王秀花

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）主要特征為持續(xù)氣流受限，發(fā)病率、病死率均較高［1］。目前，COPD 治療以控制臨床癥狀，減少急性加重頻率為主。研究指出，COPD 患者自我管理行為與癥狀長(zhǎng)期控制密切相關(guān)［2］。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化干預(yù)策略將住院護(hù)理延伸至社區(qū)、家庭，提供持續(xù)衛(wèi)生保健，利于改善自我管理［3］。本研究選取我院114 例老年COPD 穩(wěn)定期患者，探究醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化干預(yù)策略應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)，選取2017 年 5 月至 2019 年 1 月老年 COPD 穩(wěn)定期患者114 例，隨機(jī)分組分為常規(guī)組和三位一體組，各57 例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）家屬照顧者參與研究；（3）患者及家屬知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重軀體疾??；（2）意識(shí)障礙；（3）精神、神經(jīng)疾病。

表1 兩組一般資料比較

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組。給予常規(guī)健康教育，講解COPD 穩(wěn)定期自我管理相關(guān)知識(shí)，包括疾病知識(shí)、戒煙建議、呼吸功能鍛煉、全身鍛煉、情緒管理、家庭氧療等，并發(fā)放科室制作的《COPD 康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)》。

1.3.2 三位一體組。于常規(guī)組基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化干預(yù)策略。（1）建立COPD 網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)。依托醫(yī)院官網(wǎng)，建立COPD 網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，由基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫、知識(shí)閱覽、雙向轉(zhuǎn)診、專家會(huì)診、自我管理5 大模塊組成。每2 個(gè)月跟進(jìn)、補(bǔ)充COPD 知識(shí)，除常規(guī)健康教育內(nèi)容，還包括與家屬配合改善不良行為、尋求社會(huì)支持等方面。（2）建立COPD 健康管理團(tuán)隊(duì)。a.一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)（核心團(tuán)隊(duì)）：由社區(qū)COPD 醫(yī)護(hù)人員組成，負(fù)責(zé)健康評(píng)估、健康管理計(jì)劃的制定與實(shí)施及健康管理效果的追蹤與評(píng)價(jià)；每月進(jìn)行隨訪，了解患者知識(shí)掌握、生活方式改變情況等，并督促患者瀏覽網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)；對(duì)患者問題進(jìn)行在線回答，聯(lián)系?？漆t(yī)生，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)。b.二級(jí)管理團(tuán)隊(duì)（拓展團(tuán)隊(duì)）：由?？漆t(yī)生及護(hù)士、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師組成，對(duì)一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持。c.家屬照顧者：要求具有一定文化程度、自愿參與、可熟練應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)；通過培訓(xùn)使其掌握自我管理方法、情緒疏導(dǎo)方法、自我管理困境對(duì)策等知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督，并及時(shí)反饋患者健康狀況。（3）實(shí)施。a.信息共享：一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)定期補(bǔ)充、更新COPD 知識(shí)，家庭照顧者、二級(jí)管理團(tuán)隊(duì)及時(shí)錄入患者健康信息，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。b. 培訓(xùn)：一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)使用、COPD ?？浦R(shí)、自我管理等培訓(xùn)；二級(jí)管理團(tuán)隊(duì)對(duì)一級(jí)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)（1 次/3 周），提高其管理能力，對(duì)患者及家屬照顧者培訓(xùn)（1 次/6 周），分析存在問題，制定階段性健康計(jì)劃。c.健康管理：由一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)、家屬照顧者聯(lián)合完成，包括評(píng)估、制定、督促、督導(dǎo)4 個(gè)環(huán)節(jié)；患者每月將生活方式數(shù)據(jù)錄入網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)評(píng)估后與患者、家屬照顧者一起制定針對(duì)性管理計(jì)劃，并督促患者實(shí)施計(jì)劃。

1.4 觀察指標(biāo) （1）健康行為依從性。（2）干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月以COPD 評(píng)估測(cè)試量表（CAT）評(píng)估兩組生活質(zhì)量，0～40 分，生活質(zhì)量與評(píng)分負(fù)相關(guān)。（3）護(hù)理滿意度。以紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表（NSNS）評(píng)估，非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意，將滿意、非常滿意計(jì)入滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS21.0 分析，計(jì)量資料以（）表示，行 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以 n（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康行為依從性比較 三位一體組健康行為依從性高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者健康行為依從性對(duì)比［例（%）］

表3 兩組患者CAT 評(píng)分對(duì)比（分，）

表3 兩組患者CAT 評(píng)分對(duì)比（分，）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P三位一體組 57 18.36±3.75 8.06±3.28 15.609 ＜0.001常規(guī)組 57 19.08±4.12 11.15±3.76 10.734 ＜0.001 t 0.976 4.676 P 0.331 ＜0.001

2.2 兩組患者CAT 評(píng)分比較 干預(yù)后三位一體組CAT 評(píng)分較常規(guī)組低（P＜0.05）。見表 3。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較 三位一體組護(hù)理滿意度較常規(guī)組高（P＜0.05）。見表4。

3 討論

研究指出，不健康生活方式為COPD 穩(wěn)定期患者癥狀控制不理想的主要因素［5］。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化干預(yù)策略將患者及“家庭”納入管理模式，對(duì)延伸護(hù)理進(jìn)行時(shí)間、任務(wù)分工，并構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，有效實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)信息掌握及針對(duì)性干預(yù)的反饋交流，對(duì)慢性病治療管理具有重要意義［6］。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化干預(yù)策略對(duì)老年COPD 穩(wěn)定期患者進(jìn)行全程、動(dòng)態(tài)管理，各級(jí)團(tuán)隊(duì)隨時(shí)掌握患者情況，給予針對(duì)性管理，并通過家屬照顧者的幫助、督促，有效促使患者采取健康行為。本研究結(jié)果顯示，三位一體組健康行為依從性高于常規(guī)組，表明醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化干預(yù)策略應(yīng)用于老年COPD 穩(wěn)定期患者，可提高健康行為依從性。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比［例（%）］

COPD 患者常伴活動(dòng)耐力降低、呼吸困難，且易產(chǎn)生心理障礙，影響生活質(zhì)量［7-8］。建立在信息化系統(tǒng)基礎(chǔ)上的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化干預(yù)策略要求社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、?？漆t(yī)護(hù)人員、患者及家屬共同參與健康管理，對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)指導(dǎo)、隨訪，使患者及家屬了解、掌握相關(guān)康復(fù)知識(shí)、技巧，提高患者康復(fù)積極性，進(jìn)而滿足患者的生理、心理、社會(huì)需求，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后三位一體組CAT 評(píng)分較常規(guī)組低，表明醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化干預(yù)策略應(yīng)用于老年COPD 穩(wěn)定期患者，可改善生活質(zhì)量。此外，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化干預(yù)策略充分利用醫(yī)院、社區(qū)資源優(yōu)勢(shì)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化干預(yù)策略應(yīng)用于老年COPD穩(wěn)定期患者，可提高護(hù)理滿意度。