王新蓉 仲從兵 李玲君 劉斐

無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214071

兒童社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指無明顯免疫抑制的患兒在醫(yī)院外或住院48 小時內(nèi)發(fā)生的肺炎［1］，在我國5 歲以下兒童病死率中占第1 位，兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原主要為病毒、細(xì)菌、支原體及衣原體，但由于近年來抗菌藥物的濫用，耐藥情況嚴(yán)重。針對病毒缺少特效抗病毒藥物，而中醫(yī)在這方面有獨特的作用，兒童CAP 屬于中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇，中醫(yī)藥輔助治療兒童CAP 具有整體調(diào)節(jié)、改善癥狀等優(yōu)勢，越來越受到臨床醫(yī)生的重視［2-3］。目前兒童肺炎診斷的首選影像學(xué)檢查仍然是X 線胸片（chest X-ray，CXR），或數(shù)字X 線攝影（digital radiography，DR），金標(biāo)準(zhǔn)則是胸部 CT（chest computed tomography，CCT）。隨著人們對電離損傷認(rèn)識的深入，發(fā)現(xiàn)兒童對輻射損傷的敏感度是成人的2～3 倍［4］，在相同劑量的輻照下，兒童發(fā)生放射相關(guān)性癌癥的風(fēng)險是成人的十多倍［5］。因此，對兒童的放射損傷和防護更加值得重視。隨著研究的深入，肺部超聲在兒童CAP 中的診斷價值被日益重視，其方便、快捷、經(jīng)濟、安全的優(yōu)點越加突出，但肺部超聲與X 線胸片在兒童CAP 中的敏感性與特異性的比較研究并不充分，肺部超聲是否能部分替代X 線胸片成為首選影像學(xué)檢查，還需進一步研究。本研究觀察中西醫(yī)聯(lián)合治療的優(yōu)越性及超聲檢查在中西醫(yī)聯(lián)合治療兒童社區(qū)獲得性肺炎中的臨床價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月至2019 年10 月在我院進行診治的102 例兒童社區(qū)獲得性肺炎患兒，隨機分為觀察組與對照組，每組51 例，觀察組男性29例，女性 22 例，年齡：0～1 歲 11 例，1～3 歲 21 例，4～8歲 10 例，9～14 歲 9 例，平均年齡（5.25±1.21）歲。對照組中男性 27 例，女性 24 例；年齡：0～1 歲 10 例，1～3 歲23 例，4～8 歲 9 例，9～14 歲 9 例，平均年齡：（5.02±1.11）歲。兩組患兒年齡、性別等資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013 修訂）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；排除標(biāo)準(zhǔn)：①異物吸入誘發(fā)的肺炎；②合并支氣管哮喘；③具有先天性疾患。

1.3 方法

1.3.1 治療方法。兩組均給予霧化、抗感染及對癥等常規(guī)治療。觀察組給予我院自制化痰止咳合劑：1 歲以內(nèi)5mL，1～3 歲 10～15mL，3～6 歲 20～25mL，6～14 歲 25～45mL，14 歲以上 50mL，BID；化痰止咳合劑主要成分：杏仁、前胡、金銀花、黃芩、拳參、浙貝母等；止咳貼外用肺俞穴，止咳貼成分：麻黃、杏仁、甘草、黃芩等研成細(xì)末，用凡士林溶解后制成膏藥，狀如一枚硬幣大小貼于肺俞穴，貼 4～6 小時揭去，一天一次，5～7 天一個療程。

1.3.2 檢查方法。所有患兒均實施X 線檢查，觀察組加用肺部超聲。肺部超聲檢查：采用PHILIPS IU22、SIEMENS S3000 超聲診斷儀；線陣探頭，頻率10～12 MHz；患兒坐位或平臥位檢查。提前設(shè)定設(shè)備參數(shù)，在每側(cè)前后胸壁位置處選擇對應(yīng)連線測量，探頭和肋骨采用平行、垂直方向進行掃查，掃查內(nèi)容包含腋前線、胸骨旁線、腋后線以及雙乳頭連線。在測量過程中明確患兒胸膜線，如果在檢查期間呈現(xiàn)出光滑規(guī)則線性表示為壁層胸膜。觀察內(nèi)容為B 線、C 線、肺部實變及胸腔積液。對患兒的肺部病變情況進行充分評估，明確患兒肺部病變位置、范圍大小、血流分布等情況，觀察患兒有無胸腔積液，做好記錄［7］。胸部X 線檢查：患兒站立位，或平臥位拍攝正位片，觀察內(nèi)容主要為肺紋理、肺部有無點狀或片狀高密度影；兩種檢查方法對比，綜合分析肺部病情。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩種檢查方式的診斷準(zhǔn)確率，超聲檢查的觀察指標(biāo)如下。胸膜線判定標(biāo)準(zhǔn)：超聲顯示壁層胸膜、臟層的高回聲表現(xiàn)為光滑、規(guī)則的線性。A線：在胸膜－肺界面聲阻抗受到影響出現(xiàn)多重反射、水平偽像；B 線：線樣偽像從胸膜線呈放射狀發(fā)散至肺野深部。肺泡－間質(zhì)綜合征：影像顯示為存在3 條以上肺野內(nèi)B 線。肺實變：超聲影像呈現(xiàn)為“肝樣變”，肺組織中呈現(xiàn)為支氣管充液征或者伴隨出現(xiàn)支氣管充液征。②兩組治療方法觀察指標(biāo)：分別是熱退時間、止咳時間、啰音消失時間、住院天數(shù)及療效觀察。根據(jù)《中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，觀察兩組患者的治療效果，分為顯效，有效，無效。顯效：患者的臨床癥狀全部消失，無體溫異常，肺功能恢復(fù)；有效：患者的臨床癥狀有好轉(zhuǎn)，體溫有回落，肺功能有一定恢復(fù)；無效：患者的病情無好轉(zhuǎn)甚至病情惡化加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料采用表示，組間比較用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用例或%表示，兩組比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀消失時間和住院天數(shù)比較 觀察組咳喘癥狀減輕，肺部啰音消失時間及住院天數(shù)均較對照組短（P<0.05）。見表 1。

2.2 兩組療效比較 觀察組總有效率高于對照組（P<0.05）。見表 2。

2.3 兩種檢查方式診斷準(zhǔn)確率的比較 聯(lián)合檢查的診斷準(zhǔn)確率為94.11%（48/51）高于X 線檢查的76.47%（39/51），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.686，P<0.05）。

表1 兩組癥狀消失時間和住院天數(shù)比較（天，）

表1 兩組癥狀消失時間和住院天數(shù)比較（天，）

組別觀察組對照組n 51 51 t P熱退時間 止咳時間 啰音消失時間 住院天數(shù)1.32±0.52 5.31±1.11 5.26±1.60 8.20±1.55 2.52±1.22 8.11±1.32 6.72±1.71 9.21±1.06-6.46 -11.59 -4.45 3.84 0.00 0.00 0.00 0.00

表2 兩組療效比較［例（%）］

圖1 肺部超聲檢查結(jié)果

2.4 超聲檢查結(jié)果 入院時肺超聲檢查顯示，所有患兒均出現(xiàn)胸膜線增厚，病變部位A 線消失，B 線增多，部分患兒肺組織出現(xiàn)不同程度的肺實變（見圖1a、1b、1c）。部分重癥患兒有胸腔積液及肺泡-間質(zhì)綜合征表現(xiàn)（見圖1d）。其中重癥肺炎患兒7 例（12.50%），出現(xiàn)較大范圍（10～80mm）肺實變，表現(xiàn)為胸膜下局灶性至大片均質(zhì)低回聲區(qū)，可動態(tài)觀察到支氣管充氣征（見圖1e）。治療5～7d 后，復(fù)查超聲圖像多個指標(biāo)出現(xiàn)不同程度的好轉(zhuǎn)，其中恢復(fù)正常聲像圖表現(xiàn)7 例（17.50%），胸膜線異常17 例（42.50%），仍有不同程度肺實變并局部B線16 例（40.00%）。到至患兒治愈出院時復(fù)查超聲，絕大部分患兒胸膜線與A 線均恢復(fù)正常，未出現(xiàn)明顯肺實變影。

3 討論

CAP 是兒童時期重要的常見病、多發(fā)病，在冬春寒冷季節(jié)，患兒比例更高［8］。一方面是由于兒童年齡小，細(xì)胞免疫及體液免疫均低下，對環(huán)境中的細(xì)菌、病毒或支原體等抵抗力差，因此容易受到外界的影響［9］；另一方面，由于兒童的呼吸系統(tǒng)生理解剖上的特點，氣管、支氣管管腔狹窄，黏膜分泌少，纖毛運動差，肺彈力組織發(fā)育差，血管豐富，易于充血，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)少，肺含氣量少，易被黏液阻塞，感染病菌后容易患上支氣管擴張、肺泡-間質(zhì)綜合征、胸腔積液等［10］。兒童社區(qū)獲得性肺炎常見致病原因是細(xì)菌、病毒及支原體［11］。小兒肺炎在我國5 歲以下兒童病死率中占第一位，應(yīng)及時對患兒進行治療，避免病情惡化，導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭等而死亡［12］。中醫(yī)理論體系中認(rèn)為肺炎喘嗽病因責(zé)為內(nèi)外兩端，外因系感受風(fēng)邪或他病傳變，內(nèi)因則由于小兒行氣未充，肺常虛，衛(wèi)陽不足，而腠理疏松，易感邪而病，風(fēng)邪之傷人，先自皮毛口鼻而入，侵犯肺衛(wèi)，使其失宣降之能，清肅之令不行，則邪壅肺經(jīng)，郁而化熱，煉液成痰，阻于氣道，以致熱、咳、痰、喘及鼻翼煽動等肺氣閉塞證候，發(fā)為肺炎喘嗽治療過程中應(yīng)加強對患兒自身狀況變化的關(guān)注，并按照病情調(diào)整治療方案。常規(guī)予以抗菌、抗病毒、對癥及支持治療為主，通過殺菌以緩解炎癥狀況。我科加用我院自制中成藥化痰止咳合劑，主要成分：杏仁、前胡、金銀花、黃芩、拳參、浙貝母，以金銀花為君疏風(fēng)清熱，黃芩清肺化痰，前胡宣肺止咳，二者共為臣藥，佐以浙貝母增化痰之力，拳參行清肺之功，更有杏仁一味降氣止咳，與前胡為伍，復(fù)肺金宣降之機，諸藥合用，共奏舒風(fēng)清肺，化痰止咳之功。加止咳膏清熱化痰，止咳平喘，縮短病程，防止呼吸衰竭，能有效保護患兒的肺部功能［13］，本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率優(yōu)于對照組。在臨床工作中，肺部超聲檢查因安全無電離輻射，日益受到兒科醫(yī)生和患兒家屬的關(guān)注［14］，但是肺部超聲目前還未能作為常規(guī)檢查方法在國內(nèi)普及，首先是因為對肺部超聲作為嬰幼兒肺炎診斷的特異性及敏感性認(rèn)識不足；其次是國內(nèi)對肺部超聲用于嬰幼兒肺炎的臨床研究報告甚少。再者，在實際檢查中超聲波波束也會受肋骨遮擋影響觀察，或病灶遠(yuǎn)離胸膜難以檢測的問題。研究資料顯示，約8%的肺部病變遠(yuǎn)離胸膜或位于解剖結(jié)構(gòu)深部超聲難以探測［15-16］。但嬰幼兒肺炎的組織學(xué)改變與肺部超聲聲像圖表現(xiàn)在理論上具有密切的聯(lián)系［17］。本研究結(jié)果提示，聯(lián)合檢查的診斷準(zhǔn)確率高于X 線檢查。胸部X 線檢查，由于存在電離輻射，會對人體造成損害，尤其兒童對電離輻射更敏感，需嚴(yán)格控制檢查次數(shù)。肺部超聲檢查，能夠明確顯示出患兒肺部實變、肺間質(zhì)水腫及胸腔積液等情況，而且安全無電離輻射損傷，可以在疾病全過程進行多次隨訪觀察，對患兒的病情進行動態(tài)檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。床旁肺部超聲較傳統(tǒng)胸部X 線和CT 更是具有便捷性，可以隨時監(jiān)測病情走向，常規(guī)應(yīng)用可逐漸替代傳統(tǒng)放射學(xué)檢查［18］。

綜上所述，我院自制中成藥化痰止咳合劑加止咳膏輔助治療兒童社區(qū)獲得性肺炎療效優(yōu)于單純西藥治療，在患兒病情危重時，應(yīng)用床旁超聲檢查較X 線更為優(yōu)越，能夠為臨床的診斷及治療提供更有價值的信息。