李發(fā)旺 高凱鋒 羅維香

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，甘肅 白銀 730900

急性上消化道大出血是一種起病急、變化快的急重癥，若不能及時診斷，有效處置，會危及患者生命。臨床診療過程中往往會遇到因搶救流程不熟悉、治療方法選擇不恰當(dāng)，延誤時間，導(dǎo)致患者救治有效率下降，甚至死亡［1］。有研究表明，在高齡伴有嚴(yán)重病變、頑固性出血患者中病死率可達25%～30%［2］。以往患者就診因就診科室不同，往往針對不同病因及病情，單學(xué)科診療及會診模式很難及時有效地解決上消化道出血問題，導(dǎo)致未能正確診斷治療，病情延誤［2］。為此，我院結(jié)合實際情況，建立了多學(xué)科協(xié)作診療模式（multidisciplinary diagonosis and treatment pattern，MDT）救治急性上消化道出血患者，取得了較好的效果。本文回顧性分析我院以往非MDT 模式診治的急性上消化道大出血患者與多學(xué)科聯(lián)合模式治療臨床效果進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1～12 月于我院住院的62 例未經(jīng)過MDT 治療的急性上消化道大出血患者及2019 年1～12 月采用MDT 診治的 62 例急性上消化道大出血患者的臨床資料。MDT 組男性38 例，女性 24 例，年齡 30～84 歲，平均年齡（58.4±0.2）歲；非MDT 組男性 35 例，女性 27 例，年齡 32～85 歲，平均年齡（59.1±0.1）歲。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷均符合我國急性上消化道出血診治指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。出血部位在上消化道，短時間內(nèi)出血量大于1000mL 以上，以嘔血、黑便為臨床表現(xiàn)，伴有頭暈、心慌、氣短、出汗、血壓下降等癥狀［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合治療的患者（包括轉(zhuǎn)院或者放棄治療者）；②上消化道出血證據(jù)不足者；③臨床資料不完善不能完成收集資料者。

1.3 方法 對照組采用常規(guī)急診救治方法。①臥床，監(jiān)測四大生命體征，觀察神志、尿量；必要時留置胃管觀察胃內(nèi)容物顏色；急診化驗血常規(guī)、生化、凝血時間；依據(jù)Blatchford 評分初次評估患者病情［5］。②迅速建立靜脈通道，補充血容量，遵循“先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀”原則，糾正血容量不足，出血量多有休克癥狀出現(xiàn)，Hb＜70g/L 或血細胞比積＜20%；心率 120 次/分；收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度30mmHg，經(jīng)補液治療不能恢復(fù)者，可輸注洗滌紅細胞。③經(jīng)內(nèi)科保守治療患者病情穩(wěn)定后行急診（床旁）胃鏡檢查，根據(jù)鏡下表現(xiàn)及出血原因，選擇不同治療方法（鈦夾、藥物注射、電凝、硬化劑注射、套扎等）［6］。

MDT 組病例在非MDT 組治療方法的基礎(chǔ)上，實施多學(xué)科診療模式，即接診急性上消化道大出血患者后緊急請相關(guān)科室（消化科、內(nèi)鏡中心、輸血科、檢驗科、介入科、普外科）會診，進行病情評估，規(guī)范診療流程，優(yōu)先選擇最佳治療，針對不同病因采取不同的治療方法：如胃十二指腸潰瘍及急性胃黏膜病變出血，首選PPI 制劑，奧美拉唑首劑40mg 靜注，繼以4mg/h 持續(xù)靜滴，維持3～5d；食道胃底靜脈曲張破裂出血者，出血量大，鏡下見到有活動性出血時先行三腔兩囊管壓迫止血，再擇期行鏡下介入治療；賁門黏膜撕裂者行鏡下鈦夾夾閉；胃癌、部分胃潰瘍出血先行介入栓塞止血，再擇期手術(shù)治療；恒徑動脈出血用鈦夾夾閉或根部注射硬化劑，擇期手術(shù)治療。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：①經(jīng)積極補液擴容止血治療嘔血、黑便停止；②循環(huán)衰竭表現(xiàn)明顯改善，血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定；③血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)持續(xù)回升，大便潛血為陰性；④尿量恢復(fù)正常，尿素氮下降。⑤胃管內(nèi)無新鮮血引出。⑥內(nèi)鏡檢查結(jié)果證實出血停止或基本停止。有效：①經(jīng)積極補液擴容止血治療嘔血、黑便基本停止；②循環(huán)衰竭表現(xiàn)基本改善，血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定；③血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)有所回升；④尿量恢復(fù)正常，尿素氮下降。⑤胃管內(nèi)抽吸液較為清亮。⑥內(nèi)鏡檢查結(jié)果證實出血基本停止。無效：上述幾項觀察指標(biāo)在治療前后沒有太大變化，或24 小時后再次出血，病情繼續(xù)惡化，或死亡［7］。出血停止時間判斷方法：①臨床上患者嘔血、黑便停止；②經(jīng)補液擴容止血治療血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定，血尿素氮下降；③血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積逐漸恢復(fù)正常。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料進行t 檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較 MDT 組治療有效率高于非MDT 組。見表1。

2.2 兩組患者其他觀察指標(biāo)比較 MDT 組與非MDT組相比，出血停止時間，等待時間，術(shù)中出血量，住院時間，住院費用等指標(biāo)顯著降低（P＜0.05），死亡率下降較為明顯（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療有效率比較（例）

表2 兩組患者其他觀察指標(biāo)比較

3 討論

上消化道大出血是臨床工作中常見急危重癥之一，尤其是急性大量出血患者往往發(fā)病急、進展迅速，死亡率高。在臨床診療中由于醫(yī)院相關(guān)科室之間相互協(xié)作不緊密、分工不明確，導(dǎo)致?lián)尵冗^程慌亂無序；而傳統(tǒng)的單個科室經(jīng)驗性治療及會診模式往往難以及時有效地發(fā)現(xiàn)病因所在，導(dǎo)致病情延誤［8］。

MDT 是指臨床多個科室針對同一個臨床疾病，依托多學(xué)科團隊，通過多學(xué)科的討論，制定最合理的個體化、連續(xù)化的綜合有效的治療方案［9］。上消化道出血的診療手段主要包括藥物止血、內(nèi)鏡夾閉、介入手術(shù)、手術(shù)切除等［10］。對于輕癥患者，藥物或內(nèi)鏡治療療效尚可，但對于重癥患者可能還需要介入或手術(shù)治療，故個體化有效治療方案的預(yù)先制定尤為重要［11］。

本研究結(jié)果顯示，MDT 組治療有效率明顯高于非MDT 組。另外，MDT 組出血停止時間，等待時間，術(shù)中出血量，住院時間，住院費用等指標(biāo)顯著降低。MDT 組死亡率低于非MDT 組。提示多學(xué)科診療模式可以有效快速救治上消化道出血患者，降低死亡率［12］。

綜上所述，對于急性上消化道大出血患者若不能得到及時有效救治，最后導(dǎo)致延誤病情，增加了患者的死亡風(fēng)險［13-14］。建立以消化科、內(nèi)鏡中心、麻醉科、介入科、普外科等多學(xué)科協(xié)作模式，檢驗科和輸血科密切配合搶救患者的規(guī)范化救治流程，確定切實可行的臨床路徑，從而提高了搶救成功率，減少了輸血量，節(jié)省了住院費用［15-16］，具有臨床推廣價值。