張歷濁，李忠政，金 蕊，張 瑜，李學(xué)艷

0引言

飛秒激光是一種基于光爆破原理以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)的紅外激光，有較高精確性與安全性，目前以全飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction,SMILE)、飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond assisted laserinsitukeratomileusis,FS-LASIK)應(yīng)用較廣泛，已成為治療近視及近視散光的主流術(shù)式[1-2]。FS-LASIK有良好安全性、有效性、穩(wěn)定性及可預(yù)測(cè)性[3]，隨著飛秒激光發(fā)展，SMILE因無(wú)瓣、微創(chuàng)、小切口等優(yōu)勢(shì)成為最主要近視矯正手術(shù)[4-5]。Wang等[6]認(rèn)為與FS-LASIK相比，SMILE術(shù)后角膜生物力學(xué)特性改變更小，可預(yù)測(cè)性更好，但術(shù)后短期內(nèi)兩組患者角膜生物力學(xué)特性幾乎無(wú)差異，可能與SMILE術(shù)后角膜前部膠原薄層重新進(jìn)行紋狀排列，使之在生物力學(xué)強(qiáng)度方面無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)有關(guān)。角膜表面規(guī)則指數(shù)(surface reguiarity index,SRI)為評(píng)價(jià)角膜中央一定范圍內(nèi)表面規(guī)則性的指標(biāo)，本文主要分析SMILE、FS-LASIK對(duì)近視患者SRI的影響，報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性病例研究。選取2017-01/2019-12秦皇島視光眼科醫(yī)院近視患者210例401眼。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)2a內(nèi)屈光度數(shù)相對(duì)穩(wěn)定；(2)停戴軟性角膜接觸鏡2wk以上、硬性角膜接觸鏡4wk以上；(3)患者最佳矯正視力(BCVA，LogMAR)≥0.1，且其角膜地形圖形態(tài)正常，暗室瞳孔直徑約6～8mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有圓錐角膜傾向或活動(dòng)性眼病、全身疾病者；(2)合并潛在的、反復(fù)發(fā)作或進(jìn)行性角膜疾病、角膜異常；(3)單眼或雙眼角膜形態(tài)不規(guī)則；(4)患者正在服用一些可能影響傷口愈合的系統(tǒng)性藥物，如腎上腺皮質(zhì)激素、抗代謝藥物。所有患者均了解手術(shù)方案，自愿簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前均完善常規(guī)檢查，包括裸眼視力(UCVA)、屈光度數(shù)、BCVA、眼位、眼壓、周邊眼底、角膜厚度，嚴(yán)格按照《我國(guó)飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出手術(shù)規(guī)范專家共識(shí)(2018年)》[8]進(jìn)行手術(shù)操作。

1.2.2手術(shù)方法及術(shù)后處理對(duì)照組行FS-LASIK：應(yīng)用Visu Max飛秒激光器完成角膜瓣制作，參數(shù)設(shè)置：功率200kHz，累積輸出能量110nJ，角膜瓣厚度110μm，橫向直徑8.5～9.0mm、縱向直徑8～8.5mm。術(shù)前使用4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，沖洗結(jié)膜囊，消毒，再次表面麻醉后將術(shù)眼置于Visu Max飛秒激光手術(shù)系統(tǒng)，顯微鏡下中心對(duì)位，負(fù)壓吸引固定眼球，開啟飛秒激光制瓣，蒂位置位于上方，后經(jīng)WaveLight EX400準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)進(jìn)行角膜屈光切割，功率為500kHz，靶能量1.59～1.63mJ，在直徑6.0～6.5mm光學(xué)區(qū)進(jìn)行準(zhǔn)分子激光消融治療，消融后角膜瓣復(fù)位。

觀察組行SMILE：應(yīng)用Visu Max型全飛秒激光儀，功率500kHz，累積輸出能量0.14～0.15μJ，角膜基質(zhì)內(nèi)微透鏡直徑6.2～6.5mm，于微透鏡直徑基礎(chǔ)上增加0.8mm作為微透鏡角膜帽直徑，帽厚度設(shè)為120μm。于12∶00位方向激光切割2mm(32度)長(zhǎng)角膜切口，激光切割分離組織時(shí)光斑微透鏡、微透鏡邊緣、角膜帽、角膜帽邊緣的點(diǎn)間距分別為4.5、2.0、4.5、2.0μm，相應(yīng)的線間距分別為4.5、2.0、4.5、2.0μm。制作微透鏡期間，患者平臥于手術(shù)臺(tái)，患眼被升至飛秒激光的吸引環(huán)上，激活吸引環(huán)，使患眼固定于正確位置。飛秒激光首先掃描切割透鏡下界面，后掃描透鏡上界面，即為角膜帽，后進(jìn)行隧道切割，將角膜帽界面連接至角膜表面，患者轉(zhuǎn)移至手術(shù)顯微鏡下，進(jìn)行微透鏡分離與提取，以薄而鈍的抹刀分離出微透鏡層次，后以微型鑷子將微透鏡從角膜取出。切削完成后應(yīng)用含0.001%地塞米松的BBS沖洗角膜瓣及基質(zhì)面，后將角膜瓣復(fù)位。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)滴用2wk左氧氟沙星及人工淚液，3次/d，1滴/次，滴用0.1%氟米龍4次/天，3d后逐步減量，2wk后停用。兩組患者所有手術(shù)均由同一有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

1.2.3觀察指標(biāo)(1)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、6mo UCVA、BCVA；(2)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、6mo，1a角膜前表面6mm范圍的非球面參數(shù)Q值、SRI，Q值采用Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量并獲取，SRI經(jīng)計(jì)算機(jī)輔助的角膜地形圖檢查獲得，每眼測(cè)量3次后取平均值進(jìn)行分析。

2結(jié)果

依據(jù)其采取的矯正手術(shù)分為觀察組行SMILE患者110例205眼，對(duì)照組行FS-LASIK患者100例196眼，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.1兩組患者手術(shù)前后UCVA和BCVA比較兩組患者手術(shù)前后UCVA比較時(shí)間和交互差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=3.296，P組間=0.073；F時(shí)間=34.112,P時(shí)間<0.001；F交互=53.184，P交互<0.001)， 兩組患者手術(shù)前后BCVA時(shí)間和交互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=2.433，P組間=0.169；F時(shí)間=23.447,P時(shí)間<0.001；F交互=58.764，P交互<0.001)。術(shù)后3、6mo兩組患者UCVA、BCVA均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(UCVA：術(shù)后3mo：t觀察組=35.644，P觀察組<0.001，t對(duì)照組=28.481，P對(duì)照組<0.001；術(shù)后6mo：t觀察組=155.235，P觀察組<0.001，t對(duì)照組=158.667，P對(duì)照組<0.001；BCVA：術(shù)后3mo：t觀察組=182.236，P觀察組<0.001，t對(duì)照組=125.394，P對(duì)照組<0.001；術(shù)后6mo：t觀察組=129.039，P觀察組<0.001，t對(duì)照組=108.459，P對(duì)照組<0.001)，術(shù)后6mo兩組患者UCVA、BCVA均較術(shù)后3mo比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(UCVA：t觀察組=10.227，P觀察組<0.001，t對(duì)照組=7.400，P對(duì)照組<0.001；BCVA:t觀察組=47.541，P觀察組<0.001，t對(duì)照組=38.605，P對(duì)照組<0.001),見(jiàn)表2,3。

2.1 供試品的制備 取滇黃精藥材在60℃下干燥至恒重，粉碎過(guò)80目篩，備用。取樣品粉末1 mg至瑪瑙研缽中，加入溴化鉀粉末200 mg作為分散劑，研磨均勻，取適量細(xì)粉平鋪于模具中，以20 MPa壓強(qiáng)壓制1 min，取出，對(duì)光檢視，以樣品均勻、略透光為佳，作為供試品〔10〕。

表2 兩組患者手術(shù)前后UCVA比較

表3 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較

2.2兩組患者手術(shù)前后非球面參數(shù)Q值比較兩組患者手術(shù)前后非球面參數(shù)Q值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=17.158，P組間<0.001;F時(shí)間=13.225,P時(shí)間<0.001；F交互=59.632，P交互<0.001);術(shù)后3、6mo，1a兩組患者各時(shí)間點(diǎn)非球面參數(shù)Q值均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t=169.253，P<0.001；t=167.577，P<0.001；t=160.874，P<0.001；對(duì)照組：t=154.888，P<0.001；t=159.444，P<0.001；t=152.382，P<0.001)；術(shù)后兩組各時(shí)間點(diǎn)非球面參數(shù)Q值兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(術(shù)后6mo，1a與術(shù)后3mo比較：觀察組：t=1.265，P=0.206；t=6.328，P<0.001；對(duì)照組：t=3.300，P<0.001；t=9.365，P<0.001；術(shù)后1a與術(shù)后6mo：觀察組：t=5.062，P<0.001；對(duì)照組：t=6.244，P<0.001)，且觀察組術(shù)后6mo，1a非球面參數(shù)Q值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)前、術(shù)后3mo非球面參數(shù)Q值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后非球面參數(shù)Q值比較

2.3兩組患者手術(shù)前后SRI比較兩組患者手術(shù)前后SRI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=14.567，P組間<0.001;F時(shí)間=20.775,P時(shí)間<0.001；F交互=85.169，P交互<0.001)，術(shù)后3、6mo，1a各時(shí)間點(diǎn)兩組患者SRI均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t=22.909，P<0.001；t=40.497，P<0.001；t=46.957，P<0.001；對(duì)照組：t=15.598，P<0.001；t=26.411，P<0.001；t=24.010，P<0.001)；術(shù)后6mo和術(shù)后1a與術(shù)后3mo比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t=22.909，P<0.001；t=31.921，P<0.001；對(duì)照組：t=19.414，P<0.001；t=15.532，P<0.001)；術(shù)后1a與術(shù)后6mo比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t=11.180，P<0.001；對(duì)照組：t=3.300，P<0.001)；且觀察組術(shù)后3、6mo，1a SRI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后SRI比較

3討論

相較于FS-LASIK，SMILE無(wú)需制作角膜瓣利用飛秒激光即可進(jìn)行角膜瓣基質(zhì)透鏡的制作及利用小切口完成其透鏡的取出，具有脈沖持續(xù)時(shí)間極短、瞬間功率高、熱效應(yīng)區(qū)域小等特點(diǎn)，對(duì)周圍角膜神經(jīng)的影響也較小[9-10]。也有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S-LASIK的主觀視覺(jué)指標(biāo)、客觀散射指數(shù)均優(yōu)于SMILE術(shù)[11]。也有學(xué)者認(rèn)為SMILE與FS-LASIK術(shù)治療高度近視均安全有效，有很好的可預(yù)測(cè)性及穩(wěn)定性，但SMILE術(shù)后淚膜穩(wěn)定性優(yōu)于FS-LASIK術(shù)，兩種術(shù)式在角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性方面無(wú)明顯差異[12-13]。廉井財(cái)?shù)萚14]指出SMILE手術(shù)中也可出現(xiàn)各種各樣的意外情況，但絕大多數(shù)情況下，對(duì)患者手術(shù)后視力及視覺(jué)質(zhì)量無(wú)明顯影響，若因某種情況不能繼續(xù)手術(shù)，則改期再行SMILE手術(shù)，或改為L(zhǎng)ASIK等其他手術(shù)方式，確保手術(shù)安全。因而目前關(guān)于SMILE與FS-LASIK兩種術(shù)式對(duì)近視患者的療效尚存爭(zhēng)議，其療效值得進(jìn)一步分析[15]。

本研究顯示術(shù)后3、6mo兩組患者UCVA、BCVA均較術(shù)前提高，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與龐媛[16]報(bào)道的結(jié)果有相近之處，表明兩種手術(shù)均可使近視患者視力得到有效改善。關(guān)于兩種術(shù)式術(shù)后視力恢復(fù)效果目前有一定爭(zhēng)議，郭豐芳等[17]指出，SMILE術(shù)后視力較慢，可能是因?yàn)槠湫g(shù)中制作透鏡時(shí)周邊產(chǎn)生的氣泡匯聚到了光學(xué)區(qū)中央，壓力升高干擾透鏡前表面的制作，使透鏡表面不規(guī)則。但本研究結(jié)果與之不一致，可能與樣本量、隨訪時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，本研究隨訪3、6mo，較郭豐芳等[17]的研究時(shí)間(術(shù)后1、3mo)長(zhǎng)，隨時(shí)間推移，透鏡制作產(chǎn)生的氣泡對(duì)視力的影響可能逐漸減少或消失。

研究表明，角膜屈光手術(shù)可導(dǎo)致角膜非球面性改變，Q值由負(fù)變正，考慮與角膜屈光手術(shù)原理有關(guān)[18]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組各時(shí)點(diǎn)非球面參數(shù)Q值均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且SMILE與LASIK均可使角膜前表面的Q值由負(fù)變正，可能是因?yàn)闊o(wú)論是SMILE術(shù)還是FS-LASIK術(shù)均為在6～7mm范圍內(nèi)中央光學(xué)區(qū)切削一定量角膜基質(zhì)達(dá)到矯正近視的目的，切削掉的角膜基質(zhì)中央厚周邊薄，勢(shì)必引起角膜中央扁平[19]。本研究觀察組術(shù)后6mo，1a非球面參數(shù)Q值均較對(duì)照組低，這與周躍明等[20]的研究結(jié)果相近，可能是因?yàn)镾MILE術(shù)中飛秒激光對(duì)激光進(jìn)行兩個(gè)層面的掃描，后取出透鏡即可，所取出的角膜組織過(guò)渡更平緩，角膜所受的激光熱輻射較LASIK更少，此外全飛秒激光引起的愈合反應(yīng)與準(zhǔn)分子激光因子的愈合反應(yīng)并不完全相同，對(duì)角膜的非球面性也有一定影響[21]。也有學(xué)者指出與FS-LASIK相比，SMILE在理念與術(shù)式上規(guī)避了開放式的角膜瓣，保留在角膜生物力學(xué)中承擔(dān)大部分力學(xué)強(qiáng)度的周邊淺層基質(zhì)，因而該術(shù)式具有良好遠(yuǎn)期安全性與穩(wěn)定性，同時(shí)其特征性的角膜瓣與小切口使得角膜上皮下神經(jīng)叢得以保留，具有神經(jīng)損傷小、眼表恢復(fù)快、舒適度較好等特點(diǎn)[22-24]。

角膜規(guī)則程度主要采用SRI來(lái)表示，SRI代表著角膜中央?yún)^(qū)屈光力的變化，主要受角膜散光影響，角膜屈光手術(shù)為經(jīng)切削角膜組織改變角膜表面的屈光度來(lái)達(dá)到矯正屈光不正的目的，但在手術(shù)中因各種因素影響導(dǎo)致角膜表面形態(tài)變化的不規(guī)則改變，使患者在術(shù)后角膜表面不規(guī)則程度明顯增加[25]。本研究中觀察組術(shù)后3、6mo，1a SRI高于對(duì)照組，這與往期報(bào)道[26]相似，表明SMILE術(shù)可能對(duì)近視患者術(shù)后角膜規(guī)則性的影響更大，原因在于傳統(tǒng)的準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)矯正近視及散光時(shí)，激光束垂直到達(dá)角膜表面，因而周邊角膜組織的激光能量相對(duì)較低，導(dǎo)致角膜表面形成中間平坦的扁圓形，與正常角膜形態(tài)相反，Q值明顯變正，SMILE從角膜中分離并取出一中間厚周邊薄的微透鏡，中央基質(zhì)較周邊基質(zhì)切削多，導(dǎo)致角膜趨于扁平，角膜的愈合反應(yīng)及生物力學(xué)的重塑也會(huì)對(duì)角膜的非球面性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致角膜趨于扁平。此外對(duì)于高度近視患者，角膜前部最平坦的曲率(AC)和最大的凹陷變形(HCD)越高，這可能增加患者角膜前表面不規(guī)則性[27]；也有學(xué)者[28]指出SMILE術(shù)后脂質(zhì)層厚度(LLT)、不完全眨眼率的變化降低了淚膜穩(wěn)定性，這會(huì)導(dǎo)致表面不規(guī)則性，但多個(gè)關(guān)于SMILE與FS-LASIK術(shù)后1a的對(duì)比研究[29-30]發(fā)現(xiàn)，與FS-LASIK相比，SMILE術(shù)后殘余近視度數(shù)更高，SMILE術(shù)后1mo內(nèi)近視回退較明顯，但術(shù)后5a內(nèi)即可達(dá)到屈光穩(wěn)定狀態(tài)，因此建議對(duì)SMILE術(shù)后定期了解SRI變化。

綜上所述，與FS-LASIK相比，SMILE術(shù)對(duì)非球面參數(shù)Q值影響小，但SMILE術(shù)后SRI較大，兩種手術(shù)后1a視力恢復(fù)效果相當(dāng)，仍需予以長(zhǎng)期隨訪觀察。