祁占花，張建業(yè)，范衛(wèi)玲

(青海省交通醫(yī)院麻醉科,西寧 810000)

肺癌根治術(shù)是治療肺癌的首選方案，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及疼痛顯著，影響患者術(shù)后身體康復(fù)[1]。肺癌根治術(shù)中最常用的麻醉方式為全身麻醉，術(shù)中需大量使用鎮(zhèn)痛性麻醉藥物及鎮(zhèn)靜藥物，雖能起到一定鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，但易導(dǎo)致患者術(shù)后痛覺敏感、認知功能障礙，造成不良預(yù)后[2-3]。因此，尋求更加安全、有效的輔助麻醉方法尤為關(guān)鍵。相關(guān)研究證實，胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔手術(shù)中具有良好的鎮(zhèn)痛效果，其原因是胸腔鏡手術(shù)的刺激性主要源自患側(cè)胸壁損傷、胸腔閉式引流管及胸腔鏡套管對胸壁的刺激，而胸椎旁神經(jīng)阻滯可通過阻斷刺激性應(yīng)激源通過脊神經(jīng)前支、肋神經(jīng)背支及交通支信號的傳導(dǎo)，繼而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[4-6]；此外，胸椎旁神經(jīng)阻滯還可借助超聲儀器，在超聲可視化引導(dǎo)下指引麻醉醫(yī)師將局麻藥物注射于胸椎旁間隙內(nèi)，充分發(fā)揮阻滯效果[7]。但這種阻滯方案在老年肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用少見，是否會對患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定帶來理想獲益尚不明確。鑒于此，本研究觀察超聲引導(dǎo)下兩點胸椎旁神經(jīng)阻滯在肺癌根治術(shù)中對患者血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，以更好地指導(dǎo)臨床?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2018年3月至2019年12月于青海省交通醫(yī)院接受肺癌根治術(shù)治療的91例老年肺癌患者的病歷資料，其中48例傳統(tǒng)全身麻醉患者納入對照組，43例超聲引導(dǎo)下兩點胸椎旁神經(jīng)阻滯患者納入觀察組。對照組男28例、女20例；年齡60～78歲，平均(67.4±4.1)歲；體重41～85 kg，平均(62.4±2.3) kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級22例。觀察組男26例、女17例；年齡60～77歲，平均(67.4±4.2)歲；體重42～87 kg，平均(62.5±2.4) kg；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級21例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得青海省交通醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2納入與納入標(biāo)準 納入標(biāo)準：①患者經(jīng)組織活檢確診為肺癌；②術(shù)前均未接受相關(guān)治療；③病歷資料完整；④病歷資料抽取及查閱均獲得患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準：①合并其他心、肝、腎等重要臟器相關(guān)疾病的患者；②合并凝血功能異常及其他腫瘤疾病的患者；③既往有脊柱手術(shù)史的患者；④術(shù)前穿刺部位出現(xiàn)急性感染的患者。

1.3麻醉方法 手術(shù)麻醉操作均由本院同一名具有豐富經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師完成。兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后，開放靜脈通道，常規(guī)檢測血壓、心率、心電圖及腦電雙頻指數(shù)等指標(biāo)，在局麻下經(jīng)右側(cè)內(nèi)靜脈和左橈動脈穿刺置管，檢測動脈壓。觀察組在麻醉誘導(dǎo)前實施超聲引導(dǎo)下兩點胸椎旁神經(jīng)阻滯，使用美國Sonosite公司生產(chǎn)的S-Nerve便攜式超聲儀，頻率為6～15 MHz，準確定位胸椎旁間隙、橫突及肋橫突韌帶，使用長10 cm的20 G穿刺針，選擇T3～4和T5～6兩個椎間隙穿刺，將局麻藥0.5%羅哌卡因(山西普德藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：20171054，規(guī)格：10 mL∶75 mg)5 mL分別注入兩個間隙內(nèi)，在超聲下觀察藥物是否聚集在胸椎旁間隙，阻滯成功后實施麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈依次注射咪達唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：20170568，規(guī)格：1 mL∶5 mg)0.05 mg/kg、依托咪酯(德國B.Braun Melsungen AG，批號：20170625，規(guī)格：10 mL∶20 mg)0.2 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號：20171035，規(guī)格：1 mL∶50 μg)0.7 μg/kg、羅庫溴銨(峨眉山通惠制藥有限公司生產(chǎn)，批號：20180249，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg)0.9 μg/kg。根據(jù)患者病變部位具體情況，選擇右側(cè)或左側(cè)雙腔導(dǎo)管置管，在纖維支氣管鏡檢查無誤后行機械通氣，潮氣量為6～8 mL/kg，通氣頻率為12次/min，呼吸比為1∶2，氧流量為3 L/min，呼氣末二氧化碳分壓為30～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：吸入1%～3%七氟烷[美國科研生物(BIOYKSW)生產(chǎn)，批號：20180124]，維持腦電雙頻指數(shù)為40～60，靜脈輸入瑞芬太尼(國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司生產(chǎn)，批號：20180125，規(guī)格：1 mg)0.05～0.20 μg/(kg·min)，并間斷性靜脈注射阿曲庫銨[上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：20171865，規(guī)格：5 mg]0.05 mg/kg。對照組給予常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)方法及麻醉藥物劑量均同觀察組。

1.4觀察指標(biāo) ①血流動力學(xué)：記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、胸腔鏡套管置入后5 min(T1)、關(guān)閉胸腔即刻(T2)、術(shù)后2 h(T3)、術(shù)后6 h(T4)、術(shù)后24 h(T5)平均動脈壓及心率變化情況。②應(yīng)激反應(yīng)：分別取患者T0、T2、T4、T5時點橈靜脈血3 mL,以離心半徑10 cm，3 000 r/min離心10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清皮質(zhì)醇及去甲腎上腺素水平。③疼痛程度評估：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[8]評估患者術(shù)后2 h、4 h、12 h、24 h疼痛程度，VAS評分范圍為0～10分。評分越高疼痛程度越嚴重。④不良反應(yīng)：記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)惡心、低血壓、皮膚瘙癢、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 不同時點間平均動脈壓、心率的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間平均動脈壓、心率的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；平均動脈壓、心率存在交互作用(P<0.01)，兩組患者T1時點平均動脈壓、心率低于T0時點，T2時點開始回升，并在T3、T4、T5呈逐漸升高趨勢，但觀察組T2、T3、T4、T5的平均動脈壓、心率均低于對照組。見表1。

表1 兩組老年肺癌患者不同時點間血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 不同時點間皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素存在交互作用(P<0.01)，T2、T4、T5時點兩組患者皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平呈升高趨勢，觀察組各時點皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平均低于對照組。見表2。

表2 兩組老年肺癌患者不同時點間應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3兩組患者疼痛程度比較 不同時點間VAS評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間VAS評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；VAS評分存在交互作用(P<0.01)，術(shù)后2 h、4 h、12 h、24 h兩組VAS評分呈降低趨勢，觀察組各時點VAS評分均低于對照組。見表3。

表3 兩組老年肺癌患者術(shù)后不同時點間VAS評分比較 (分，

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組術(shù)后48 h惡心嘔吐、頭暈、低血壓及皮膚瘙癢的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組老年肺癌患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

胸椎旁神經(jīng)阻滯已被廣泛應(yīng)用于胸外科的手術(shù)治療[9]。胸椎旁神經(jīng)阻滯主要通過將局部藥物注射于椎間旁間隙內(nèi)，作用于脊神經(jīng)根而達到鎮(zhèn)痛目的[10]。胸椎旁間隙注入的麻醉藥物沿著間隙向頭尾、尾側(cè)不斷擴散，作用于患側(cè)周圍多個節(jié)段的遠端、感覺及交感神經(jīng)纖維，繼而緩解分布于各區(qū)域胸腹壁及內(nèi)臟的疼痛[11-12]。而超聲引導(dǎo)能夠在可視條件下完成神經(jīng)阻滯，能準確定位穿刺位置，不僅可以提高穿刺成功率，還可有效提高阻滯效果[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組T2、T3、T3、T5平均動脈壓及心率較雖較T0升高，但變化幅度小于對照組，表明老年肺癌根治術(shù)應(yīng)用超聲引導(dǎo)下兩點胸椎旁神經(jīng)阻滯可有效阻斷術(shù)中傷害刺激源的傳播，減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，更利于維持手術(shù)過程中血流動力學(xué)的穩(wěn)定。分析其原因為超聲引導(dǎo)下進行胸椎旁神經(jīng)阻滯，能夠在可視化條件下將麻醉藥物精準注入胸椎旁間隙內(nèi)，達到充分阻滯的目的，利于阻滯術(shù)中刺激信號傳導(dǎo)，降低機體應(yīng)激反應(yīng)，維持患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)中涉及肌肉、肋骨、胸膜等組織器官的損傷，這些損傷均會導(dǎo)致機出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)能夠減少不良刺激對機體造成的損傷，但過度的應(yīng)激反應(yīng)則會影響正常功能代謝，不利于術(shù)后康復(fù)進程[14-15]。手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后切口疼痛是造成應(yīng)激反應(yīng)的應(yīng)激源，可促使交感神經(jīng)及垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)分泌大量的兒茶酚胺、皮質(zhì)醇及去甲腎上腺素等[16]。皮質(zhì)醇是由腎上腺皮質(zhì)合成的一種應(yīng)激激素，具有調(diào)節(jié)水鈉代謝及增強機體耐受性的作用，皮質(zhì)醇在血清中較穩(wěn)定，不易受麻醉藥物的影響，故常作為評估機體應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)[17-18]。去甲腎上腺素是由腎上腺髓質(zhì)合成的一種應(yīng)激激素類物質(zhì)，其水平變化受交感神經(jīng)活性的影響，而手術(shù)創(chuàng)傷會增加交感神經(jīng)興奮性，故去甲腎上腺素也是一種主要的應(yīng)激反應(yīng)評估指標(biāo)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者圍手術(shù)期各時點血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平均高于T0，但觀察組低于對照組。說明超聲引導(dǎo)下兩點胸椎旁神經(jīng)阻滯可減輕老年肺癌根治術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)。

肺癌根治術(shù)后疼痛是一種急性疼痛，多通過外周及中樞神經(jīng)相互作用產(chǎn)生，是患者感知傷害刺激時而產(chǎn)生的痛覺[21-22]。而疼痛的產(chǎn)生主要經(jīng)過膠質(zhì)細胞激活參與突觸前/后神經(jīng)元細胞間信號的傳導(dǎo)及調(diào)節(jié)，因此阻斷疼痛信號的傳導(dǎo)及傳遞過程、增強患者對疼痛的調(diào)控能力是術(shù)后多模式陣痛的理論基礎(chǔ)[23]。而超聲引導(dǎo)下兩點胸椎旁神經(jīng)阻滯則能夠通過阻斷傷害性刺激信號通路的傳導(dǎo)，降低疼痛閾值及中樞敏化，達到術(shù)后鎮(zhèn)痛目的[24-25]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各時點VAS評分均低于對照組，說明超聲引導(dǎo)下兩點胸椎旁神經(jīng)阻滯可有效減輕患者術(shù)后疼痛程度，鎮(zhèn)痛效果更好。此外，本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)后各項不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明超聲引導(dǎo)下兩點胸椎旁神經(jīng)阻的應(yīng)用安全性好。但本研究也存在局限性，如納入研究樣本量較少、術(shù)后隨訪觀察時間較短，未來仍需進行大樣本研究，以進一步證實超聲引導(dǎo)下兩點胸椎旁神經(jīng)阻滯在老年肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用價值，進而更好地指導(dǎo)臨床。

綜上所述，老年肺癌根治術(shù)患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下兩點胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，可降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)，降低術(shù)后疼痛程度，且安全性較高。