顧健沛 高祝英

1.蘭州現(xiàn)代職業(yè)學(xué)院，甘肅 蘭州 730207；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030

重癥急性胰腺炎（severeacute pancreatitis，SAP）具有起病急驟、病情進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)等特點(diǎn)，若未予以及時(shí)有效的干預(yù)，可危及患者生命安全［1-2］。同時(shí)，相關(guān)研究顯示，SAP 患者消化道功能損傷較嚴(yán)重，需長期禁食，易引起營養(yǎng)不良，影響預(yù)后［3-4］。因此，及早識別SAP，并實(shí)施積極有效的救護(hù)措施，對預(yù)防營養(yǎng)不良、避免SAP 患者病情惡化具有重要價(jià)值。臨床護(hù)理路徑（CNP）模式下的預(yù)防性護(hù)理模式是一種以患者為核心的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的多學(xué)科、綜合性醫(yī)療護(hù)理工作模式，利用表格化護(hù)理路線圖，制定嚴(yán)格時(shí)間軸，有助于優(yōu)化醫(yī)療資源，規(guī)范護(hù)理人員行為，提高護(hù)理質(zhì)量，然而既往臨床研究主要集中于其在SAP 患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值，鮮少探討其在SAP 患者急診ICU 治療期間中的效果及對營養(yǎng)情況的影響［5-6］?；诖耍狙芯刻接慍NP 模式下的預(yù)防性護(hù)理模式對SAP 患者營養(yǎng)指標(biāo)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取 2018 年 2 月至 2020 年 8 月SAP 患者 72 例，2018 年 2 月至 2019 年 5 月實(shí)施常規(guī)干預(yù)的 35 例患者為常規(guī)組，2019 年 6 月～2020 年 8 月在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施CNP 模式下的預(yù)防性護(hù)理模式的37 例患者為CNP 預(yù)防組。兩組年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、性別、發(fā)病原因、合并癥、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）經(jīng)超聲檢查可見胰腺周圍組織邊界模糊、不均勻回聲增加、胰腺體積增大等征象；（3）均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腸系膜血管栓塞、急性腸梗阻、消化潰瘍穿孔、單純性膽石癥者；（2）合并心腦肝腎等其他重要臟器器質(zhì)性病變者；（3）輕癥胰腺炎者；（4）嚴(yán)重意識障礙、失聰、聽力障礙或精神失常者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組。予以常規(guī)干預(yù)，包括①協(xié)助患者進(jìn)行血、尿淀粉酶測定、腹部CT 等入院常規(guī)檢查；②記錄患者入急診ICU 時(shí)生命體征及神志精神情況，實(shí)施持續(xù)24 h 心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)監(jiān)測患者病情變化。

1.3.2 CNP 預(yù)防組。在常規(guī)組基礎(chǔ)上予以CNP 模式下的預(yù)防性護(hù)理模式。①結(jié)合急診科實(shí)際情況，根據(jù)SAP治療程序建立一個(gè)以患者為核心的標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑表。具體內(nèi)容見表2。②入院第48h 起對患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理模式干預(yù)，利用動機(jī)性訪談、圖示、文字等形式幫助家屬正確了解預(yù)見性護(hù)理模式對SAP 預(yù)后改善的重要性，以獲取其治療及護(hù)理積極配合度。①腹痛、腹脹預(yù)防：對于腹脹明顯者，在中藥大黃灌腸前幫助患者肛管排氣，以改善灌腸效果。同時(shí)，采用視覺模擬評分法（VAS）評估意識清醒患者腹痛程度，并根據(jù)評估結(jié)果實(shí)施針對性干預(yù)策略，即VAS 評分≤5 分者，加強(qiáng)與患者溝通交流，告知其腹痛產(chǎn)生原因、治療手段，并通過音樂療法轉(zhuǎn)移患者疼痛注意力；VAS 評分＞5 分者，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。②肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)患者做深而長呼吸，在吸氣約1/3 時(shí)咳嗽，反復(fù)多次；而咳嗽反應(yīng)較弱者，則于吸氣最后以1 根手指稍微用力按壓環(huán)狀軟骨下緣與胸骨交界處，刺激咳嗽反應(yīng)，同時(shí)聯(lián)合拍背助咳方法，加快咳嗽排出，預(yù)防肺部感染，3 次/d。③鼻、食管黏膜損傷預(yù)防：提前向家屬解釋胃管插入原因，充分潤滑管道，妥善固定胃管，減少管道移動、滑脫，并加強(qiáng)口、鼻腔定期護(hù)理，通過漱口或棉簽濕潤口腔，1 次/h，復(fù)方薄荷腦滴鼻劑滴鼻清新鼻腔，3～4 滴/次，1 次/8h。④營養(yǎng)不良預(yù)防：入院后24h 內(nèi)實(shí)施超聲引導(dǎo)下置入鼻腸營養(yǎng)管，置入當(dāng)日緩慢滴入生理鹽水500mL，1 次/12h。入院后48h 勻速滴注百普力，滴注速率25～30mL/h，并協(xié)助意識清醒患者口服微生態(tài)制劑，1 次/12h。在接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的同時(shí)及時(shí)監(jiān)測患者血糖、尿糖、尿量等情況，病情穩(wěn)定后停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持，由流質(zhì)飲食逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槠帐场?/p>

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組搶救成功率。②比較兩組癥狀緩解時(shí)間（腹痛緩解時(shí)間、腹脹持續(xù)時(shí)間、血淀粉恢復(fù)正常時(shí)間）、ICU 住院天數(shù)。③比較兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)［前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AC）］，其中 PA、ALB 通過全自動生化分析儀測定；TSF 采用皮褶厚度計(jì)進(jìn)行測量，取兩次測量平均值；AC 通過軟尺進(jìn)行測量，取2 次測量平均值。④利用急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）［8］、感染相關(guān)性器官功能衰竭評分（sepsis-related qrgan failure assessment，SOFA）［9］測定比較兩組干預(yù)前后預(yù)后，其中APACHEⅡ評分分值范圍0～71 分，得分越高，代表病情越嚴(yán)重，病死風(fēng)險(xiǎn)越高；SOFA 評分總分0～24 分，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差。⑤統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥（肺部感染、敗血癥、鼻食管黏膜損傷、腹內(nèi)高壓）發(fā)生率。

表2 SAP 臨床護(hù)理路徑

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采取Bartlett 方差齊性檢驗(yàn)與夏皮羅-威爾克正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以（）表示，行 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組搶救成功率比較 CNP 預(yù)防組搶救成功35例，死亡2 例，搶救成功率為94.59%（35/37）；常規(guī)組搶救成功31 例，死亡4 例，搶救成功率為88.57%（31/35），兩組搶救成功率比較無顯著差異（χ2=0.248，P=0.619）。

2.2 兩組癥狀緩解時(shí)間、ICU 住院天數(shù)比較 CNP 預(yù)防組腹痛緩解時(shí)間、腹脹持續(xù)時(shí)間、血淀粉恢復(fù)正常時(shí)間、ICU 住院天數(shù)均較常規(guī)組短（P＜0.05）。見表 3。

2.3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)水平比較 兩組干預(yù)前PA、ALB、TSF、AC 比較無顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)后 CNP 預(yù)防組 PA、ALB、TSF、AC 高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組癥狀緩解時(shí)間、ICU 住院天數(shù)比較（d，）

表3 兩組癥狀緩解時(shí)間、ICU 住院天數(shù)比較（d，）

注：排除CNP 預(yù)防組死亡病例2 例，常規(guī)組死亡病例4 例

組別 n 腹痛緩解時(shí)間ICU 住院天數(shù)CNP 預(yù)防組 35 3.85±1.02 2.94±0.98 6.79±1.53 7.60±2.01常規(guī)組 31 5.04±1.65 4.16±1.33 7.84±2.06 9.32±1.74 t 3.568 4.274 2.368 3.693 P 0.001 ＜0.001 0.021 0.001腹脹持續(xù)時(shí)間血淀粉恢復(fù)正常時(shí)間

表4 兩組營養(yǎng)指標(biāo)水平比較（ ）

表4 兩組營養(yǎng)指標(biāo)水平比較（ ）

注：排除CNP 預(yù)防組死亡病例2 例，常規(guī)組死亡病例4 例

時(shí)間 組別 n PA（g/L） ALB（g/L） TSF（mm） AC（mm）干預(yù)前 CNP 預(yù)防組 35 104.28±20.84 28.59±3.15 8.15±0.96 18.82±2.35常規(guī)組 31 106.17±25.61 26.74±5.06 8.27±1.07 19.04±1.98 t 0.330 1.805 0.480 0.408 P 0.742 0.076 0.633 0.684干預(yù)后 CNP 預(yù)防組 35 205.45±42.61 38.77±4.92 9.32±2.58 20.64±3.15常規(guī)組 31 184.19±33.74 31.49±6.33 7.95±1.33 19.28±2.09 t 2.227 5.247 2.659 2.038 P 0.030 ＜0.001 0.010 0.046

2.4 兩組APACHEⅡ、SOFA 評分比較 兩組干預(yù)前APACHEⅡ、SOFA 評分無差異（P＞0.05）；干預(yù)后 CNP預(yù)防組 APACHEⅡ、SOFA 評分低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表5。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥壓發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表6。

表 5 兩組 APACHEⅡ、SOFA 評分比較（分，）

表 5 兩組 APACHEⅡ、SOFA 評分比較（分，）

注：排除CNP 預(yù)防組死亡病例2 例，常規(guī)組死亡病例4 例

組別 n APACHEⅡ評分 SOFA 評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后CNP 預(yù)防組 35 27.33±5.24 8.46±3.02 13.89±4.49 4.42±1.38常規(guī)組 31 25.89±7.20 11.54±4.17 14.21±4.72 6.75±2.29 t 0.936 3.464 0.282 5.072 P 0.353 0.001 0.779 ＜0.001

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，SAP 發(fā)生率約占急性胰腺炎患者的10.0%～20.0%，通常伴有多器官功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并隨飲食結(jié)構(gòu)、生活方式改變呈上升趨勢［10-11］。因此，優(yōu)化急救流程，保證SAP 患者有效救治是目前研究亟須解決的問題。然而常規(guī)干預(yù)主要根據(jù)常規(guī)急診救護(hù)流程進(jìn)行，可能出現(xiàn)危重癥患者未得到及時(shí)處理，病情較輕患者過度治療情況，不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，還可能影響危重癥患者生命安全。

與常規(guī)干預(yù)措施隨機(jī)性比較，CNP 模式下的預(yù)防性護(hù)理模式通過優(yōu)化護(hù)理工作無序狀況，將救護(hù)階段分為入院分診、急診治療期，具有較強(qiáng)連貫性、針對性、綜合性及謹(jǐn)慎性。李聰［12］研究指出，SAP 患者采用以CNP 為指導(dǎo)的預(yù)防性護(hù)理，有助于縮短腹部壓痛、肛門排氣排便時(shí)間，加快康復(fù)進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，CNP預(yù)防組腹痛緩解時(shí)間、腹脹持續(xù)時(shí)間、血淀粉恢復(fù)正常時(shí)間、ICU 住院天數(shù)均較常規(guī)組短。分析原因在于，CNP模式下的預(yù)防性護(hù)理模式組建CNP 管理小組，加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，制定切實(shí)可行的護(hù)理措施，有助于增強(qiáng)護(hù)理人員的工作積極性及創(chuàng)造力，保證護(hù)理措施有效性，并按照MEWS 評分分級結(jié)果予以患者分級分區(qū)搶救，利于減少急診救治無序化，實(shí)現(xiàn)快速分診，同時(shí)入院后及時(shí)對患者腹痛、腹脹情況進(jìn)行有效預(yù)防與監(jiān)控，可有效強(qiáng)化治療效果，促進(jìn)病情穩(wěn)定。但兩組搶救成功率比較無顯著差異，考慮可能與樣本量研究較少存在一定聯(lián)系。

另外，相關(guān)研究顯示［13-14］，SAP 早期階段，腸道通透性明顯升高，致使炎癥介質(zhì)及有毒物質(zhì)移位，損傷腸道黏膜屏障，易增加敗血癥或感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，邱兆磊等［15］認(rèn)為，SAP 屬全身消耗性疾病，長時(shí)間處于負(fù)氮平衡與營養(yǎng)代謝紊亂狀態(tài)，加之伴有嚴(yán)重消化吸收功能障礙，可影響能量攝入，降低免疫防御功能。本研究數(shù)據(jù)表明，CNP 模式下的預(yù)防性護(hù)理模式對調(diào)節(jié)SAP 患者營養(yǎng)狀態(tài)具有一定積極效應(yīng)，這可能是由于CNP 模式下的預(yù)防性護(hù)理模式注重超早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，不僅能減少對胰腺的刺激，促使胰腺處于靜止?fàn)顟B(tài)，還能為患者提供足量營養(yǎng)支持，避免腸道黏膜損害，且遵醫(yī)囑予以微生態(tài)制劑，有助于維持機(jī)體微生態(tài)平衡。進(jìn)一步研究可知，CNP 模式下的預(yù)防性護(hù)理模式能有效促進(jìn)SAP 患者預(yù)后改善，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，可能與加強(qiáng)腹痛、腹脹、肺部感染、液體容量把控等一系列預(yù)防性護(hù)理有關(guān)。此外，CNP 模式下的預(yù)防性護(hù)理模式實(shí)施過程中應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，使用規(guī)范化語言，詳細(xì)記錄護(hù)理文書，做好交接班事項(xiàng)。

綜上可知，CNP 模式下的預(yù)防性護(hù)理模式應(yīng)用于SAP 患者，能有效縮短癥狀緩解時(shí)間、ICU 住院天數(shù)，改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)預(yù)后改善，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生率。