王悅 宋輝 劉春英 彭玉娜 肖華 魏凱靜 王莉 李宏彬 鄭晨 閆蕊琴

(1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤防治重點實驗室，天津 300060;2.天津市第一中心醫(yī)院，天津 300017;3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300060;4.泰達國際心血管病醫(yī)院，天津 300457)

隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)已成為腫瘤治療的重要手段之一，而手術(shù)患者則被公認為院內(nèi)壓力性損傷的高危人群，其發(fā)生率可達0.2%～61.9%[1]。由于腫瘤患者存在不同程度低蛋白血癥、消耗性營養(yǎng)不良、手術(shù)復(fù)雜且創(chuàng)傷大等因素，腫瘤手術(shù)患者壓力性損傷一旦發(fā)生，在原有疾病基礎(chǔ)上將會增加腫瘤患者的身心痛苦及經(jīng)濟負擔。Padula等[2]研究顯示，每例壓力性損傷的治療費用(3/4期)可達2 995～3 260美元。因此，壓力性損傷被納入手術(shù)室患者安全事件管理之中，其發(fā)生率是評價手術(shù)室質(zhì)量控制的重要指標之一[3]。護士是臨床工作中接觸患者時間最長的群體，其在病情觀察及預(yù)警中承擔著重要的角色[4]。為深入了解壓力性損傷不良事件對腫瘤?？漆t(yī)院手術(shù)室護士的影響，本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法對12名相關(guān)護士進行深入訪談，以期為壓力性損傷進一步規(guī)范化管理提供思考，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣方法，于2019年6-12月，選取我院12名手術(shù)室護士為研究對象。納入標準：(1)具有護士執(zhí)業(yè)資質(zhì)。(2)能夠獨立承擔巡回崗位工作，且相關(guān)工作經(jīng)驗≥1年。(3)為壓力性損傷事件的當事人。(4)自愿參與本研究且訪談期間積極配合。樣本量以訪談對象的資料無新主題出現(xiàn)、信息達到飽和為止。研究對象一般資料，見表1。

1.2研究方法 研究者采用半結(jié)構(gòu)式、深度訪談法，與訪談對象面對面地進行資料采集。訪談地點要求安靜、無他人在場,訪談時間一般為每次20～30 min。訪談提綱初步擬定為4個開放式問題: 1發(fā)生術(shù)中壓力性損傷事件后有什么心理感受? 2如何看待術(shù)中壓力性損傷可能的發(fā)生時間以及所產(chǎn)生的結(jié)果？3 會采取哪些行為去預(yù)防？4得到或希望得到哪些支持和幫助？根據(jù)訪視先后，以“N1、N2……”的連續(xù)序號對訪談對象進行編號，每次訪談結(jié)束后及時完整地將錄音轉(zhuǎn)為文字。

1.3資料分析 采用Colaizzi 7步分析法[5]，結(jié)合筆記進行資料整理分析，必要時向訪談對象核實、求證，最終提煉主題。

2 結(jié)果

通過對12名腫瘤?？剖中g(shù)室護士的深入訪談，護士發(fā)生壓力性損傷事件后的真實體驗主要概括為以下3個主題和相應(yīng)的亞主題。

2.1主題1 護理人員的情緒體驗

2.1.1自責與后悔 當手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生與個人護理操作有明顯的關(guān)聯(lián)時，護理人員會因此而產(chǎn)生自責與后悔的情緒。護士N12:“我長期上椎體腫瘤手術(shù)，真不應(yīng)該出現(xiàn)！(嘆氣)這例手術(shù)風險性更大(手術(shù)時長13 h，出血量5 000 mL)，如果我能多調(diào)整幾次頭部就不至于了”；護士N1“擺放側(cè)臥位時，我將患者的褲子下拉到髖部，術(shù)后這個部位就出現(xiàn)了水泡，當時應(yīng)該完全脫掉褲子”。

2.1.2自我諒解與低價值感的矛盾 腫瘤患者手術(shù)發(fā)生壓力性損傷的風險性相對較高，護理人員會將其歸結(jié)于難免性壓力性傷而自我諒解，如護士N7“兒童本身皮膚很嬌嫩，腫瘤手術(shù)又很大，難免會發(fā)生的”；護士N5“術(shù)中患者需要保持體位不動，而自身條件相對較差，時間長了不能絕對保證不發(fā)生”。但多次發(fā)生壓力性損傷且損傷程度或后期進展得越嚴重，護理人員自我肯定的價值感越容易動搖，甚至產(chǎn)生低價值感，護士N2“由于之前發(fā)生過兩次，從那以后總是擔心沒防護好再發(fā)生，也會擔心回病房后會更嚴重”；護士N5“上次患者回病房后逐漸加重了，后期骶尾部破損了，我開始對自己的能力產(chǎn)生了質(zhì)疑，以前很多老師會讓我指導(dǎo)擺放，現(xiàn)在大家還信任我嗎？”。

2.1.3多重壓力、內(nèi)心糾結(jié) 來自于患者、家屬、同事或者領(lǐng)導(dǎo)的任何聲音都會引起護理人員的壓力，造成其內(nèi)心的糾結(jié)、情緒的不穩(wěn)定。例如，護士N8“有的家屬會質(zhì)問做個手術(shù)怎么會這兒破了”；護士N2“感覺周圍同事都在議論是誰造成的(眼圈紅，哽咽)，不愿意上大手術(shù)倒不是怕專業(yè)的難度，就是擔心患者術(shù)后會出現(xiàn)問題，整個手術(shù)一顆心都懸著”。

2.2護理人員的認知體驗

2.2.1知識水平有待提升 本研究突出體現(xiàn)了訪談對象存在對術(shù)中壓力性損傷的認知短板。護士N10“手術(shù)后交接時如果沒有發(fā)生就是沒有了，后期即使再出現(xiàn)也不應(yīng)該算手術(shù)發(fā)生的”；護士N8“一般不是深紅色就算不上1期壓力性損傷，就算正常人睡覺一個姿勢躺得時間長了也會出現(xiàn)紅色壓痕的”。

2.2.2個人反思、改進與提升 壓力性損傷事件的發(fā)生給護理人員帶來負性情緒的同時也讓其進行深刻反思總結(jié)，將改進應(yīng)用到臨床工作中。護士N6“會從頭到尾回顧，想找到發(fā)生的根本原因，仔細回想到底是在哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題，避免以后這類情況的發(fā)生；這也是一個學(xué)習的機會”；護士N12“現(xiàn)在我比較重視細節(jié)的護理了比如側(cè)臥位翻身后，總會要求醫(yī)生一起再輕抬起患者，平整床單位；對于眼部、會陰部等部位會重點觀察”。

2.3護理人員的行為體驗

2.3.1術(shù)前風險告知、預(yù)測能力的不足 手術(shù)室護士由于工作量大，預(yù)防壓力性損傷的措施多集中于患者入室后的干預(yù)，而忽略了術(shù)前訪視中風險告知及評估預(yù)測的意義。如護士N10“因為手術(shù)量也比較大，需要訪視的患者也多，所以訪視時沒有刻意跟患者/家屬談風險”；護士N7“每天手術(shù)太多了，看患者體型和體質(zhì)情況大概判斷一下就差不多，如果發(fā)生了我會再補充填寫記錄”；N12“如果手術(shù)醫(yī)生都能在術(shù)前談話時加上這一點風險告知，效果會更好，畢竟患者更相信醫(yī)生”。

2.3.2尋求同伴及系統(tǒng)支持 手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷后，護理人員會有尋求同伴或系統(tǒng)支持的需求，來緩解自身壓力以及避免直接溝通帶來的醫(yī)患矛盾風險。護士N7“發(fā)生后，我希望醫(yī)生能夠幫忙向病人/家屬解釋；也希望病房護士或手術(shù)室壓力性損傷小組幫忙后續(xù)的護理及溝通”；護士N4得到同時關(guān)心很感動，“記得當時組長安慰我說，胸廓部位的表皮破損很快會恢復(fù)，放心吧，我跟主任溝通幫忙跟家屬解釋，他們會理解的”。

3 討論

3.1關(guān)注護理人員心理健康營造安全文化環(huán)境 手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生大多可以預(yù)防,但并非全部，其發(fā)生率仍然是對手術(shù)室護理質(zhì)量的客觀評價之一。壓力性損傷的管理重點應(yīng)該是如何避免再次的發(fā)生或進一步降低壓力性損傷的發(fā)生率，而不是糾結(jié)于護理人員本身的問題。訪談中有的護理人員陷于自身因素的過錯而產(chǎn)生了自責與后悔的負性情緒；有的護理人員基于壓力性損傷造成的結(jié)果而出現(xiàn)了自我懷疑以及低價值感。受傳統(tǒng)文化的影響，有的護理人員較在意來自患者/家屬、同伴、領(lǐng)導(dǎo)等多方的看法而內(nèi)心糾結(jié)不安，這些情緒的變化可能會影響護理工作質(zhì)量、患者安全以及護士身心健康[6]。同時，也有護理人員過于強調(diào)難免性壓力性損傷，而產(chǎn)生了放松懈怠。因此，管理者一方面對壓力性損傷事件應(yīng)秉持客觀公正的態(tài)度，綜合考慮“人機料法環(huán)”多種因素，包括護理人員操作因素，年齡、營養(yǎng)狀態(tài)等現(xiàn)實存在無法干預(yù)的內(nèi)源性因素[7]，手術(shù)時間、手術(shù)體位等手術(shù)相關(guān)因素[8]，腫瘤手術(shù)患者術(shù)后疼痛、虛弱、被動體位需求等客觀因素；另一方面管理者需要營造安全文化分享氛圍，提倡非懲罰性上報，對事不對人，進行保護性分析討論，組織有效的培訓(xùn)及再學(xué)習；鼓勵主動性上報，確保上報方式的快捷、便利、保密性。為護理人員搭建成長的平臺。氛圍的營造有利于主動分享、積尋求根因，進一步達到警示全員、促進護理人員再成長的目的。

3.2加強相關(guān)理論知識培訓(xùn)，提升護理人員的知信行 壓力性損傷的預(yù)防是一個持續(xù)質(zhì)量改進的過程，醫(yī)務(wù)人員的正確認識和有效管理對其預(yù)防和治療至關(guān)重要，其相關(guān)知識教育是降低壓力性損傷發(fā)生率的有效途徑[9]。陳麗梅[10]報道不同等級護士壓力性損傷知識程度均較低，體現(xiàn)在分期、好發(fā)部位、風險評估等方面。在我們的訪談中護理人員相關(guān)知識短板集中于“術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的時間”“1期壓力性損傷的認識”“風險告知”“風險評估預(yù)測”等方面。這與護理人員知識更新不及時、不了解壓力性損傷最新研究進展、忽視了將最新研究成果應(yīng)用于臨床實踐等原因相關(guān)[11]。隨著壓力性損傷研究的不斷深入，其概念、發(fā)生時間、分期以及防大于治的理念在變化中不斷強化，其中，手術(shù)患者壓力性損傷也稱術(shù)中壓力性損傷，可發(fā)生于手術(shù)過程中或術(shù)后即刻以及術(shù)后，以術(shù)后1～3 d常見[12];31.87%的1期壓力性損傷可進展為2期或3期，尤其是骶尾部、足跟/髖部[13];風險告知以及風險評估有利于患者/家屬的參與，并為及早發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者壓力性損傷的高風險性提供更加科學(xué)的理論依據(jù)[14]。知識是信念與態(tài)度的基礎(chǔ)，正確的信念與態(tài)度是改變行為的動力[15]，因此，臨床中應(yīng)結(jié)合腫瘤手術(shù)患者的特點及時更新手術(shù)室護士的知識，將預(yù)防壓力性損傷的新知識、新理念、新方法融入到臨床實踐中。

3.3完善腫瘤手術(shù)患者壓力性損傷同質(zhì)化管理策略 壓力性損傷護理中更強調(diào)的是預(yù)見性護理、前饋管理，有效的風險評估工具能夠指導(dǎo)護理人員及時預(yù)見患者高風險因素。因此，國內(nèi)外也不斷涌現(xiàn)出關(guān)于手術(shù)?？菩燥L險評估工具的研究，以期做到更準確的評估、預(yù)測，如斯卡特觸發(fā)點評估表對高風險人群的篩查[16]，門羅量表[17]、腫瘤患者術(shù)中急性壓瘡風險評估表[18]等?？屏勘淼难兄?。然而，風險評估僅僅是預(yù)防壓力性損傷的第一步，針對腫瘤患者的個體情況，除了共性的干預(yù)措施外，必須要有與之相匹配的個性化干預(yù)策略，才能做到最大限度地減輕患者痛苦、縮減公共衛(wèi)生開支，包括微環(huán)境控制、纖維織物和紡織物的選擇、營養(yǎng)干預(yù)、體位的合理擺放及可能性的變換、選擇符合患者需要的支撐面、預(yù)防性敷料的選擇及應(yīng)用、醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的預(yù)防等[9]，需要結(jié)合腫瘤手術(shù)患者特點，基于循證構(gòu)建標準化、規(guī)范化的預(yù)防策略。

綜上所述，壓力性損傷的發(fā)生是衡量手術(shù)室護理質(zhì)量的重要指標之一，其管理目標為盡最大可能降低發(fā)生率以及損傷程度。壓力性損傷可以預(yù)防但并非完全消滅，尤其對于腫瘤患者、手術(shù)患者等高危人群，除護理因素外還存在多種內(nèi)在和外在的客觀因素。因此，臨床管理需要以客觀、公正態(tài)度認真審視，避免單一追究護理人員的責任，營造安全文化氛圍，多元化促進臨床整體預(yù)防能力的提升。