張凱 夏小軍 遲婷

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

近年來，肺癌發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈增高趨勢，成為危害人類生命健康的重要疾病類型［1］。肺癌早期無癥狀或癥狀缺乏特異性，多數(shù)患者診治時疾病已發(fā)展至中晚期（Ⅲ～Ⅳ期）?；颊叱惺芏嘀貕毫?，導(dǎo)致抑郁癥狀的出現(xiàn)［2］，隨著疾病不斷進展，生命步入末期時，抑郁的癥狀會更加明顯和嚴重［3］，患者治療依存性較低，消極配合治療和護理干預(yù)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降［4］。

心凈療法（managing cancer and living meaningfully，CALM）是一種針對癌癥晚期患者的心理治療方法，該方法通過設(shè)計并實施合適的治療活動，逐漸減輕患者的抑郁狀況及其他精神心理壓力，且有可能促進心理層面的成長、緩解死亡焦慮。國外一項關(guān)于CALM 療效的對照研究發(fā)現(xiàn)，接受CALM 治療的患者（試驗組），在治療的第3 個月和第6 個月報告的抑郁癥狀嚴重程度輕于常規(guī)護理組（對照組）患者。CALM 為緩解晚期癌癥患者的抑郁癥狀提供了一種系統(tǒng)的方法，并解決了這些病人面對的其他心理問題［5］。

本研究以肺癌晚期患者為研究對象，運用CALM療法對其進行干預(yù)。分析CALM 療法對肺癌晚期患者心理狀態(tài)的影響，為肺癌晚期患者心理治療探索新的途徑。作為一個探索性研究，本研究希望回答以下問題：①CALM 療法對肺癌晚期患者如果有幫助，幫助具體體現(xiàn)在哪些方面？②為什么會產(chǎn)生這樣的效果？

1 對象與方法

1.1 對象 招募甘肅省腫瘤醫(yī)院2019 年1～5 月收治的25 例晚期肺癌住院患者。納入標準：（1）初中及以上文化程度；（2）與心理治療師交流無障礙；（3）通過嚴格的體征、影像學(xué)及病理檢查確診為晚期肺癌Ⅲ期～Ⅳ期且預(yù)期生存期≥6 個月；（4）患者及（或）家屬對研究知情，簽署知情同意書。排除標準：（1）患有嚴重的心、肝、腎等器質(zhì)性病變；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）精神意識障礙；（4）其他軀體障礙難以配合研究者。干預(yù)結(jié)束后，邀請受試者自愿進行一對一訪談，過程中如有任何不適可以隨時暫?；蛲顺?。最終有20 名受試者完成干預(yù)過程，并于結(jié)束后自愿接受訪談（基本信息見表1）。20名受試者中，男性14 例，女性6 例；疾病分期：Ⅲ期16例，Ⅳ期4 例；病理分型：鱗癌14 例，腺癌4 例，小細胞癌2 例。本次研究經(jīng)本單位倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方案。研究采用Gary Rodin 等開發(fā)的CALM療法對受試者進行一對一的干預(yù)［6］。CALM 治療中的“四大領(lǐng)域”［7-9］是治療中訪談的核心，包括①癥狀管理及與醫(yī)務(wù)人員的溝通：探索患者對癥狀的體驗；與醫(yī)療人員一起，積極參與治療和疾病控制。②改變自我及改變與親近他人的關(guān)系：處理晚期疾病帶來的自我意識的損害和親密關(guān)系的改變。③意義與目的感：探索患者在面對痛苦和晚期疾病時的精神信仰和生活意義及目的。④對未來、希望和死亡的考慮：探索預(yù)期的恐懼和焦慮；提供機會討論生命終結(jié)和死亡準備活動。

治療周期為3 個月（結(jié)束后如有需要則額外增加3 個月的加強訪談），3 個月內(nèi)進行 3～6 次治療，每次45～60 分鐘［10］。（1）前期治療：①建立治療性關(guān)系與氛圍；②收集受試者資料，包括婚姻與生活狀況、文化背景、社會支持系統(tǒng)、目前和過去的工作情況、經(jīng)濟狀況等；③評估受試者目前的抑郁程度和其他壓力水平，引導(dǎo)受試者反省情緒體驗；④處理受試者的恐懼情緒，同時嘗試與受試者一起討論他（她）的心愿；⑤鼓勵受試者描述完整的疾病發(fā)展過程，包括發(fā)覺癥狀、確診、治療等；⑥介紹CALM 治療的目標、組織，簡要介紹四大領(lǐng)域的內(nèi)容；⑦討論初步治療計劃；⑧邀請主要照護者（如配偶）參與其中一節(jié)的治療，一起討論如何與癌癥共存、如何修復(fù)彼此之間關(guān)系等話題。（2）中期治療：①監(jiān)測抑郁程度、其他壓力水平以及軀體狀況；②回顧并檢查受試者處理其情緒問題的經(jīng)驗；③回顧現(xiàn)有生活中的喜樂與生命意義的源頭；④處理現(xiàn)有問題的能力；⑤探索受試者與四大領(lǐng)域相關(guān)的經(jīng)驗。（3）后期治療：①評估抑郁程度、其他壓力與軀體狀況；②目前面對問題與調(diào)適的能力；③總結(jié)受試者生命中可能讓情緒低落的重要事件，注意受試者如何開始面對這些議題；如有繼續(xù)治療的需要，一起討論接下來的3 個月需要加強的會談。

表1 受試者基本信息

1.2.2 質(zhì)性研究。本研究采用質(zhì)性研究，重視研究者與被研究者間的互動，強調(diào)從當(dāng)事人的角度分析問題，這種方法可以給予受試者極大尊重［11］。本次研究對象為肺癌晚期患者，忍受著巨大的身心痛苦，很難客觀、真實地評述自己的體驗，并且由于個人背景和價值觀不同，每個人的感受、經(jīng)歷、應(yīng)對方法及恢復(fù)程度都是不同的。因此研究者采用質(zhì)性研究，以研究者自身為研究工具，與肺癌晚期患者的交互過程中去體會他們的內(nèi)心，了解他們的狀況。

1.2.3 半結(jié)構(gòu)式訪談。訪問者按照一個粗線條的訪談提綱進行的談話，可根據(jù)談話實際情況對提問內(nèi)容和方式做出靈活調(diào)整，提問過程并無固定方式、順序，對回答無明確要求。正式訪談開始前，準備訪談提綱、知情同意書，在被訪者同意的情況下進行記錄。訪談結(jié)束后，采用解釋現(xiàn)象學(xué)分析記錄資料［12，13］。

訪談提綱為：在整個治療過程中感受如何；治療過程是否需要改進；治療能否對受試者產(chǎn)生影響或幫助；治療能否協(xié)助受試者面對疾病，調(diào)整與配偶、家人和身旁重要他人的互動關(guān)系；治療能否協(xié)助受試者察覺人生意義、目的、盼望；對于受試者在處理抑郁情緒方面能否產(chǎn)生影響和幫助。

2 結(jié)果

2.1 心靜療法的干預(yù)效果 CALM 治療能夠?qū)Ψ伟┩砥诨颊弋a(chǎn)生心理干預(yù)作用，具體效果體現(xiàn)在以下六個方面：提高治療依存性、緩解生理癥狀、調(diào)節(jié)抑郁情緒、降低與死亡有關(guān)的痛苦、增強家庭凝聚力以及覺察人生意義。

2.1.1 提高治療依存性。有13 位受試者表示，干預(yù)有助于堅定自己繼續(xù)接受醫(yī)療治療的信心，并在治療過程中配合醫(yī)務(wù)人員。

患者3：“以前看見腦袋上面的藥瓶子心里就難受，現(xiàn)在好多了，我就想啊，這藥瓶子就是我的槍，藥水就是我的子彈，滴到身體里面就打癌細胞去了。所以扎針吃藥的時候不怎么反感了，也能試著給大夫好好說話。”

患者8：“家里人說我最近不吵著回家了，其實有時候也想，但比以前好多了。好好配合，自己能舒服點?！?/p>

2.1.2 緩解生理癥狀。半數(shù)受試者表示，在干預(yù)過程中專注于和治療師之間的談話、在治療師引導(dǎo)下積極投入到思考中，以及治療結(jié)束后自己練習(xí)冥想，都能夠讓自己平靜下來，轉(zhuǎn)移對軀體不適的過度關(guān)注。

患者2：“和你交談的那些過程，我感覺很愉快，也沒有那么疼了?！?/p>

患者7：“輸液的時候我會想著你（治療師）教給我的技術(shù)，慢慢呼吸，然后想象最喜歡的場景，開始的時候不適應(yīng)，做不下來，慢慢就好了，確實感覺惡心會好一些。”

2.1.3 調(diào)節(jié)抑郁情緒。在訪談過程中，有受試者表示干預(yù)過程能夠穩(wěn)定自己的心情，調(diào)節(jié)抑郁情緒，減少了自身負面感受，增加積極情緒。

患者4：“對我?guī)椭Υ蟮模安粣壅f話，不想吃飯，就躺在床上瞎想，想著自己快不行了，孩子還那么小，心里就難受，掉眼淚。但是現(xiàn)在這種情況好了很多，我會計劃孩子來看我時給她說什么、做什么游戲，我會試著給她寫信，很多很多信，做這些的時候我感覺很有意義，很開心?！?/p>

患者11：“我現(xiàn)在在病房里放了一些花草，還有自己喜歡的書，老伴把我的被子枕頭也給拿來了，看著這些，心里就沒那么壓抑了?！?/p>

2.1.4 降低與死亡有關(guān)的痛苦。有受試者在干預(yù)后表示對死亡的恐懼、無措得到了緩解。

患者17：“你教我去平衡活在當(dāng)下與面對死亡之間的關(guān)系，我就試著讓自己的生活慢下來，吃東西、說話、聽音樂都慢下來，我一邊感受這種慢，一邊思考如何從容的離開，這個過程讓我沒那么焦慮和害怕了?！?/p>

2.1.5 增強家庭凝聚力。覺察受試者與照顧者的關(guān)系有助于促進共同的了解，調(diào)整彼此的行為，讓所經(jīng)歷的互動關(guān)系更加滿意而且能夠相互支持。隨著干預(yù)推進，受試者與家人之間的交流增多、關(guān)系更加緊密，社會聯(lián)結(jié)增強。

患者19：“我現(xiàn)在會和我的母親心平氣和地說很多心里話，有時候我們會哭，有時候會擁抱，我們試著去理解對方，也會試著做一些以前沒有時間和機會做的事情，比如一起看一場電影?！?/p>

2.1.6 重獲生命意義。追求生命意義是癌癥患者努力減少癌癥及其治療帶來的生活改變，減輕無目的感、無助感、無希望感等，以求維持自身生命意義的過程，有助于癌癥患者減輕絕望感、超越痛苦，并可使晚期癌癥患者達到善終。

患者1：“如果可以優(yōu)雅的死去，我會成為別人的榜樣?！?/p>

2.2 CALM 干預(yù)效果的機制 研究者繼續(xù)探究干預(yù)起效的療效因子，通過整理得到四部分：支持性關(guān)系、情感調(diào)節(jié)、自我反思、表達依賴。

2.2.1 支持性關(guān)系。同理的理解與感受受試者的自身經(jīng)歷有助于減少受試者孤獨隔離感，幫助受試者找到優(yōu)勢、自我調(diào)適。

患者2：“我很感動的就是，你能在我身邊聽我講我年輕時候的事?！?/p>

2.2.2 情感調(diào)節(jié)。治療師會安撫緩和情緒上的壓力，幫助個案在處理自我情緒上得到更大的能力與自信心。

患者11：“我以前一有情緒就會大喊大叫，對著護士、孩子莫名其妙發(fā)火，但是現(xiàn)在學(xué)會控制了，雖然偶爾也會失控，但已經(jīng)好多了。”

2.2.3 自我反思。治療師盡力鼓舞、喚醒個案自我反思（例如反思情感狀態(tài)、區(qū)別情緒與真實情境、接受事件具多重面向可能性等）的能力，引導(dǎo)受試者接受自己疾病的現(xiàn)況，妥善安排預(yù)立醫(yī)囑的照護計劃，同時心懷盼望不致膽怯。

患者17：“以前一說到“癌”我就害怕，也不敢讓身邊的人提這個字，后來你問我“到底怕什么？”，我才慢慢試著去想這個問題。我不怕疼、不怕下不了床，不怕兒孫不管我，只有想到老伴的時候怕，怕他以后沒人照顧了。”

2.2.4 表達依賴。促進小組成員之間交流增多。

患者15：“我學(xué)著像個小孩子，跟我兒子發(fā)脾氣、撒嬌，嬌氣得很，但是這樣讓我很踏實，兒子也沒有反感?！?/p>

3 討論

3.1 肺癌晚期患者的心理健康水平 有研究表明，癌癥作為一個重要的不良因素，嚴重影響患者的心理健康，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮和抑郁等心理疾?。?4］，肺癌較其他癌癥患者更易出現(xiàn)心理疾病［15］。在我國，住院治療的肺癌患者中高達43.2%存在明顯臨床抑郁癥狀［16］，抑郁癥狀長期作用于機體，使機體處于一種慢性應(yīng)激的狀態(tài)，慢性應(yīng)激可通過影響下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）軸，交感神經(jīng)系統(tǒng)（sympathetic nervous system，SNS）、自身免疫系統(tǒng)等引起一系列生理改變，從而影響腫瘤進展［17］。

晚期癌癥患者承受著很多心理壓力，不斷進展的癌癥讓他們感到生命縮短，來日無多。疾病和治療帶來的身體不適和心理的不確定感也增加了他們的痛苦；生活上不得不依賴別人，降低對生活的控制感。因病而無法勝任社會和家庭的角色，逐漸喪失身份認同感和生命的意義感。對這類患者來說，死亡不再遙遠，他們不可避免地想到死亡以及死亡的過程，并因此而感到恐懼和擔(dān)憂。

3.2 CALM 治療的效果與優(yōu)勢 新的世界衛(wèi)生組織（WHO）姑息治療決議“加強姑息治療作為護理連續(xù)性中綜合治療的組成部分”［18］，世衛(wèi)組織執(zhí)行局在該決議中明確提及了社會心理和精神問題及其治療方法。但目前研究心理腫瘤干預(yù)措施有效性的研究主要針對處于癌癥早期階段的患者。

在臨床干預(yù)中，晚期癌癥患者面臨著心理痛苦和危機，但由于痛苦水平比較高，他們往往難以吸收和消化其他患者的痛苦，不適合團體心理治療。另外，有限的生存期和日漸衰弱的身體狀況使得他們也無法承擔(dān)長程的心理治療。CALM 治療克服了上述問題，針對晚期患者的特定生存和心理社會壓力，通過實施短期的、基于個體和基于意義的干預(yù)優(yōu)化治療選擇和效果。CALM 為醫(yī)療系統(tǒng)的癥狀管理提供支持，并提供給治療師一個機會協(xié)助患者面對疾病，調(diào)整自我與重要他人的互動關(guān)系，幫助患者發(fā)覺人生的意義、目的、期盼，陪伴患者盡可能坦然地面對死亡、預(yù)立醫(yī)囑，并且有可能促進患者精神心理上的成長［19］。國外一些在晚期癌癥患者的試點試驗也證明CALM 是可行的，并發(fā)現(xiàn)了抑郁、死亡焦慮、精神健康和依戀安全改善的證據(jù)［20，21］。

3.3 不足與展望 作為一項探索性研究，本研究還存在局限性。本研究成員來源較為集中，由于不同地域文化氛圍不同，無法確定研究結(jié)果是否適用于其他地區(qū)。再者，干預(yù)時間為3～6 個月，而訪談時間集中在干預(yù)結(jié)束后一個月，無法了解干預(yù)對受試者未來能否產(chǎn)生持續(xù)影響。這些局限性可作為下一步探索的方向。