吳小燕, 麥?zhǔn)? 邢健強(qiáng)

0引言

翼狀胬肉是外界刺激引起眼睛新生血管生成及成纖維細(xì)胞異常增生所致的眼科常見(jiàn)慢性眼表疾病，紫外線照射是到導(dǎo)致發(fā)病率增高主要原因之一[1]。隨著病情進(jìn)展，胬肉逐漸擴(kuò)大甚至覆蓋瞳孔區(qū)，不僅影響外觀，并可造成角膜散光，影響視力，重者可出現(xiàn)不同程度的眼球運(yùn)動(dòng)障礙[2]。翼狀胬肉擴(kuò)大切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)是治療翼狀胬肉的主要手術(shù)方式，其可有效切除胬肉組織，恢復(fù)角膜透明性以防止翼狀胬肉復(fù)發(fā)，但術(shù)后均有不同程度的畏光、疼痛等角膜刺激癥狀[3-4]?？噹浇悄そ佑|鏡則是翼狀胬肉術(shù)中常用的輔助材料，有研究報(bào)道，在翼狀胬肉擴(kuò)大切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)基礎(chǔ)上應(yīng)用繃帶式角膜接觸鏡可有效緩解角膜刺激癥狀，促進(jìn)角膜上皮愈合[5]。本研究擬通過(guò)前瞻性對(duì)照研究方式，以角膜屈光狀態(tài)及術(shù)后并發(fā)癥為主要觀察指標(biāo)探討翼狀胬肉擴(kuò)大切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)及繃帶式角膜接觸鏡在翼狀胬肉患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值，具體報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性對(duì)照研究。研究對(duì)象為本院2018-01/2019-12收治的翼狀胬肉患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擬行翼狀胬肉擴(kuò)大切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)；(2)胬肉頭部侵入角膜<3mm；(3)自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉；(2)合并眼表急性炎癥病變；(3)合并慢性淚囊炎。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2方法對(duì)照組行翼狀胬肉擴(kuò)大切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，沿角膜切開(kāi)結(jié)膜，分離結(jié)膜與翼狀胬肉組織，完全切除翼狀胬肉體部，逆向撕除翼狀胬肉頭部，刮除干凈角鞏膜殘余病變組織，自12∶00位附近取適當(dāng)大小的含角膜緣干細(xì)胞游離結(jié)膜瓣，10-0尼龍線間斷+連續(xù)縫合固定于結(jié)膜缺損區(qū)，結(jié)膜供區(qū)球結(jié)膜創(chuàng)緣間斷縫合于角膜緣。術(shù)后7～10d拆除縫線。觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上于角結(jié)膜表面配戴繃帶型角膜接觸鏡治療，該繃帶式角膜接觸鏡為連續(xù)配戴型，直徑、基弧、中心厚度分別為14.0、8.6、0.09mm；術(shù)后7～10d取鏡并拆線。兩組手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。兩組患者術(shù)后常規(guī)給予妥布霉素地塞米松滴眼液4次/天、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠4次/天，使用2wk。

分別于術(shù)前、術(shù)后1、3mo時(shí)測(cè)定患者最佳矯正視力(BCVA)，轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；應(yīng)用角膜曲率計(jì)測(cè)定兩組患者相互正交子午線曲度、角膜垂直角度及角膜水平曲度，角膜垂直曲度與角膜水平曲度之差則為角膜散光度；采用OPDⅢ-Scan角膜/屈光分析儀采集角膜地形圖表面不對(duì)稱指數(shù)(surface asymmetry index,SAI),表面規(guī)則指數(shù)(surface regularity index,SRI)。記錄兩組患者術(shù)后3mo內(nèi)眼部刺激癥狀(疼痛、異物感、畏光感、燒灼感等)、鞏膜并發(fā)癥、植片愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生情況。

表1 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較

2結(jié)果

按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入翼狀胬肉患者116例116眼，均為單眼翼狀胬肉。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組58例58眼中男29例29眼，女29例29眼；年齡44～68歲(平均51.47±7.85)歲；翼狀胬肉侵犯角膜面積15.17～45.36(平均26.37±8.45)mm2。對(duì)照組58例58眼中男26例26眼，女33例33眼；年齡43～69(平均50.85±7.02)歲；翼狀胬肉侵犯角膜面積15.47～45.09(平均26.40±8.39)mm2。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.1兩組患者手術(shù)前后BCVA比較兩組患者手術(shù)前后BCVA的時(shí)間效應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.875，P<0.001)，但組間及交互效應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.854、1.669，P=0.425、0.186)。兩組患者術(shù)后1、3mo時(shí)的BCVA均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：q=3.885、2.753；對(duì)照組：q=7.612、9.994；均P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者手術(shù)前后角膜屈光狀態(tài)比較兩組患者手術(shù)前后角膜水平曲度、角膜垂直曲度僅時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.313、9.987，P<0.001)，但角膜散光度時(shí)間、組間、交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.417、6.825、10.622，均P<0.001)；其中兩組患者術(shù)后1、3mo時(shí)的角膜水平曲度(觀察組：q=3.489、4.329；對(duì)照組：q=3.382、3.829；均P<0.001)、角膜垂直曲度(觀察組：q=2.599、3.511；對(duì)照組：q=2.791、3.806；均P<0.05)、角膜散光度(觀察組：q=10.845、27.697；對(duì)照組：q=6.022、10.598；均P<0.001)較術(shù)前均顯著上升。觀察組術(shù)后1、3mo時(shí)的角膜散光度顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2、3。

表2 兩組患者治療前后角膜水平曲度和角膜垂直曲度比較

表3 兩組患者治療前后角膜散光度比較

2.3兩組患者治療前后SAI和SRI比較兩組患者術(shù)后3mo時(shí)的SAI、SRI較術(shù)前均顯著下降，且觀察組SAI、SRI顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后SAI和SRI比較

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較兩組術(shù)后均未見(jiàn)感染發(fā)生，無(wú)植片愈合不良、結(jié)膜下囊腫、鞏膜溶解軟化等并發(fā)癥發(fā)生，但觀察組患者術(shù)后1、2wk眼部刺激癥狀發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后2wk時(shí)眼部刺激癥狀發(fā)生率較術(shù)前1wk時(shí)均有下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

3討論

翼狀胬肉病因繁雜，其發(fā)生涉及基因遺傳、免疫反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、生長(zhǎng)因子、病毒感染等多種因素，具高發(fā)病率及復(fù)發(fā)率[6]。翼狀胬肉擴(kuò)大切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)則是當(dāng)前臨床治療翼狀胬肉的主要方式之一，但受手術(shù)機(jī)械性損傷、角膜神經(jīng)暴露等多因素影響，術(shù)后難以避免的出現(xiàn)一系列刺激癥狀[7-8]。因此，如何在獲得良好手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，改善視覺(jué)質(zhì)量并提升術(shù)后舒適度也成為臨床研究熱點(diǎn)?？噹浇悄そ佑|鏡以往多用于大泡性角膜病變、角結(jié)膜干燥癥等術(shù)后，但近年陸續(xù)有研究報(bào)道繃帶式角膜接觸鏡能發(fā)揮良好的機(jī)械屏障作用，于翼狀胬肉術(shù)后患者，繃帶式角膜接觸鏡的應(yīng)用可避免眼球運(yùn)動(dòng)對(duì)眼表組織的直接摩擦，從而減少炎性細(xì)胞進(jìn)入角膜基質(zhì)，減輕對(duì)損傷角膜組織內(nèi)豐富的神經(jīng)末梢刺激[9-10]。本研究從角膜屈光狀態(tài)、并發(fā)癥為主要觀察指標(biāo)探討翼狀胬肉擴(kuò)大切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)及繃帶式角膜接觸鏡在翼狀胬肉中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

往期研究指出翼狀胬肉頭部侵入角膜后，頭頸部可對(duì)角膜產(chǎn)生壓迫作用而導(dǎo)致其呈現(xiàn)不規(guī)則散光，在接受手術(shù)切除后角膜散光度也明顯降低，其視覺(jué)敏感度也隨之增加[11]。本研究顯示，兩組患者術(shù)后1、3mo時(shí)的BCVA較術(shù)前均改善，但組間無(wú)差異。而在角膜屈光狀態(tài)方面，本研究顯示兩組患者術(shù)后1、3mo時(shí)的角膜水平曲度、角膜垂直曲度較術(shù)前均顯著上升，角膜散光度較術(shù)前下降，且觀察組僅術(shù)后1、3mo時(shí)的角膜散光度顯著低于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，繃帶式角膜接觸鏡更利于改善角膜散光，并未造成顯著的BCVA差異；考慮本研究樣本量相對(duì)較小，而且BCVA不僅與角膜散光度有關(guān)，因此繃帶式角膜接觸鏡對(duì)翼狀胬肉患者BCVA及散光的影響仍有深入探究[12]。SAI、SRI則是反映角膜規(guī)則程度的重要指標(biāo)，其下降意味著角膜創(chuàng)面規(guī)則恢復(fù)[13]。本研究顯示，兩組患者術(shù)后SAI、SRI較術(shù)前均顯著下降，但觀察組SAI、SRI顯著低于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，較翼狀胬肉擴(kuò)大切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，進(jìn)一步聯(lián)合繃帶式角膜接觸鏡更利于角膜創(chuàng)面恢復(fù)規(guī)則形態(tài)。究其原因，翼狀胬肉擴(kuò)大切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后配戴繃帶式角膜接觸鏡時(shí)，角膜創(chuàng)面處于相對(duì)新鮮及易矯正的初期階段，繃帶式角膜接觸鏡的弧形收縮力于角膜塑性、角膜散光度下降有益[14]。

翼狀胬肉患者術(shù)后刺激癥狀主要來(lái)自于角膜創(chuàng)傷刺激及結(jié)膜縫線刺激，前者是術(shù)后早期疼刺激癥狀的主要原因，而后者則是造成眼部異物感的主要原因。本研究顯示，觀察組眼部刺激癥狀發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，繃帶式角膜接觸鏡的應(yīng)用顯著降低眼部刺激癥狀發(fā)生率，分析這與繃帶式角膜接觸鏡可在眼瞼與新生角膜上皮間建立機(jī)械屏障，從而有效避免瞬目時(shí)眼瞼運(yùn)動(dòng)對(duì)新生角膜上皮產(chǎn)生的刮擦、干擾有關(guān)。另本研究還顯示術(shù)后2wk時(shí)眼部刺激癥狀發(fā)生率較術(shù)前1wk時(shí)均有下降，但觀察組術(shù)后2wk時(shí)的眼部刺激癥狀發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。這與盧嬿等[15]的報(bào)道結(jié)論相似，均提示應(yīng)用繃帶式角膜接觸鏡可明顯改善翼狀胬肉患者術(shù)后眼部刺激癥狀。往期研究也報(bào)道繃帶式角膜接觸鏡可作為支架引導(dǎo)上皮細(xì)胞移行，保護(hù)新生上皮細(xì)胞不受瞬目、或其他損傷的影響，更利于上皮愈合及病損組織修復(fù)，從而促進(jìn)眼部刺激癥狀消失[16]。同時(shí)，較傳統(tǒng)術(shù)后包蓋而言，配戴角膜接觸鏡更利于觀察病情，也不影響滴眼劑使用，很大程度上避免了包蓋引起的角膜缺氧及結(jié)膜囊溫度升高所致的細(xì)菌感染，從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)[17]。不僅如此，于翼狀胬肉術(shù)后患者，早期的炎癥反應(yīng)可加重角膜緣干細(xì)胞微環(huán)境損害，影響正常角膜上皮再生及角膜緣屏障重建；當(dāng)前臨床多采用皮質(zhì)類固醇制劑以減輕炎癥反應(yīng)降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[18]。但本研究中兩組患者術(shù)后均未見(jiàn)感染發(fā)生，無(wú)植片愈合不良、結(jié)膜下囊腫等并發(fā)癥發(fā)生，我們認(rèn)為翼狀胬肉擴(kuò)大切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)及繃帶式角膜接觸鏡對(duì)翼狀胬肉患者并發(fā)癥、復(fù)發(fā)等的影響仍有待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪明確。

綜上所述，翼狀胬肉擴(kuò)大切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)患者應(yīng)用繃帶式角膜接觸鏡對(duì)角膜屈光狀態(tài)的改善更顯著，不僅能有效降低眼部刺激癥狀發(fā)生率，也更利于眼部刺激癥狀消失。