譚彬

【摘要】 目的：研究內鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水聯(lián)合奧曲肽治療非靜脈曲張上消化道出血（non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage，NVUGIH）的臨床效果。方法：選取2019年4月-2020年4月本院收治的60例NVUGIH患者，按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各30例。對照組給予內鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水治療，觀察組在對照組基礎上聯(lián)合奧曲肽治療。比較兩組患者止血成功率、再出血率、總有效率，治療前后的出血相關指標變化及不良反應發(fā)生情況。結果：觀察組的止血成功率和再出血率均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療3 d，觀察組的RBC、Hb水平均高于對照組，PT、RTC、BUN水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組用藥期間不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：內鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水聯(lián)合奧曲肽治療NVUGIH患者的效果確切，可有效提高止血成功率，降低再出血率，改善患者的出血相關指標，安全性較好，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 內鏡治療 非靜脈曲張上消化道出血 高滲鈉-腎上腺素鹽水 奧曲肽

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of endoscopic injection of Hypertonic Sodium-Epinephrine Saline combined with Octreotide on non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage （NVUGIH）. Method： A total of 60 NVUGIH patients admitted to our hospital from April 2019 to April 2020 were selected， they were divided into observation group and control group according to random number table method， with 30 cases in each group. The control group was given endoscopic injection of Hypertonic Sodium-Adrenaline Saline， the observation group was treated with Octreotide on the basis of the control group. Compared the hemostatic success rate， rebleeding rate， total effective rate， changes in bleeding-related indicators before and after treatment and the occurrence of adverse reactions in the two groups. Result： The hemostatic success rate and rebleeding rate of the observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment for 3 d， the RBC， Hb levels in the observation group were all higher than those in the control group， while PT， RTC and BUN levels were all lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Endoscopic injection of Hypertonic Sodium-Adrenaline Saline combined with Octreotide in the treatment of patients with NVUGIH has definite curative effect， which can effectively improve the success rate of hemostasis and reduce rebleeding rate， improve the bleeding-related indicators of patients， it has good safety， it is worthy of clinical application.

[Key words] Endoscopy Non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage Hypertonic Sodium-Adrenaline Saline Octreotide

食管、胃、十二指腸或胰膽等屈氏韌帶以上的消化道病變可引起上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，UGIH）[1]，并根據(jù)出血病因可分為靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性出血兩類[2]。非靜脈曲張上消化道出血（non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage，NVUGIH）為臨床常見危重性疾病，由血管畸形、上消化道腫瘤及消化性潰瘍等消化道非靜脈曲張性疾病導致，特點是出血速度較快、出血量較大[3]，常伴有血容量減少引起的周圍循環(huán)障礙征象，可在短時間內造成各循環(huán)功能衰竭，若未及時治療患者可發(fā)生休克等癥狀，嚴重者甚至死亡[4]。本院采用內鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水聯(lián)合奧曲肽對NVUGIH患者進行治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年4月-2020年4月在本院進行治療的60例NVUGIH患者。納入標準：（1）符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》（2015版）中關于NVUGIH的診斷標準[5];（2）年齡≥18歲;（3）經(jīng)內鏡檢查確診為NVUGIH;（4）消化性潰瘍出血Forrest分級為Ⅰb～Ⅱb;（5）病歷資料完整。排除標準：（1）本研究藥物過敏史、禁忌證;（2）嚴重肝、腎等器質性疾病，如肝硬化、肝癌等;（3）合并血液系統(tǒng)疾病或下消化道出血;（4）口、鼻及呼吸道病變引起出血;（5）胃鏡檢查禁忌患者，例如呼吸衰竭、消化道穿孔等;（6）妊娠及哺乳期婦女。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各30例。家屬均已簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意，。

1.2 方法 兩組患者均臥床休息，保持呼吸通暢，持續(xù)監(jiān)測生命體征、出血征象、血氧飽和度及尿量情況，必要時進行吸氧。盡快建立有效的靜脈通道，補充血容量，若患者存在重度出血與活動性出血癥狀，應置胃管。對照組采取內鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水治療，具體方法：采用Olympus奧林巴斯GIF-V70電子胃鏡進行檢查，確定出血部位后，經(jīng)內鏡活檢孔用NM-1K型黏膜注射針于出血點旁1 cm周圍多點注射，0.1%鹽酸腎上腺素注射液（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31021062，規(guī)格1 mL︰1 mg）和10%高滲氯化鈉1︰9混合后進行注射，每點注射1～2 mL，注射總量4～8 mL，注射后觀察周圍黏膜顏色及出血情況[6]。觀察組在對照組基礎上聯(lián)合奧曲肽治療，具體方法：0.6 mg醋酸奧曲肽注射液（生產(chǎn)廠家：Novartis Pharma Schweiz AG，注冊證號：H20150364，規(guī)格：1 mL︰0.1 mg），加入5%葡萄糖溶液1 500 mL，靜脈滴注，維持25 μg/h，連續(xù)用藥72 h。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組患者的止血成功率和再出血率。止血成功：內鏡治療下出血停止，3 d內未發(fā)生再出血，周圍循環(huán)衰竭癥狀較治療前改善，生命體征穩(wěn)定。再出血：新出現(xiàn)黑便、嘔血次數(shù)增加，便質稀疏;胃管內再次吸出新鮮血液;積極補液后，周圍循環(huán)衰竭未明顯好轉;補液和尿液足量，血尿素氮水平持續(xù)升高;血紅蛋白、紅細胞計數(shù)進行性下降。（2）采集患者治療前后的空腹靜脈血，使用羅氏cobas c311全自動生化分析儀對紅細胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（RTC）和凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、血尿素氮（BUN）水平進行測定。（3）比較兩組患者的臨床療效和不良反應發(fā)生情況。根據(jù)《非靜脈曲張性上消化道出血亞太共識意見（2018版）》制定療效評價標準[7]。顯效：治療后1 d內，患者嘔血、黑便等臨床癥狀消失，生命體征恢復至正常，大便隱血試驗呈陰性;有效：治療后3 d內，患者嘔血、黑便等臨床癥狀消失，生命體征恢復至正常，大便隱血試驗呈陰性;無效：治療超過3 d，患者嘔血、黑便等臨床癥狀未有改善或加重，生命體征異常，大便隱血試驗呈陽性?？傆行?顯效+有效。不良反應包括惡心、腹瀉及腹痛。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男17例，女13例;年齡20～71歲，平均（47.33±13.04）歲;致病原因：胃癌2例，十二指腸潰瘍5例，胃潰瘍18例，急性胃黏膜病變4例，球后潰瘍1例。觀察組男20例，女10例;年齡22～70歲，平均（48.97±12.48）歲;致病原因：胃癌3例，十二指腸潰瘍7例，胃潰瘍15例，急性胃黏膜病變5例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組止血成功和再出血情況比較 觀察組的止血成功率和再出血率均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組消化道出血相關指標情況比較 治療前，兩組RBC、Hb、PT、FIB、RTC和BUN水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療3 d，兩組的RBC、Hb、FIB水平均高于治療前，PT、RTC、BUN水平均低于治療前，且觀察組的RBC、Hb、水平均高于對照組，PT、RTC、BUN水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=7.68，P<0.05），見表3。

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較 兩組用藥期間惡心、腹瀉、腹痛的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=2.78，P>0.05），見表4。

3 討論

隨著我國人口老齡化進程不斷加速，且多數(shù)老年人存在心腦血管疾病，需要長期服用阿司匹林進行有效預防，導致NVUGIH發(fā)病率逐年增多[8]。NVUGIH多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾病引起，其中以消化性潰瘍、應激性潰瘍，急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見[9]。多數(shù)患者癥狀較輕，應用抑酸和止血藥物后，可以有效控制出血，但針對大出血患者，短時間內可導致出血性休克，嚴重危害患者生命。有研究提出，NVUGIH年發(fā)病率每10萬高達19～57例，病死率約為8.6%[10]。

目前，隨著內鏡診療技術的不斷發(fā)展，臨床上越來越多的NVUGIH患者采用內鏡止血治療[11]。研究表明，通過內鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水治療后95%的NVUGIH患者可以達到初步止血，但這些患者中仍有10%～20%在止血后48～72 h內發(fā)生再出血[12]。本研究中觀察組患者采用內鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水聯(lián)合奧曲肽治療后止血成功率和再出血率均較單純采用內鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水的對照組要理想（P<0.05），說明聯(lián)合奧曲肽可減少止血不徹底或再次出血的現(xiàn)象。

內鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水中，腎上腺素可使局部小動脈、小靜脈產(chǎn)生強烈收縮，高滲鈉能使腎上腺素的作用時間延長，促進血管纖維化變性及形成血栓，共同達到止血目的[13-14]。本研究中對照組患者再出血率較觀察組高（P<0.05），分析原因可能是腎上腺素針對大血管出血的療效欠佳。奧曲肽作為生長抑素類藥物，通過抑制生長抑素受體[15]，達到減少內臟血流、降低門靜脈壓力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌的目的[16]，可預防早期再出血的發(fā)生。本研究結果顯示，觀察組患者的總有效率高達96.67%，對照組的總有效率為70.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。分析觀察組總有效率較高的原因可能是，聯(lián)合治療結合了二者的優(yōu)點，一方面內鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水，使血管周圍發(fā)生局部腫脹，從而壓迫血管，實現(xiàn)閉塞血管，促進凝血;另一方面奧曲肽可穩(wěn)定血痂形成，促進黏膜修復與再生[17-18]，以達到永久性止血和降低手術率的目。

有研究表明，Hb、ALB和BUN等實驗室指標異常，為誘發(fā)NVUGIH患者再出血的相關因素或獨立危險因素[19]。因此，本研究結果顯示，兩組治療前后RBC、Hb、PT、RTC和BUN比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且治療后觀察組的各指標改善幅度更大。提示治療前后的RBC、Hb、PT、RTC和BUN變化水平，可作為評估患者是否發(fā)生再出血的依據(jù)，同時觀察組的再出血傾向更低[20]。同時，兩組患者均有不良反應發(fā)生，例如惡心、腹瀉、腹痛，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這可能與本研究的樣本量有限有關。

綜上所述，內鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水聯(lián)合奧曲肽治療NVUGIH患者的效果確切，可有效提高止血成功率，降低再出血率，改善患者的出血相關指標，安全性較好，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2020-05-19） （本文編輯：劉蓉艷）