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        AMS 模式干預(yù)肛瘺圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用

        2021-05-10 02:42:10杜秋李文汪靜張雪芳
        甘肅醫(yī)藥 2021年4期
        關(guān)鍵詞:肛瘺頭孢療程

        杜秋 李文 汪靜 張雪芳

        南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院,江蘇 南京 210022

        肛門直腸瘺簡(jiǎn)稱肛瘺,是發(fā)生在肛門直腸周圍的膿腫潰破或切口引流的后遺病變,可單發(fā)或多發(fā),目前國內(nèi)肛瘺患者大約占肛腸病的1.67%~3.60%,國外約8%~25%[1]。肛瘺形成后無自愈性,可反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者的日常生活。因此,肛瘺患者必須接受手術(shù)治療[2]。肛瘺切除術(shù)為Ⅲ類切口手術(shù),以充分暴露瘺管、切除與引流為基礎(chǔ),存在術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面大,愈合時(shí)間長等問題[3],且手術(shù)切口會(huì)涉及消化道排泄物的暴露,增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此,如何加強(qiáng)術(shù)后切口感染的防控,是促進(jìn)肛瘺手術(shù)傷口愈合的重要舉措之一。預(yù)防圍手術(shù)期切口感染,可從人員、設(shè)備、手術(shù)所用敷料、器械、手術(shù)環(huán)境、手術(shù)水平等方面綜合管理[4]。其中,抗菌藥物在圍手術(shù)期切口感染的預(yù)防中發(fā)揮了重要作用,但由于全球多重耐藥菌的緊迫形勢(shì),圍手術(shù)期抗菌藥物的規(guī)范使用是一項(xiàng)重要課題。肛瘺圍手術(shù)期抗菌藥物使用率較高,使用品種復(fù)雜,使用劑量不規(guī)范且療程較長[5-6],因此,對(duì)肛瘺圍手術(shù)期抗菌藥物的管理至關(guān)重要。2015 年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[7]已對(duì)結(jié)直腸手術(shù)圍手術(shù)期的抗感染治療給出了指導(dǎo)性意見,但尚未細(xì)分不同病種及亞型、不同手術(shù)類型的給藥方案。同時(shí),抗菌藥物的合理使用需要多部門、多學(xué)科共同合作管控[8]。故本研究采用臨床藥師主導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、感管科、醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室及臨床醫(yī)生共同參與的抗菌藥物科學(xué)化管理(antimicrobial stewardship,AMS)干預(yù)模式[9],分析我院肛腸科肛瘺圍手術(shù)期抗菌藥物不規(guī)范使用存在的根本原因,建立長效的肛瘺圍手術(shù)期抗菌藥物使用的管理機(jī)制。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2018 年7 月~9 月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院肛腸科行肛瘺手術(shù)并接受住院治療的患者 95 例為干預(yù)前組,2018 年 10 月~12 月期間患者104 例為干預(yù)后組。兩組患者的年齡、性別、感染高危因素(年齡超過65 歲、糖尿病控制不佳、免疫缺陷、長期服用免疫抑制劑、血液系統(tǒng)疾病或營養(yǎng)不良的患者)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

        表1 兩組患者基本情況比較

        1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《肛瘺臨床診治指南》[10]高位肛瘺或復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn);②行肛瘺手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心、腦血管疾病或其他可能危及生命的基礎(chǔ)疾病;②合并有痔瘡、肛裂及胃腸道惡性腫瘤患者;③合并有其他感染性疾病者;④妊娠哺乳期患者。

        1.3 干預(yù)措施

        1.3.1 調(diào)研分析。在收集文獻(xiàn)資料和臨床回顧性研究資料的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床專家意見,找出現(xiàn)存問題,主要表現(xiàn)在抗菌藥物品種選擇不合理、用藥時(shí)機(jī)及用藥療程不合理、用法用量不規(guī)范等四個(gè)方面。AMS 團(tuán)隊(duì)采用頭腦風(fēng)暴法從人、機(jī)、料、法、環(huán)等方面分析不合理用藥原因,用投票法找出目前我院肛瘺圍手術(shù)期抗菌藥物使用存在的根本原因。

        1.3.2 制定規(guī)定。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015 年版)[7]及肛腸科手術(shù)圍術(shù)期相關(guān)指南、專家共識(shí)[3,11]等,結(jié)合我院肛腸科臨床實(shí)際情況,經(jīng)醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部、感管科和質(zhì)量管理辦公室與肛腸中心核心組成員共同討論,制定了《肛腸科肛瘺圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理規(guī)定》。規(guī)定強(qiáng)調(diào)低位單純性肛瘺手術(shù)術(shù)后不建議預(yù)防使用抗菌藥物,當(dāng)合并彌漫性蜂窩組織炎、全身感染、免疫力低下或單純引流不能改善癥狀的患者才可以考慮使用抗菌藥物[12]。高位單純性肛瘺、復(fù)雜性肛瘺手術(shù)術(shù)后可選用二、三代頭孢菌素±硝基咪唑類或者頭霉素類治療,β-內(nèi)酰胺類藥物過敏的患者可選用氨基糖苷類±硝基咪唑類,術(shù)前0.5~1h 開始使用抗菌藥物,用藥時(shí)間不得超過48 小時(shí),并規(guī)定了藥物的用法用量,特殊情況如延長用藥時(shí)間需在病程記錄中說明理由并由科主任簽字同意方可使用。

        1.3.3 培訓(xùn)宣傳。臨床藥師在肛腸科積極培訓(xùn)宣傳抗菌藥物的合理應(yīng)用,宣講國家衛(wèi)生健康委頒發(fā)的關(guān)于抗菌藥物合理使用的一系列規(guī)定,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015 年版)[7]、《肛腸科肛瘺圍手術(shù)期抗菌藥物使用管理規(guī)定》等,提高醫(yī)護(hù)人員合理使用抗菌藥物的意識(shí);臨床上多溝通,多交流,多注意臨床用藥中出現(xiàn)的問題,對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)。

        1.3.4 點(diǎn)評(píng)反饋。臨床藥師每天進(jìn)行用藥醫(yī)囑審核,根據(jù)管理規(guī)定對(duì)患者術(shù)后抗菌藥物不合理病例進(jìn)行分析。將點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)處及質(zhì)量管理辦公室并提出改正建議,管理人員約談重點(diǎn)醫(yī)生,通過點(diǎn)評(píng)-反饋-改正-再點(diǎn)評(píng)-再反饋的循環(huán)模式對(duì)我院肛腸科肛瘺圍術(shù)期抗菌藥物的臨床使用進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控,對(duì)屢教不改者按照管理規(guī)定給予處罰。

        1.3.5 持續(xù)改進(jìn)。綜合評(píng)價(jià)《肛腸科肛瘺圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理規(guī)定》臨床使用成效,實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化,并持續(xù)跟蹤以效果維持;同時(shí)分析現(xiàn)階段存在問題提出下一步控制目標(biāo)和工作方案,分步實(shí)施、持續(xù)改進(jìn)。

        1.4 觀察指標(biāo) 干預(yù)前后抗菌藥物應(yīng)用品種選擇,用法用量,給藥時(shí)機(jī)與給藥療程,抗菌藥物使用強(qiáng)度,藥物不良反應(yīng),手術(shù)切合愈合情況,住院天數(shù)及費(fèi)用等。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料以百分比表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以()表示,比較采用t 檢驗(yàn),多組間比較采用單因素方差分析,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 干預(yù)前后抗菌藥物應(yīng)用品種選擇 199 例患者均使用了抗菌藥物,干預(yù)前聯(lián)合使用奧硝唑有83 例,占比87.37%;干預(yù)后聯(lián)合使用奧硝唑有81 例,占比77.88%。干預(yù)前抗菌藥物的選擇主要以一代頭孢菌素五水頭孢唑啉聯(lián)合奧硝唑?yàn)橹?,?6.84%;干預(yù)后主要以二代頭孢菌素頭孢呋辛聯(lián)合奧硝唑?yàn)橹?,?8.65%。干預(yù)前后氨基糖苷類使用率無明顯變化。見表2。

        2.2 干預(yù)前后抗菌藥物的用法用量 干預(yù)前抗菌藥物的給藥劑量偏大,如五水頭孢唑林鈉日劑量達(dá)4.0g,頭孢唑肟的日劑量達(dá)6.0g,依替米星的日劑量為0.3g。臨床藥師干預(yù)后,五水頭孢唑林鈉日劑量為3.0g,頭孢唑肟的日劑量為4.0g,依替米星的日劑量為0.2g,均符合國家DDD 值的要求。見表3。

        2.3 干預(yù)前后抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)與給藥療程 干預(yù)后術(shù)前0.5~1h 的給藥比例較干預(yù)前有顯著增加,給藥療程較干預(yù)前平均下降了16.56h。干預(yù)前抗菌藥物使用療程在72h 的占比最高,干預(yù)后抗菌藥物使用療程有顯著改善(P<0.05),基本控制在 48h。見表 4、5。

        表2 干預(yù)前后圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇情況

        表3 干預(yù)前后抗菌藥物的用法用量

        表4 干預(yù)前后抗菌藥物使用的給藥時(shí)機(jī)及平均療程

        表5 干預(yù)前后不同時(shí)間段抗菌藥物使用例數(shù)及構(gòu)成比

        2.4 干預(yù)前后抗菌藥物使用強(qiáng)度 根據(jù)抗菌藥物使用強(qiáng)度計(jì)算公式(抗菌藥物消耗量×100/同期收治患者人天數(shù)),計(jì)算抗菌藥物使用強(qiáng)度,結(jié)果表明干預(yù)后抗菌藥物使用強(qiáng)度值較干預(yù)前顯著下降(P<0.05)。見表6。

        表6 干預(yù)前后肛瘺圍術(shù)期抗菌藥物使用強(qiáng)度值

        2.5 干預(yù)前后切口愈合情況分析 干預(yù)前后術(shù)后體溫、血常規(guī)、疼痛評(píng)分、傷出血、水腫、感染、滲液、分泌物及傷口愈合等各項(xiàng)指標(biāo)無顯著性差異(P>0.05)。見表7。

        2.6 干預(yù)前后藥物不良反應(yīng)比較 干預(yù)后出現(xiàn)1 例皮疹、瘙癢,不良反應(yīng)發(fā)生率為1.05%;干預(yù)前出現(xiàn)1例惡心嘔吐、1 例皮疹,不良反應(yīng)發(fā)生率為1.92%;兩組患者術(shù)后藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        2.7 干預(yù)前后住院天數(shù)及治療費(fèi)用 干預(yù)前后患者的平均住院天數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),平均抗菌藥物費(fèi)用及平均藥物總費(fèi)用較干預(yù)前有顯著降低(P<0.05);平均抗菌藥物費(fèi)用占平均藥物總費(fèi)用的比例由干預(yù)前的16.26%降低至干預(yù)后的8.99%。見表8。

        表7 干預(yù)前后切口愈合情況

        表8 干預(yù)前后平均住院天數(shù)及藥物費(fèi)用比較( )

        表8 干預(yù)前后平均住院天數(shù)及藥物費(fèi)用比較( )

        注:與干預(yù)前比較,*P<0.05

        指標(biāo) 干預(yù)前(n=95) 干預(yù)后(n=104)平均住院天數(shù)(天) 12.2±4.0 11.3±3.6平均抗菌藥物費(fèi)用(元) 548.77±12.11 283.90±11.14*平均藥物總費(fèi)用(元) 3374.88±15.87 3159.16±16.88*

        3 討論

        術(shù)后切口感染的患者較未發(fā)生切口感染的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 2~11 倍[13],據(jù)報(bào)道,美國每年因?yàn)?SSI 而花費(fèi)的醫(yī)保費(fèi)用在35 億美元~100 億美元之間[14]。因此,對(duì)于圍手術(shù)期SSI 的管理至關(guān)重要。肛瘺切除術(shù)屬于肛周手術(shù)范疇,術(shù)后易發(fā)生切口污染[15],圍手術(shù)期抗菌藥物的使用是降低SSI 的關(guān)鍵措施之一,科學(xué)合理的選擇抗菌藥物(用藥指征,藥物種類,用藥劑量,用藥療程等)會(huì)影響術(shù)后SSI 的發(fā)生[16]。

        3.1 用藥指征 本研究病例主要涉及高位及復(fù)雜性肛瘺手術(shù)患者,復(fù)雜性肛瘺由于內(nèi)口或外口較多,高位肛瘺瘺道在外括約肌深層以上,術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)較高,建議圍手術(shù)期常規(guī)使用抗菌藥物,應(yīng)遵循早期、適量、聯(lián)合的用藥原則。本次所有病例干預(yù)前后抗菌藥物的使用率均為100%,均有使用指征,與既往研究結(jié)論基本一致[5,17]。

        3.2 抗菌藥物品種的選擇 研究表明[18],肛瘺患者術(shù)后切口分泌物或膿液的病原菌主要是革蘭陰性菌,以大腸埃希菌最多,其次為肺炎克雷伯菌及奇異變形桿菌,原始病灶的感染以混合感染為主,常合并脆弱擬桿菌。因此,除了考慮術(shù)后皮膚切口部位的感染,還應(yīng)考慮肛瘺手術(shù)的特點(diǎn),選擇針對(duì)病原譜較廣,不良反應(yīng)較少的抗菌藥物。本規(guī)定推薦二、三代頭孢菌素±硝基咪唑類或頭霉素類,由于大腸埃希菌對(duì)頭孢唑林的耐藥率較高,不推薦頭孢唑林為首選用藥[19]。本研究中,干預(yù)前以一代頭孢五水頭孢唑啉聯(lián)合奧硝唑?yàn)橹?,干預(yù)后以二代頭孢頭孢呋辛聯(lián)合奧硝唑?yàn)橹?,頭孢呋辛抗菌譜廣,不良反應(yīng)較少,具有良好的藥物代謝動(dòng)力學(xué)性質(zhì),常作為圍手術(shù)期預(yù)防感染首選藥物[20]。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[7]規(guī)定要求選用甲硝唑覆蓋脆弱擬桿菌,本院基本選用奧硝唑替代甲硝唑。奧硝唑和甲硝唑相比,其抗菌活性更強(qiáng)、不良反應(yīng)發(fā)生率更低、作用時(shí)間更長,具有更好的臨床療效,但是經(jīng)濟(jì)性不佳,綜上,干預(yù)后選藥品種有明顯改善。

        3.3 給藥時(shí)機(jī)與療程 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[7]的推薦,對(duì)于術(shù)前已經(jīng)存在感染的手術(shù)術(shù)后抗感染療程并未有明確規(guī)定。術(shù)前0.5~1h 或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始給藥是最理想的預(yù)防時(shí)機(jī),確保手術(shù)部位能充分暴露足夠的藥物濃度。經(jīng)過干預(yù),術(shù)前0.5~1h 的給藥病例數(shù)由干預(yù)前的5 例上升至干預(yù)后的66 例,有了顯著的改善。如果術(shù)后患者體溫不超過38℃或白細(xì)胞計(jì)數(shù)<12.0×109/L[21],結(jié)合及時(shí)更換藥物,充分引流等措施,建議術(shù)后用藥療程不超過48h,圍手術(shù)期長期使用抗菌藥物反而會(huì)加重耐藥菌產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)[7]。通過講課、質(zhì)控、督促整改等措施的循環(huán),糾正了醫(yī)生過分依賴抗菌藥物的觀念,因此干預(yù)后大部分給藥療程控制在48h 內(nèi)。

        本研究由于規(guī)范了單病種給藥品種、用法用量、給藥時(shí)機(jī)及療程,干預(yù)后抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物的總費(fèi)用及住院藥品總費(fèi)用均有明顯下降,術(shù)后并未出現(xiàn)切口感染相關(guān)的并發(fā)癥,且患者的平均住院天數(shù)有下降趨勢(shì),經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益良好。說明AMS 干預(yù)有效地促進(jìn)了肛瘺圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用。

        本干預(yù)項(xiàng)目的實(shí)施充分發(fā)揮了AMS 團(tuán)隊(duì)在抗菌藥物監(jiān)控中的作用,以國家衛(wèi)健委頒發(fā)的一系列文件為指導(dǎo),臨床藥師培訓(xùn)宣講及點(diǎn)評(píng),醫(yī)務(wù)處及質(zhì)量管理辦公室等多個(gè)行政部門共同參與,在規(guī)范醫(yī)生的用藥行為,減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān),減少耐藥菌株的產(chǎn)生等方面取得了一定的成效。通過多部門共同參與管理的模式可以用于指導(dǎo)其他單病種的管理,在提高合理用藥水平,改善醫(yī)療質(zhì)量,降低單病種的治療費(fèi)用等方面發(fā)揮重要作用。

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