin ulcer, SU)是最常見的形式之一[1]。結(jié)締組織病患者SU特點(diǎn)為：皮損面積大，愈合時(shí)間長(zhǎng)[2]，易遷延不愈，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者功能障礙，甚至截肢、死亡等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也為患者帶來了巨大的醫(yī)療花費(fèi)[3]。結(jié)締組織病相關(guān)SU因病情遷延，愈合時(shí)間長(zhǎng)等，屬于慢性傷口的一種。護(hù)士的傷口管理能力將直接影響傷口管理的質(zhì)量及愈合時(shí)間[4]。研究顯示，缺乏以循證證據(jù)為基礎(chǔ)的傷口護(hù)理會(huì)延遲潰瘍的愈合，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)[5]。

隨著醫(yī)學(xué)對(duì)結(jié)締組織病SU病理過程認(rèn)識(shí)的逐漸深入，現(xiàn)代傷口護(hù)理理論、傷口敷料、循證證據(jù)等的更新發(fā)展，均對(duì)護(hù)士的傷口護(hù)理能力提出了更高的要求。相比于壓力性損傷及其他外科傷口，國(guó)內(nèi)外結(jié)締組織病相關(guān)SU研究較少，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)多中心免疫科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，初步了解免疫科臨床護(hù)士對(duì)結(jié)締組織病SU知識(shí)的認(rèn)知現(xiàn)狀，并分析其影響因素，為開展結(jié)締組織病SU理論培訓(xùn)及提高臨床傷口護(hù)理水平提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年12月至2019年2月，采用方便抽樣，便利選取來自我國(guó)18個(gè)省、市、自治區(qū)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的1 087名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：注冊(cè)護(hù)士；風(fēng)濕免疫科工作；知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：收集資料期間未在崗的護(hù)士；調(diào)查時(shí)在該調(diào)查醫(yī)院進(jìn)修、培訓(xùn)及實(shí)習(xí)的護(hù)士。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

參考相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]，自行設(shè)計(jì)《護(hù)士對(duì)結(jié)締組織病患者皮膚潰瘍知識(shí)問卷》。問卷第1部分為護(hù)士一般資料：年齡、性別、醫(yī)院所在省市、學(xué)歷、工作年限、是否參加過培訓(xùn)等。第2部分是皮膚潰瘍知識(shí)問卷，該問卷共45個(gè)條目，包括皮膚潰瘍病理特點(diǎn)、評(píng)估、影響因素等基礎(chǔ)知識(shí)和皮膚潰瘍臨床護(hù)理知識(shí)。均為單選題，答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)計(jì)0分，總得分0～45分，以平均分與滿分的百分比作為平均得分率，平均得分率<60%則認(rèn)為護(hù)士未能掌握相關(guān)知識(shí)。各選擇5名護(hù)理專家，經(jīng)過2輪專家討論與修改，得出問卷的內(nèi)容效度指數(shù)為1.00。最后，抽取某三級(jí)醫(yī)院的23名護(hù)士進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，測(cè)得問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.728。

1.2.2 資料收集方法

將調(diào)查問卷制成問卷星電子問卷并生成二維碼，由項(xiàng)目組統(tǒng)一培訓(xùn)的聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)本省市的調(diào)查工作，項(xiàng)目組—地區(qū)聯(lián)絡(luò)員—各醫(yī)院調(diào)查員逐級(jí)發(fā)放，醫(yī)院護(hù)士通過掃描二維碼參加電子問卷的調(diào)查，電子問卷平臺(tái)開放3個(gè)月后關(guān)閉。各醫(yī)院調(diào)查員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明問卷填寫要求，解釋疑問。調(diào)查期間共發(fā)放問卷1 108份，回收有效問卷1 087份，有效回收率為98.1%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用頻數(shù)、百分比，均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)和四分位數(shù)描述護(hù)士的一般資料及其知識(shí)得分，使用單因素方差分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析護(hù)士一般資料對(duì)皮膚潰瘍相關(guān)護(hù)理知識(shí)的影響，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士一般資料

1 087名研究對(duì)象年齡21～60歲，平均(31.90±7.01)歲；1 084名(99.72%)為女性；1 037名(95.40%)來自三級(jí)醫(yī)院，45名來自二級(jí)醫(yī)院，5名來自一級(jí)醫(yī)院。風(fēng)濕免疫專業(yè)工作時(shí)間在1月～32年之間，中位工作時(shí)間為4.0(1.3, 7.0)年。其他資料見表1。

2.2 護(hù)士對(duì)皮膚潰瘍的知識(shí)得分

研究對(duì)象對(duì)結(jié)締組織病患者皮膚潰瘍知識(shí)的平均得分(33.83±5.84)分。題目平均正確率為75.18%，其中88.32%的研究對(duì)象正確率大于60%(>27分)。32.56%的護(hù)士知識(shí)掌握較好，得分率高于80%。

2.3 護(hù)士皮膚潰瘍知識(shí)掌握不合格條目

本調(diào)查中護(hù)士皮膚潰瘍知識(shí)掌握正確率最低的條目依次是“非甾體抗炎藥和皮質(zhì)類固醇的使用會(huì)延遲皮膚潰瘍的愈合” (14.63%)、“清創(chuàng)換藥時(shí)鹽水的溫度” (26.59%)及“是否合并感染”(31.00%)(表2)。

2.4 護(hù)士一般資料對(duì)皮膚潰瘍知識(shí)得分的影響

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示不同工作年限的護(hù)士得分不同，兩兩比較結(jié)果顯示，?？乒ぷ鲿r(shí)間11～15年的護(hù)士得分顯著高于工作11年以下的護(hù)士(P<0.05)；接受過相關(guān)培訓(xùn)及護(hù)理過皮膚潰瘍的護(hù)士得分顯著高于其他護(hù)士(表3)。

表1 研究對(duì)象一般資料

3 討論

3.1 護(hù)士皮膚潰瘍知識(shí)掌握情況有待提高

本研究中免疫科護(hù)士結(jié)締組織病皮膚潰瘍知識(shí)的平均得分為(33.83±5.84)分(總分45分)，平均正確率為75.18%，其中88.32%的研究對(duì)象正確率>60%(>27分)，但僅有32.56%的護(hù)士知識(shí)掌握情況較好，得分率高于80%。李佳倩等[8]對(duì)6個(gè)省市的3 903名護(hù)士調(diào)查的結(jié)果顯示壓力性損傷知識(shí)的平均得分率僅為64.07%，國(guó)外Kumarasinghe等[9]研究中57.8%的護(hù)士對(duì)糖尿病潰瘍傷口相關(guān)的知識(shí)掌握良好，雖然是不同類型的潰瘍，但是共同點(diǎn)是傷口相關(guān)的知識(shí)缺乏都會(huì)導(dǎo)致傷口護(hù)理不當(dāng)。本研究結(jié)果稍好于以上研究，可能與本研究中95.4%的護(hù)士來自三級(jí)醫(yī)院，約87%的研究對(duì)象年齡<40歲，約78%的護(hù)士為本科及以上學(xué)歷，護(hù)士的素質(zhì)和知識(shí)水平較扎實(shí)，知識(shí)更新快有關(guān)。另外，這也與風(fēng)濕免疫科的發(fā)展相符合，風(fēng)濕病學(xué)在我國(guó)是一個(gè)年輕的學(xué)科，學(xué)科建設(shè)仍處于倒三角的局面，骨干力量集中分布在大城市的三甲醫(yī)院，很多二、三線城市的醫(yī)院風(fēng)濕免疫科剛剛起步，在這樣的社會(huì)背景下，受醫(yī)療資源及經(jīng)濟(jì)狀況的制約，對(duì)于病情穩(wěn)定但需要長(zhǎng)期換藥的SU患者，建議其出院并定期到基層醫(yī)院換藥，也提示護(hù)理管理者們需加大對(duì)基層醫(yī)院的培訓(xùn)力度，可通過多種形式如網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、遠(yuǎn)程會(huì)診等形式，培訓(xùn)護(hù)理人員學(xué)習(xí)SU知識(shí)與護(hù)理技能。

表2 護(hù)士皮膚潰瘍知識(shí)掌握條目

表3 護(hù)士一般資料對(duì)皮膚潰瘍知識(shí)得分的影響

3.2 護(hù)士對(duì)結(jié)締組織病相關(guān)SU基礎(chǔ)知識(shí)掌握不佳

了解SU的發(fā)生發(fā)展過程是提供正確護(hù)理的基礎(chǔ)，但本調(diào)查僅53.91%的研究對(duì)象回答正確(表2)。與壓力性損傷的病理過程不同，結(jié)締組織病 SU是以深層組織受累為早期表現(xiàn)的皮膚全層組織缺血壞死。這些疾病在病理上共同表現(xiàn)為血管炎和結(jié)締組織炎性反應(yīng)，臨床上表現(xiàn)為難愈性皮膚潰瘍，常伴多器官受累，治療上多需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等特殊藥物，這些構(gòu)成了它們區(qū)別于其他皮膚潰瘍的主要特點(diǎn)，因此有必要將這類皮膚潰瘍作為一種特別的類型加以研究。關(guān)于非甾體抗炎藥和皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用，僅14.63%的研究對(duì)象回答正確，理論上這類藥物的應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致傷口愈合延遲，但研究顯示大多數(shù)SU患者處于病情活動(dòng)期，隨著激素加量等措施使原發(fā)病得到控制，超過半數(shù)的SU經(jīng)保守治療就可愈合或好轉(zhuǎn)，因此在結(jié)締組織病患者中激素并不會(huì)增加皮膚潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；相反，激素通過控制病理性免疫反應(yīng)，有可能減輕皮膚血管和結(jié)締組織的損害而促進(jìn)潰瘍的修復(fù)[1]。結(jié)締組織病的SU愈合時(shí)間長(zhǎng)，屬于二期愈合傷口，本研究中25.85%的研究對(duì)象認(rèn)為其屬于急性傷口，15.64%的研究對(duì)象不確定其傷口類型?；A(chǔ)知識(shí)是正確傷口護(hù)理的基石，護(hù)士對(duì)SU基礎(chǔ)知識(shí)的薄弱也提示醫(yī)院管理人員應(yīng)重視護(hù)理人員對(duì)于自身免疫病SU的基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)。

3.3 護(hù)士對(duì)結(jié)締組織病SU護(hù)理實(shí)踐的新理論及循證證據(jù)掌握不佳

本調(diào)查69%的研究對(duì)象認(rèn)為如SU出現(xiàn)大量淡紅色血性滲液是合并感染，而并不知道濕性愈合理論及其優(yōu)點(diǎn)。在濕性愈合過程中，出現(xiàn)黃色清亮或淡血性滲液是正常滲出液，而非傷口炎癥或惡化[10]。劉歡等[11]研究也發(fā)現(xiàn)16.8%的ICU護(hù)士認(rèn)為淡血性滲液為傷口感染。43.8%的護(hù)士認(rèn)為要避免創(chuàng)面過度潮濕，應(yīng)禁止使用泡沫敷料。這也顯示出護(hù)士在濕度平衡方面認(rèn)知的誤區(qū)。慢性傷口指南提出：傷口敷料選擇時(shí)應(yīng)該遵循“濕度平衡”原則[12]。目前很多類型的敷料，分別具有不同的滲液處理能力以維持傷口水分平衡，因此護(hù)士要遵循該原則選擇敷料。另外，半數(shù)以上的護(hù)士(53.82%)認(rèn)為黏貼外層敷料時(shí)需要讓敷料緊緊黏附在傷口創(chuàng)面上，以利于愈合。指南指出：外層敷料切勿黏在傷口上，這樣容易在去除敷料時(shí)對(duì)傷口或周圍組織造成第二次創(chuàng)傷。應(yīng)選擇濕性愈合理論下研制的新型敷料，可減少敷料與新生肉芽組織的黏連，從而減輕去除敷料時(shí)候的疼痛[12]。在傷口清洗液溫度的選擇上，僅26.59%的研究對(duì)象回答正確，使用溫度低的清洗液會(huì)使患者局部毛細(xì)血管受冷刺激后收縮，影響局部血液循環(huán)，從而影響傷口的愈合，還會(huì)增加患者傷口不適[13]。研究表明，溫溶液可以有效縮短傷口愈合時(shí)間，明顯改善患者的疼痛度，提高患者的舒適度[14]。以上護(hù)士的回答均與指南矛盾，提示管理者應(yīng)重視循證護(hù)理的教育，督促護(hù)士加強(qiáng)以循證為依據(jù)的學(xué)習(xí)，及時(shí)更新理念，掌握傷口護(hù)理的新進(jìn)展。

3.4 護(hù)士一般資料對(duì)皮膚潰瘍知識(shí)得分的影響

研究結(jié)果顯示，工作年限是皮膚潰瘍知識(shí)的影響因素，?？乒ぷ鲿r(shí)間11～15年的護(hù)士得分顯著高于工作11年以下的護(hù)士，Kumarasinghe等[9]的研究也發(fā)現(xiàn)護(hù)士的工作年限和傷口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)是糖尿病潰瘍知識(shí)的影響因素。臨床上護(hù)理過皮膚潰瘍患者及接受過傷口相關(guān)培訓(xùn)是影響護(hù)士皮膚潰瘍知識(shí)的因素。曲婷婷等[15]研究提示參加過市級(jí)及以上的傷口護(hù)理培訓(xùn)，接觸慢性傷口的頻數(shù)多，慢性傷口護(hù)理知識(shí)得分越高，跟本研究的結(jié)果一致。這也反映出知識(shí)的欠缺可能是因?yàn)榕嘤?xùn)的不足，陳佳麗等[16]對(duì)四川省護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，73.3%的護(hù)士沒有接受過傷口治療的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，獲取知識(shí)的途徑大多是教科書，知識(shí)更新緩慢。本研究中半數(shù)以上的護(hù)士從未接受過皮膚潰瘍等傷口相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提示國(guó)內(nèi)醫(yī)院開展傷口、皮膚潰瘍相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的緊迫性。

局限性：由于缺乏現(xiàn)有的信效度較好的量表，本調(diào)查所采用的問卷為參閱了大量文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)，經(jīng)過信度和效度的測(cè)定，呈現(xiàn)出良好的結(jié)果。由于問卷發(fā)放的可及性，此次調(diào)查的護(hù)士多來自國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院，職稱、學(xué)歷水平較高，人群選擇上存在一定的偏倚。

綜上，隨著我國(guó)傷口?？谱o(hù)理的發(fā)展，傷口?？谱o(hù)士等高級(jí)人才的培養(yǎng)，結(jié)締組織病SU的護(hù)理方案將越來越完善、系統(tǒng)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)士對(duì)結(jié)締組織病患者SU的知識(shí)掌握情況有待提高，特別是SU相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)及新的理論和循證護(hù)理證據(jù)，且工作年限及臨床中接觸過皮膚潰瘍患者、接受過傷口相關(guān)培訓(xùn)是皮膚潰瘍知識(shí)的獨(dú)立影響因素。醫(yī)院管理者應(yīng)根據(jù)護(hù)士的特點(diǎn)及知識(shí)薄弱區(qū)進(jìn)行深入的、規(guī)范化的培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)，學(xué)會(huì)有效利用網(wǎng)絡(luò)資源、文獻(xiàn)資料、循證證據(jù)、臨床指南進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)，評(píng)判性思考，保證知識(shí)的更新和正確性。臨床工作中，根據(jù)臨床護(hù)理小組的組織架構(gòu)，充分發(fā)揮高年資高學(xué)歷的護(hù)士對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)和帶動(dòng)，理論和實(shí)踐并重，小組成員共同發(fā)展。

致謝：感謝北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院繩宇教授在該課題中給予的指導(dǎo)，感謝所有參與本次調(diào)查的護(hù)理人員。