任雁琳，史春生，姜 波

0引言

飛秒激光制瓣準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laser-assistedinsitukeratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)因具有良好的安全性、有效性及穩(wěn)定性，受到了越來越多近視患者的青睞[1-2]，現(xiàn)已成為角膜屈光手術(shù)的主流。FS-LASIK術(shù)后絕大多數(shù)患者可以獲得較為滿意的視力，但在矯正低階像差，提高視力的同時也引入了大量的高階像差，患者出現(xiàn)眩光、光暈及暗視力下降等視覺質(zhì)量問題[3]。以往對FS-LASIK術(shù)后角膜高階像差的研究多側(cè)重于整體角膜或角膜前表面高階像差的變化[4-5]，角膜后表面高階像差的變化鮮有報道?；诖?，本研究對不同程度近視患者FS-LASIK術(shù)后角膜前后表面和整體角膜高階像差的早期變化進行探討。

1對象和方法

1.1對象隨機選取2018-12/2019-12在我院行FS-LASIK手術(shù)的近視患者129例129眼進行回顧性病例研究。納入標準：(1)年齡18～39歲；(2)術(shù)前屈光度不超過-10.00D，近2a內(nèi)波動小于±0.5D；(3)停戴軟性角膜接觸鏡2wk以上，硬性角膜接觸鏡4wk以上；(4)符合FS-LASIK手術(shù)指征。排除標準：(1)既往有眼部疾病史如青光眼、葡萄膜炎及視網(wǎng)膜疾病；(2)有角膜云翳、斑翳和明顯血管翳及角膜屈光手術(shù)史；(3)患有全身免疫性疾病或者瘢痕體質(zhì)；(4)哺乳或者妊娠期女性。按術(shù)前等效球鏡度(SE)分為輕中度近視組(SE<-6.00D)76例76眼和高度近視組(SE≥-6.00D)53例53眼。兩組患者性別、年齡及術(shù)前眼壓、角膜厚度、平均角膜曲率等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，術(shù)前SE、球鏡度差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，見表1。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)本院倫理委員會審批通過?；颊呒捌浼覍僭诔浞至私馐中g(shù)獲益及風險的情況下簽署手術(shù)知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料的比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者均行FS-LASIK術(shù)前檢查，手術(shù)操作由同一經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。術(shù)前鹽酸丙美卡因滴眼后，采用ZIEMER LDV飛秒激光系統(tǒng)制作角膜瓣，角膜瓣蒂部位于顳側(cè)，瓣的直徑大小為8.0mm，厚度為110μm；采用SCHWIND AMARIS準分子激光儀進行激光消融，光學消融區(qū)為默認值6.3mm。術(shù)后予以氟米龍滴眼液滴眼，每天4次，逐周遞減1次，1mo后停用；左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天3次，療程1wk；玻璃酸鈉滴眼液滴眼，每天4次，療程4wk。

1.2.2高階像差的測量采用Pentacam測量患者術(shù)前和術(shù)后6mo角膜前后表面和整體角膜6mm直徑范圍的高階像差。于暗室環(huán)境中，受檢者雙眼自然睜開注視指示燈，眨眼后立即測量，以盡量減少淚膜對高階像差測量的影響。選取成像質(zhì)量最佳的圖像進行數(shù)據(jù)采集，重復測量3次，取平均值進行分析。術(shù)源性高階像差=術(shù)后6mo高階像差-術(shù)前高階像差。

2結(jié)果

2.1兩組患者角膜前表面高階像差的比較術(shù)前，兩組角膜前表面的各項高階像差比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。術(shù)后6mo，兩組角膜前表面的總高階像差、球差、水平彗差均較術(shù)前增加(P<0.01)，其中高度近視組角膜前表面的總高階像差、球差、水平彗差均高于輕中度近視組(P<0.01，表2)。

表2 兩組患者角膜前表面高階像差的比較

2.2兩組患者角膜后表面高階像差的比較術(shù)前，兩組角膜后表面的各項高階像差比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。術(shù)后6mo，兩組角膜后表面的水平彗差較術(shù)前有差異(P<0.01)，且高度近視組角膜后表面的水平彗差高于輕中度近視組(P<0.01)，兩組其余角膜后表面的各項高階像差與術(shù)前比較無明顯變化(均P>0.05，表3)。

表3 兩組患者角膜后表面高階像差的比較

2.3兩組患者整體角膜高階像差的比較術(shù)前，兩組整體角膜的各項高階像差比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.01)。術(shù)后6mo，兩組整體角膜的總高階像差、球差、水平彗差均較術(shù)前增加(P<0.05)，其中高度近視組整體角膜的總高階像差、球差、水平彗差高于輕中度近視組(P<0.05，表4)。

表4 兩組患者整體角膜高階像差的比較

2.4術(shù)源性高階像差與術(shù)前SE的相關(guān)性兩組患者角膜前表面和整體角膜的術(shù)源性總高階像差、水平彗差和球差與術(shù)前SE存在明顯相關(guān)性(P<0.01)；角膜后表面的術(shù)源性水平彗差與術(shù)前SE有明顯相關(guān)性(P<0.01，表5)。

表5 術(shù)源性高階像差與術(shù)前SE的相關(guān)性

3討論

隨著角膜屈光手術(shù)方式的不斷優(yōu)化和近視人群手術(shù)期望的日益提高，通過手術(shù)消除低階像差，提高視力已不能滿足患者的需求，此刻他們更關(guān)注的是視覺質(zhì)量的改善。角膜高階像差是視覺質(zhì)量的重要評價指標[6-7]，既往研究表明，角膜后表面高階像差可以反映角膜的生物力學特性，為屈光手術(shù)后視覺質(zhì)量下降的原因提供有價值的信息[8-9]，因此不能忽視FS-LASIK術(shù)后角膜后表面高階像差的變化?；诖?，本研究對FS-LASIK術(shù)后6mo角膜前后表面及整體角膜高階像差的變化進行探究，容易收集病例又確保研究的準確性。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后6mo角膜前表面及整體角膜的總高階像差較術(shù)前增加，后表面的總高階像差不變，這和以往的研究結(jié)果[10-11]一致。Gyldenkerne等[10]通過對比FS-LASIK和飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù) (small incision lenticule extraction，SMILE)術(shù)后角膜高階像差的變化發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式下角膜前表面及整體角膜的總高階像差均明顯大于術(shù)前，角膜后表面的總高階像差與術(shù)前相比則無明顯變化。Wu等[11]比較了FS-LASIK、SMILE和飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)(femtosecond laser lenticule extraction，F(xiàn)LEx)術(shù)后角膜高階像差的變化，發(fā)現(xiàn)不同屈光手術(shù)方式對角膜總高階像差的影響相同，角膜前表面和整體角膜的總高階像差與術(shù)前相比明顯增加，而角膜后表面的總高階像差無明顯變化。造成FS-LASIK術(shù)后角膜總高階像差變化的原因是術(shù)中角膜瓣的制作和角膜基質(zhì)的切削均發(fā)生在角膜前表面，因此角膜后表面的總高階像差無明顯變化。

在高階像差中，對近視患者屈光手術(shù)后視覺質(zhì)量影響最大的是球差和彗差，其中球差是經(jīng)過瞳孔周邊進入眼內(nèi)的光線聚焦點與經(jīng)過瞳孔中心進入眼內(nèi)的光線聚焦點的差異，主要反映角膜的非球面性。Wang等[12]研究FS-LASIK矯正近視術(shù)后角膜高階像差的變化，結(jié)果顯示術(shù)后角膜前表面和整體角膜的球差均較術(shù)前增加，后表面的球差無明顯變化，與本文研究結(jié)果一致。考慮是因為FS-LASIK術(shù)后角膜前表面由術(shù)前的橢球形變成術(shù)后的扁球形，使得角膜的非球面性發(fā)生改變，從而導致了角膜前表面及整體角膜球差的增加[13-15]。

彗差和三葉草主要反映人眼屈光特征的非對稱性，根據(jù)其方向的不同彗差分為垂直彗差和水平彗差，三葉草分為水平三葉草和傾斜三葉草。Chen等[16]對15例26眼行FS-LASIK手術(shù)的患者隨訪觀察3mo發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S-LASIK術(shù)后水平彗差較術(shù)前增加，垂直彗差維持穩(wěn)定，這與本研究結(jié)果一致。Wang等[12]對68例134眼行FS-LASIK手術(shù)的患者進行為期1a的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后垂直彗差較術(shù)前增加，水平彗差無明顯變化。這些研究結(jié)果的不同主要與角膜瓣蒂部的位置有關(guān)，手術(shù)偏心和角膜瓣的愈合反應(yīng)會影響屈光手術(shù)后角膜彗差的改變。本研究中FS-LASIK術(shù)后三葉草較術(shù)前無明顯變化，這與官蒼宇等[17]研究結(jié)果相符。

此外，本研究通過對兩組患者的各項角膜高階像差進行對比研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組各項高階像差比較，差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后6mo，高度近視組角膜前表面及整體角膜的總高階像差、球差及水平彗差均高于輕中度近視組。Wang等[12]和Chen等[16]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S-LASIK術(shù)后角膜高階像差的增加量與術(shù)前SE存在明顯相關(guān)性；在FS-LASIK手術(shù)中，矯正的屈光度數(shù)越高，切削的角膜基質(zhì)越多，引入的術(shù)源性高階像差越大。這就解釋了為何高度近視患者FS-LASIK術(shù)后更易出現(xiàn)眩光、光暈、暗視力下降等視覺質(zhì)量問題。因此，對于術(shù)后視覺質(zhì)量要求較高、角膜厚度較薄的超高度近視患者，可以建議考慮其他屈光矯正手術(shù)。

綜上所述，F(xiàn)S-LASIK術(shù)后6mo角膜前表面和整體角膜的總高階像差、球差和水平彗差較術(shù)前明顯增加，且與術(shù)前SE存在明顯相關(guān)性，而角膜后表面的高階像差除水平彗差外無明顯變化。但是本研究納入樣本量較小，隨訪時間較短，因此仍需在擴大樣本量基礎(chǔ)上進一步研究觀察。