朱婭鴿，吳宇超，王娟，陳天艷，楊瑗

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，西安 710061)

原發(fā)性肝癌是我國第四位常見惡性腫瘤及第二位腫瘤致死病因[1-2]，嚴重威脅著人類的生命健康。乙型肝炎病毒感染是我國原發(fā)性肝癌的主要病因，多數(shù)原發(fā)性肝癌患者合并有肝硬化，從而顯著增加患者營養(yǎng)不良的發(fā)生風險。營養(yǎng)不良與肝硬化患者的肝功能失代償、并發(fā)癥發(fā)生、不良治療結(jié)局密切相關(guān)，并可作為死亡相關(guān)的獨立預(yù)測因子[3-4]。因此，對存在營養(yǎng)不良的患者進行早期識別以及必要的營養(yǎng)干預(yù)，可縮短平均住院時間，減少醫(yī)療費用，提高患者生活質(zhì)量，延長生存時間[5-6]。然而，臨床上營養(yǎng)不良風險篩查往往被忽視以及不同篩查工具的敏感性不同，使營養(yǎng)干預(yù)相對滯后[7]。英國皇家自由醫(yī)院-營養(yǎng)優(yōu)先次序工具(The Royal Free Hospital-nutritional prioritizing tool，RFH-NPT)是英國皇家自由醫(yī)院開發(fā)的一種新型、方便、快捷、有效的針對肝硬化患者的營養(yǎng)風險篩查工具，國內(nèi)外多項研究顯示，與常用的營養(yǎng)風險篩查工具2002(nutritional risk screening 2002，NRS-2002)相比，RFH-NPT對肝硬化患者的營養(yǎng)風險篩查更敏感[8-10]。但有研究提出，NRS-2002可作為進展至肝癌的肝硬化患者營養(yǎng)不良風險篩查的工具[11]。目前尚缺乏RFH-NPT與NRS-2002兩種營養(yǎng)不良風險篩查工具在住院原發(fā)性肝癌患者中的應(yīng)用比較。本研究主要評價RFH-NPT與NRS-2002在原發(fā)性肝癌患者中的應(yīng)用價值，篩選出更為敏感、便捷的方法，為臨床實踐中及時的營養(yǎng)干預(yù)提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6月至2019年1月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的115例原發(fā)性肝癌患者作為研究對象，其中男81例、女34例，年齡27～83歲，平均(51±13)歲。納入標準：①年齡≥18周歲；②符合我國《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[12]的診斷標準；③患者均能回答提問和配合相關(guān)測量；④患者均簽署了知情同意書。排除意識障礙、合并其他代謝性疾病者，如合并糖尿病，甲狀腺功能異常。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2研究方法 在患者入院24 h內(nèi)，通過翻閱病歷記錄、現(xiàn)場人體成分測量、座談等方式，收集患者個人信息及疾病相關(guān)資料并進行營養(yǎng)不良風險評估。

1.2.1人體成分測量 包括身高、體重、上臂圍(arm circumference，AC)和肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold，TSF)。體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)=體重(kg)/身高2(m2)，上臂肌圍(arm muscle circumference，AMC)=AC(cm)-3.14×TSF(cm)。收集患者生化指標(肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血功能、甲胎蛋白定量)及影像學(xué)資料(上腹部B超、CT、磁共振成像)。

1.2.2Child-Turcotte Pugh(CTP)分級和終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)評分 CTP分級根據(jù)血清白蛋白、總膽紅素、腹腔積液、意識狀況、凝血酶原時間結(jié)果進行評分，總分5～6分為A級，7～9分為B級，≥10分為C級；MELD評分：根據(jù)總膽紅素、凝血酶原時間國際標準化比值、血清肌酐及病因進行計算。

1.2.3NRS-2002 根據(jù)Kondrup等[13]采用的評分方法進行評估，評分指標包括BMI、近期體重變化、進食量變化、疾病嚴重程度和年齡5個方面，若患者年齡>70歲總分加1分，最終各項評分相加為NRS-2002的總分?？傇u分≥3分(或伴有胸腔積液、腹水、雙下肢水腫且血清白蛋白<35 g/L)表示患者有營養(yǎng)不良風險，總評分<3分為無營養(yǎng)不良風險。

1.2.4RFH-NPT 參照RFH-NPT量表[14]，通過簡單的臨床問題(了解進食、體重變化、體液潴留情況等)進行評分，依據(jù)最終的評分進行營養(yǎng)風險評估，<1分為低風險，≥1分為中高風險。

1.2.5主觀全面評定法(subjective global assessment，SGA) 通過近期體重改變、飲食變化、胃腸道癥狀、活動能力情況、應(yīng)激反應(yīng)、肌肉消耗、測量肱三頭肌皮褶厚度、檢查踝部水腫情況8個方面進行評定，根據(jù)不同的情況判定為A、B、C級，至少有5項屬于B級或C級者評定為中度或重度營養(yǎng)不良[15]。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 CTP分級：A級41例，B級48例，C級26例。MELD評分：<15分96例，≥15分19例。BMI 16.8～29.7 kg/m2，平均(21.5±2.9) kg/m2；男性TSF 3.9～40.0 mm，平均(14.9±6.9) mm，女性 TSF 6.5～45.1 mm，平均(18.9±6.5) mm；男性AC 16.3～37.0 cm，平均(21.5±3.8) cm，女性AC 19.6～33.4 cm,平均(24.4±4.9) cm；男性AMC 13.9～25.6 cm，平均(16.8±2.8) cm，女性AMC 14.9～25.5 cm,平均(18.5±3.9) cm?？偟鞍?total protein，TP)48.8～85.4 g/L，平均(62.0±7.0) g/L；白蛋白(albumin，ALB)22.2～45.9 g/L，平均(32.9±4.6) g/L；前白蛋白(pre-albumin，PAB)10.3～226.3 g/L，中位PAB 94.0 g/L。

2.2NRS-2002與RFH-NPT篩查結(jié)果有無營養(yǎng)風險組傳統(tǒng)營養(yǎng)指標的比較 NRS-2002對原發(fā)性肝癌患者進行營養(yǎng)不良風險篩查，營養(yǎng)不良風險組BMI顯著低于無營養(yǎng)不良風險組(P<0.05)，而兩組間AMC、TP、ALB、PAB比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。RFH-NPT對原發(fā)性肝癌患者進行營養(yǎng)不良風險篩查，營養(yǎng)不良風險組BMI低于無營養(yǎng)不良風險組(P<0.05)，兩組AMC、TP、ALB、PAB比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3兩種營養(yǎng)不良風險篩選工具的評價結(jié)果與臨床指標的相關(guān)性 NRS-2002與BMI、AMC(男)、TP、PAB呈負相關(guān)(P<0.05)，與CTP評分、MELD評分呈正相關(guān)(P<0.05)，與AMC(女)、ALB無相關(guān)性(P>0.05)；RFN-NPT與BMI、PAB呈負相關(guān)(P<0.05)，與CTP評分、MELD評分呈正相關(guān)(P<0.05)，與AMC(男)、AMC(女)、TP、ALB無相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

2.4兩種營養(yǎng)不良風險篩選工具篩查結(jié)果的比較 NRS-2002與NPT-RFH篩查營養(yǎng)不良風險的陽性率分別為58.3%(67/115)、79.1%(91/115)，RFH-NPT篩查營養(yǎng)不良風險的陽性率顯著高于NRS-2002(χ2=11.646，P=0.001)。對患者進行BMI、CTP分級分層分析，在BMI≥18.5 kg/m2、CTP A級原發(fā)性肝癌患者中，RFH-NPT篩查營養(yǎng)不良風險的陽性率高于NRS-2002(P<0.05)；在BMI<18.5 kg/m2、CTP B級和C級原發(fā)性肝癌患者中，F(xiàn)H-NPT與NRS-2002篩查營養(yǎng)不良風險陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.5基于SGA的兩種營養(yǎng)不良篩查工具的效果比較 SGA評價結(jié)果為無營養(yǎng)不良者32例，營養(yǎng)不良者83例，營養(yǎng)不良陽性率為72.2%(83/115)。依據(jù)SGA評定結(jié)果，對NRS-2002與RFH-NPT營養(yǎng)不良風險篩查效果進行評價，NRS-2002與SGA具有一致性(Kappa=0.625，P<0.001)；RFH-NPT與SGA具有較好的一致性(Kappa=0.812，P<0.001)。

表1 NRS-2002與RFH-NPT篩查結(jié)果有無營養(yǎng)風險組傳統(tǒng)營養(yǎng)指標的比較

表3 NRS-2002與RFH-NPT篩查營養(yǎng)不良風險陽性率比較 [例(%)]

RFH-NTP篩選營養(yǎng)不良風險的靈敏度高于NRS-2002(χ2=18.008,P<0.001)，兩種篩選營養(yǎng)不良風險的特異度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.963,P=0.082)，見表4。

表4 基于SGA比較NRS-2002與RFH-NPT的營養(yǎng)不良風險篩查效果 (例)

3 討 論

既往研究提示，住院的惡性腫瘤患者超過60%存在營養(yǎng)不良風險，不同部位腫瘤發(fā)生的營養(yǎng)不良發(fā)生率存在一定差異，營養(yǎng)不良對患者臨床結(jié)局(如感染相關(guān)并發(fā)癥、切口愈合、皮膚壓瘡發(fā)生、自我感覺舒適度、理想和實際住院時間、質(zhì)量調(diào)整壽命年、生存期)造成嚴重影響[16-19]。本研究對115例住院的原發(fā)性肝癌患者的營養(yǎng)風險及營養(yǎng)狀況進行調(diào)查，利用SGA發(fā)現(xiàn)72.2%(83/115)的患者存在營養(yǎng)不良。既往研究顯示，SGA對肝癌患者的營養(yǎng)評估更可靠[20]，但該營養(yǎng)評定方法較為復(fù)雜，需要專業(yè)人員進行全面評估，可操作性差，不易臨床廣泛推廣。因此，尋找高效、準確、易于操作的營養(yǎng)風險評估工具，建立合理的評估流程及營養(yǎng)治療策略，對原發(fā)性肝癌患者的綜合治療具有重要的臨床意義。

近年來多個營養(yǎng)不良風險篩查工具在臨床上用于原發(fā)性肝癌患者營養(yǎng)風險的篩查與評估[21]，但更加便捷、有效的營養(yǎng)不良篩選評估方法仍需要不同地區(qū)對更多患者進行臨床調(diào)查研究。NRS-2002是在我國惡性腫瘤疾病中被首先推薦的營養(yǎng)風險篩查工具，在肝癌患者中得到廣泛應(yīng)用；RFH-NPT是一種設(shè)計簡單、易操作的營養(yǎng)不良風險篩選工具，與肝硬化并發(fā)癥、疾病嚴重程度及預(yù)后密切相關(guān)[22]。近年來越來越多的研究提出，RFH-NPT在臨床中操作簡便，部分研究發(fā)現(xiàn)其對肝硬化患者的營養(yǎng)風險篩查較傳統(tǒng)的NRS-2002更為靈敏[8-10,23]，但在原發(fā)性肝癌患者中的營養(yǎng)風險篩查效果仍缺乏相關(guān)研究。

本研究結(jié)果顯示，RFH-NPT篩選出的具有營養(yǎng)不良風險的患者BMI顯著低于無營養(yǎng)不良風險患者，與NRS-2002篩選結(jié)果一致；RFH-NPT篩查工具評分與BMI、PAB呈負相關(guān)，與CPT評分、MELD評分呈正相關(guān)，NRS-2002篩查工具評分與BMI、AMC(男)、TP、PAB呈負相關(guān)，與CPT評分、MELD評分呈正相關(guān)。NRS-2002篩選出58.3%的患者存在營養(yǎng)不良風險，而使用RFH-NPT工具篩選出79.1%的患者存在營養(yǎng)不良風險，顯著高于NRS-2002。本研究對患者進行BMI、CTP分級分層分析，結(jié)果顯示，在BMI≥18.5 kg/m2、CTP A級原發(fā)性肝癌患者中，RFH-NPT篩查營養(yǎng)不良風險的陽性率高于NRS-2002(P<0.05)。表明隨著肝臟疾病進展、肝功能惡化，營養(yǎng)不良風險顯著增加，這與既往兩種營養(yǎng)不良風險篩選工具在肝硬化患者的篩選結(jié)果存在差異[9-10]。在肝硬化患者中，RFH-NPT對CPT C級患者的營養(yǎng)不良風險陽性率顯著高于NRS-2002，而在CPT A級和B級患者中陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9]。歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會、歐洲肝病學(xué)會及我國肝病學(xué)會所發(fā)布的肝病營養(yǎng)指南提出[16,22,24]，CPT C級的肝硬化患者存在較高的營養(yǎng)不良風險，直接進行詳細營養(yǎng)評定以確定營養(yǎng)不良類型和程度，而對于其他終末期肝病患者需進行營養(yǎng)不良風險篩查。因此，CPT A級的原發(fā)性肝癌患者采用RFH-NPT工具進行早期營養(yǎng)不良風險篩查較NRS-2002更為靈敏，能夠早期篩選出存在營養(yǎng)不良風險的人群并給予營養(yǎng)干預(yù)，早期改善營養(yǎng)不良狀況，提高患者生存質(zhì)量，延長生存時間。

SGA被廣泛應(yīng)用于肝病患者營養(yǎng)不良風險篩查，且被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦應(yīng)用于肝病患者的綜合營養(yǎng)評估，以指導(dǎo)臨床營養(yǎng)干預(yù)研究[15,22,24]。本研究結(jié)果顯示，RFH-NPT和NRS-2002與SGA營養(yǎng)評定工具評定的營養(yǎng)不良狀況具有較好的一致性，其中RFH-NPT與SGA的一致性優(yōu)于NRS-2002，且RFH-NPT對肝癌患者營養(yǎng)不良風險篩查的靈敏度高于NRS-2002。因此，RFH-NPT工具對肝癌患者的營養(yǎng)不良篩查更靈敏。

綜上所述，RFH-NPT可能是一種便捷、更適合肝癌患者營養(yǎng)不良風險篩查的工具，對肝癌患者營養(yǎng)不良風險的早期篩查更為靈敏。但本研究為單中心橫斷面研究，樣本量有限，在未來的研究中，將進行前瞻性多中心研究，從而早期識別患者營養(yǎng)不良風險，預(yù)測患者的預(yù)后，及時實施營養(yǎng)干預(yù)，延長肝癌患者的生存期。