耿晨 呂琳 楊艷林 牛歡歡 韓琳，

(1.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院循證護(hù)理中心,甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

壓力性損傷是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷，組織的缺血缺氧以及組織變形是其主要的形成機(jī)制[1-3]。兒童住院患者尤其危重癥新生兒由于皮膚發(fā)育不完善并且長(zhǎng)期處于醫(yī)療環(huán)境中，從而導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高[4]。壓力性損傷的發(fā)生給患兒及家庭、社會(huì)帶來了沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加感染機(jī)會(huì)，影響疾病預(yù)后。因此如何預(yù)防并降低兒童壓力性損傷的發(fā)生率早已成為各醫(yī)院兒童護(hù)理單元關(guān)注的話題。壓力性損傷的發(fā)生率已經(jīng)成為衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[5]。壓力性損傷的護(hù)理重在預(yù)防，預(yù)防的第一步就是要準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)性[6]，識(shí)別患兒發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，即可采取及時(shí)、有效、有針對(duì)性的預(yù)防措施。目前國內(nèi)外廣泛用于兒童壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具包括：Braden-Q兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Neonatal skin risk assessment scale，NSRAS)、Glamorgan兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、新生兒皮膚狀況評(píng)估表(Neonatal skin condition scale，NSCS)、Starkid皮膚評(píng)估量表、新生兒或嬰幼兒Braden-Q評(píng)估量表[7-8]以及自行設(shè)計(jì)的住院患者壓力性損傷評(píng)估表[9]。如何選擇兒童壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估靈敏度、特異度、預(yù)測(cè)效度高的工具為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)，是迫切需要解決的問題。國外學(xué)者Kottner等[10]對(duì)兒童壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，但該系統(tǒng)綜述僅檢Medline、CINAHL、EMbase 3個(gè)數(shù)據(jù)庫，檢索文獻(xiàn)截止時(shí)間為2010年，系統(tǒng)綜述中報(bào)告評(píng)估工具的特異度、敏感度、約登指數(shù)，并未對(duì)陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值等預(yù)測(cè)效度進(jìn)行評(píng)價(jià)。目前，國內(nèi)雖然已有對(duì)兒童壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具綜述[11]，但使用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法對(duì)兒童壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)尚少，本研究旨在通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，為兒童壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的選擇提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：隊(duì)列研究、橫斷面研究。(2)研究對(duì)象：年齡≤18歲的住院兒童包括早產(chǎn)兒。(3)測(cè)試指標(biāo)：一種或多種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。(4)結(jié)局指標(biāo)：靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)語種非中、英文。(2)評(píng)論、綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析文章。(3)結(jié)局指標(biāo)模糊、數(shù)據(jù)不完整的研究。(4)僅有摘要無法獲取全文或重復(fù)發(fā)表的文章。

1.2文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science 核心合集、CNKI、WanFang Data、傷口、造口、失禁護(hù)理學(xué)會(huì)網(wǎng)站(Wound,Ostomy and continence nurse society,WOCN)美國國家壓瘡顧問小組網(wǎng)站(National pressure ulcer advisory panel,NPUAP)，并手動(dòng)檢索部分文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，納入兒童壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。檢索時(shí)間從建庫至2019年12月，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞為：兒童、患兒、新生兒、壓力性損傷、壓瘡、壓力性潰瘍、皮膚損傷、影響因素、高危因素、危險(xiǎn)因素、預(yù)防、評(píng)估工具等；英文檢索詞為：child,infant,youth,pressure ulcer,pressure injury,pressure score，skininjury等。以PubMed為例檢索策略，見表1。

表1 PubMed 檢索策略

1.3文獻(xiàn)篩查及資料提取 由2名研究員根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并進(jìn)行交叉核對(duì)，確定是否納入。如意見不一致，雙方討論，必要時(shí)由課題小組仲裁。提取研究的作者、出版年份、樣本量、研究科室、臨界值、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)、真陽性值、假陽性值、真陰性值、假陰性值。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Quadas-2(Diagnostic accuracy studies tool version 2，Quadas-2)[12]評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括4個(gè)維度：病例的選擇(3個(gè)條目)，待評(píng)價(jià)試驗(yàn)(2個(gè)條目)，金標(biāo)準(zhǔn)(2個(gè)條目)，病例流程和進(jìn)展情況(4個(gè)條目)，并對(duì)其中前3個(gè)維度進(jìn)行臨床適用性的評(píng)估；以“是”“否”“不清楚”對(duì)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，若維度內(nèi)所有問題答案均為“是”，維度的偏倚風(fēng)險(xiǎn)則為低風(fēng)險(xiǎn)；若維度內(nèi)問題答案有一個(gè)為“否”，維度的偏倚風(fēng)險(xiǎn)則為高風(fēng)險(xiǎn)，若維度內(nèi)答案有一個(gè)為“不清楚”且其他問題答案為“是”，維度的偏倚風(fēng)險(xiǎn)則為不清楚。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩名研究員根據(jù)統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成，意見不一致時(shí)由第3者仲裁。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用MetaDiSc 1.4軟件進(jìn)行診斷性研究的Meta分析，若P>0.1，I2<50%，認(rèn)為研究間存在同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；若P<0.1，I2>50%，認(rèn)為為研究間存在異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出4 769篇文獻(xiàn)，手工檢索補(bǔ)充3篇文獻(xiàn)。其中英文3 619篇、中文1 150篇；采用Endnote文獻(xiàn)管理軟件剔除重復(fù)后余3 815篇，最終納入文獻(xiàn)10篇[9,13-21]，其中英文3篇，中文7篇，文獻(xiàn)篩選流程，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2納入研究基本特征 納入的10篇文章中，7篇[9,13-18]中國，2篇[19,21]英國，1篇[20]西班牙。樣本量101～452；不等年齡跨度較大，從≤28 d～17歲11個(gè)月；研究科室涉及NICU、PICU、普通兒科病房。納入研究的基本特征，見表2。

表2 納入研究的基本特征

2.3方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 在病例的選擇領(lǐng)域，有9篇研究為低風(fēng)險(xiǎn)，1篇為不清楚風(fēng)險(xiǎn)；在待評(píng)價(jià)試驗(yàn)領(lǐng)域，有10篇研究為低風(fēng)險(xiǎn)；在金標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)域，有9篇研究評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)，1篇為不清楚風(fēng)險(xiǎn)；在病例流程和進(jìn)展情況領(lǐng)域，有8篇研究評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)，2篇為不清楚風(fēng)險(xiǎn)。在臨床適應(yīng)性方面，7篇研究病例的選擇臨床適用性為低風(fēng)險(xiǎn)，3篇為不清楚風(fēng)險(xiǎn)；9篇研究待評(píng)價(jià)試驗(yàn)臨床適用性為低風(fēng)險(xiǎn)，1篇為高風(fēng)險(xiǎn)；9篇金標(biāo)準(zhǔn)的臨床適用性為低風(fēng)險(xiǎn)，1篇為不清楚風(fēng)險(xiǎn)。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，見表3。

表3 納入研究的Quadas-2 評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4納入研究的結(jié)局指標(biāo) 納入合并工具的真假陽性值和真假陰性值，見表4。

表4 納入合并工具的真假陽性值和真假陰性值

8篇[9,13,15-19,21]關(guān)于Braden Q量表進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=92.7%(χ2=96.35，P<0.001)存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)整合，合并后的靈敏度為0.72(95%CI:0.67～0.77)；異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=95.0%(χ2=140.77，P<0.001)存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)整合，合并后特異度0.33(95%CI:0.31～0.36)；陽性預(yù)測(cè)值0.06～0.18，陰性預(yù)測(cè)值0.86～0.97，約登指數(shù)-0.16～0.59，見圖2。2篇[14,21]關(guān)于NSRAS進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=88.3%(χ2=8.53，P<0.01)存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)整合，合并后靈敏度為0.62(95%CI:0.54～0.69)；異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=89.1%(χ2=9.16，P<0.01)存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)整合，合并后特異度為0.04(95%CI:0.02～0.06)；陽性預(yù)測(cè)值0.29～0.36，陰性預(yù)測(cè)值0.95～0.98，約登指數(shù)0.68～0.84，見圖2。

圖2 Braden-Q、NSRAS合并的靈敏度和特異度

1篇[18]關(guān)于N/IBraden-Q靈敏度0.75，特異度0.74，陽性預(yù)測(cè)值0.28，陰性預(yù)測(cè)值0.95，約登指數(shù)0.49；1篇[22]關(guān)于Glamorgan兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表靈敏度1.00，特異度0.50，約登指數(shù)0.50。

3 討論

3.1納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本文中納入研究中僅李雙子等[16]的待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的臨床適用性顯示存在高風(fēng)險(xiǎn)，其他納入研究均為低風(fēng)險(xiǎn)。僅陸燁峰等[15]的金標(biāo)準(zhǔn)的臨床適用性為不清楚，其他納入研究均為低風(fēng)險(xiǎn)。納入研究中除了待評(píng)價(jià)試驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)均為低風(fēng)險(xiǎn)，其他領(lǐng)域均存在不清楚。本文納入的研究中Molina等[210是橫斷面研究，其他均為隊(duì)列研究，證據(jù)等級(jí)僅次于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。納入研究中，李雙子等[16]有高風(fēng)險(xiǎn)條目，質(zhì)量較差；姜春等[14]不清楚條目較多，質(zhì)量一般；其他研究質(zhì)量較好。

3.2臨床指導(dǎo)意義 納入本研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具包括Braden-Q兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(NSRAS)、Glamorgan兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、新生兒或嬰幼兒Braden-Q評(píng)估量表。本研究對(duì)Braden-Q、NSRAS進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示Braden-Q量表的靈敏度、特異度均較NSRAS較高。Braden-Q量表和NSRAS均來源于成人Braden量表。Braden-Q量表[23]包括7個(gè)條目，分別為移動(dòng)度、活動(dòng)度、感知覺、浸漬、摩擦與剪切、營(yíng)養(yǎng)及組織與灌注，每個(gè)條目評(píng)分為1～4分，總分為28分，分值越低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)度越高,更適用于兒科普通病房。目前國內(nèi)各大兒童醫(yī)院對(duì)Braden-Q量表診斷有無壓瘡高度危險(xiǎn)的臨界值(即高危臨界值)的取值不盡相同[18，24]。NSRAS[25]包括一般生理狀況(胎齡)、知覺感受、可動(dòng)性、活動(dòng)度、營(yíng)養(yǎng)、潮濕度6個(gè)維度，每個(gè)維度包含4個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總分為24分，分值越高發(fā)生皮膚損傷的危險(xiǎn)度越高,主要針對(duì)新生兒群體。本研究中Braden-Q和NSRAS量表合并后的特異度均不理想，分別為0.33和0.04，國內(nèi)有學(xué)者[26]認(rèn)為Braden-Q及NSRAS量表中“移動(dòng)、摩擦力、潮濕”3項(xiàng)預(yù)測(cè)效果不理想。

Glamorgan兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表Willock[21]等根據(jù)患兒壓力性損傷危險(xiǎn)因素的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果編制共17個(gè)條目，評(píng)分范圍0～67分，分值越高發(fā)生皮膚損傷的危險(xiǎn)度越高。研究人群是336名兒童，年齡從1 d～17歲11個(gè)月，將10分作為臨界值，敏感度1.00，特異度0.50；將15分作為臨界值，敏感度0.98，特異度0.67。但是國內(nèi)還沒有對(duì)于該量表的信效度檢測(cè)，因此該量表是否適用于我國兒科患者仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。N/IBraden-Q量表[27]是結(jié)合NSRAS及Braden-Q量表編制而成的，包含8個(gè)條目(感官知覺、活動(dòng)、移動(dòng)性、濕度、營(yíng)養(yǎng)摩擦和剪切力、組織灌注與氧合、胎齡)。每個(gè)子量表由1～4分計(jì)分。評(píng)分的總和得出總分8～32分，分?jǐn)?shù)越低表明壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高，曾被應(yīng)用于美國嬰兒群體壓力性損傷發(fā)發(fā)情況流行病學(xué)調(diào)查研究，但未進(jìn)行可靠性有效性性驗(yàn)證其巴西版本也具有良好的信效度[28]。國內(nèi)學(xué)者吳玉潔等[17]將其翻譯成中文版N/I Braden-Q量表并對(duì)2018年6-10月NICU患兒進(jìn)行檢測(cè)結(jié)果顯示該量表信效度較好。

綜合臨床應(yīng)用實(shí)踐以及本研究的靈敏度、特異度分析結(jié)果，對(duì)于普通兒科病房以及NICU患兒可使用Braden-Q量表進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。而對(duì)于新生兒壓力性損傷的評(píng)估，一些國內(nèi)學(xué)者[29-30]也嘗試創(chuàng)建適合我國新生兒壓力性損傷的評(píng)估工具，但是這些工具大多來自Braden-Q及NSRAS量表的改編并且部分缺乏文化調(diào)試和信度、效度檢測(cè)，缺乏足夠的臨床證據(jù)和規(guī)范。今后可以借鑒國外研究成果構(gòu)建符合我國臨床實(shí)際的、較為可靠的不同年齡階段的兒童的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，并加以推廣應(yīng)用到不同兒科患者常規(guī)的皮膚護(hù)理程序中。

3.3局限性 本研究存在以下幾點(diǎn)局限性：(1)本研究納入研究語種局限于中文、英文，其他語種被排除，可能會(huì)造成選擇偏倚。(2)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文章10篇，最終納入 Meta 分析文章為8篇(Braden-Q 8篇，及NSRAS 2篇)，因單個(gè)研究工具中納入合并的數(shù)量較少，故未做發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，相對(duì)陽性結(jié)論的研究而言，陰性結(jié)論研究更難發(fā)表，可能會(huì)造成Meta分析結(jié)果偏移，影響結(jié)論的真實(shí)性。(3)雖然新生兒皮膚狀況評(píng)估表(NSCS)、Starkid皮膚評(píng)估量表、Braden-QD、Braden Q+P適用于兒科普通病房或PICU、NICU患兒，但是相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)為內(nèi)部一致性等信度及效度指標(biāo)，未提供靈敏度、特異度等指標(biāo)故本文未納入，這會(huì)導(dǎo)致最終納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的工具種類偏少，影響評(píng)價(jià)結(jié)果的推廣性。

綜上所述，Braden-Q靈敏度較好可應(yīng)用于普通兒科病房以及NICU。目前國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)識(shí)到兒童壓力性損傷的識(shí)別其存在的前期風(fēng)險(xiǎn)因素的重要性，采取有效的干預(yù)措施是預(yù)防壓力性損傷，減少皮膚問題發(fā)生的關(guān)鍵，因此研究者應(yīng)結(jié)合我國臨床實(shí)際，進(jìn)一步構(gòu)建信效度高、敏感度和特異度好的適用不同年齡階段兒童壓力性損傷評(píng)估工具。