王友良 馮慶虎 衣龍云 高斌 余建翔

膝關節(jié)脛骨平臺骨折可由間接暴力或直接暴力引起，約占全身骨折的5%[1]。臨床上廣泛采用Schatzker 分型[2]，其中Schatzker Ⅴ型骨折為雙髁骨折，Schatzker Ⅵ型骨折為雙髁骨折干骺端骨折，兩者多由高能量損傷引起，為復雜性骨折，患者常伴有嚴重軟組織損傷，需手術治療來恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性及活動性[3-4]。然而，Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折的治療較為困難，若處理不當，會引起骨折處畸形愈合、膝關節(jié)不穩(wěn)等多種并發(fā)癥[5]; 而軟組織損傷的加重，也可能引發(fā)缺血壞死等，對患者膝關節(jié)功能恢復不利[6]。近年來，臨床上多采用膝內外側雙切口入路方案，而對前正中切口入路研究較少，故本研究探討了膝前正中入路、膝內外側切口兩種手術切口方式的近期療效及安全性分析，為臨床研究提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3 月～2018年5 月本院收治的60 例Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為觀察組（膝前正中切口組）和對照組（膝內外側雙切口組），各30 例。觀察組：男20 例，女10 例，年齡16 ～70 歲，平均年齡（42.77±8.03）歲。按Schatzker 分型：Ⅴ型23 例，Ⅵ型7 例。致傷原因：車禍傷21 例，高處墜落傷3 例，重物砸傷6 例。對照組：男22 例，女8 例，年齡16 ～69 歲，平均年齡（44.90±7.91）歲。按Schatzker 分型：Ⅴ型21 例，Ⅵ型9 例。致傷原因：車禍傷19 例，高處墜落傷4 例，重物砸傷7 例。兩組患者在性別、年齡、骨折原因、Schatzker 分型等方面經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

觀察組：采用全麻或椎管麻醉，仰臥位，大腿充氣止血帶，2%聚維酮碘消毒，鋪巾。取膝關節(jié)前正中單直切口，從髕骨上直達筋膜層，切口長15 ～18 cm。外側需充分暴露小腿外側前群肌，內側則需充分暴露脛骨內側面。切除內側半月板韌帶，由半月板下充分顯露脛骨平臺關節(jié)面。根據(jù)患者關節(jié)面塌陷部位與嚴重程度：關節(jié)面無明顯塌陷者可不切開膝關節(jié)內側關節(jié)囊，予解剖復位，克氏針臨時固定；關節(jié)面塌陷者予干骺端開窗口自體髂骨植骨恢復塌陷關節(jié)面高度。脛骨外側采用鎖定接骨板脛骨，內側則采用普通接骨板或鎖定接骨板，小切口導向植入內、外側的螺釘。若脛骨平臺沉降嚴重，可使用漂流螺釘固定防止沉降加重。據(jù)術前檢查，對懷疑半月板損傷或韌帶損傷患者探查并同時手術。C臂線機透視確認關節(jié)面是否平整，輕微活動檢查內固定是否穩(wěn)定，經(jīng)確認后，切口放置負壓引流。

對照組：采用全麻或硬膜外麻醉，平臥位，大腿充氣止血帶，患下肢保持屈膝45°位。外側切口：脛骨平臺外側入路，切口長15 ～25 cm，需充分暴露外側平臺關節(jié)面，探查關節(jié)面塌陷程度，以薄骨刀經(jīng)骨折裂縫撬起骨折塊復位，或在平臺骨折線下緣開窗，在骨窗內向上頂起塌陷關節(jié)面。以克氏針臨時固定，取自體髂骨或人工骨填塞植骨并壓緊，防止負重后關節(jié)面塌陷，“GOLF”棒形鋼板固定。內側切口：脛骨平臺上段后內側入路，切口長15 ～20 cm，撬拔復位，“T”形、“L”形鋼板固定支撐，對懷疑半月板損傷或韌帶損傷患者探查并一并修復。切口常規(guī)放置負壓引流。

1.3 術后處理

兩組患者于術后常規(guī)給予抗菌藥物預防感染，脫水藥物減輕組織腫脹，術后1 ～3 d 逐步進行膝、踝關節(jié)功能訓練；術后石膏固定4 ～6 周，根據(jù)X 線片酌情拆除石膏，進行部分負重至完全負重功能訓練；約3 個月后逐漸完全負重。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者的手術情況，包括手術時間、術中出血量及切口愈合時間；觀察記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。膝關節(jié)功能恢復情況[9]：于患者治療后12 個月進行隨訪，采用HSS 評分系統(tǒng)評估膝關節(jié)功能恢復情況：91 ～100 分為優(yōu)，81 ～90 分為良，60 ～80 分為可，0 ～59 分為差。同時通過X 線片測量脛骨近端內側角（medial proximal tibial angle，MPTA）和脛骨近端后角（posterior proximal tibial angle，PPTA）數(shù)據(jù)[10]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，對計量資料先行正態(tài)性檢驗，若各組均滿足正態(tài)性且兩組間方差齊，采用兩樣本獨立t 檢驗比較兩組間差異性；計數(shù)資料以率（%）表示，分類資料分析比較采用2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較

觀察組的手術時間、術中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而觀察組的切口愈合時間與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者手術情況對比（）

表1 兩組患者手術情況對比（）

組別 例數(shù) 手術時間（min）術中出血量（mL）切口愈合時間（周）觀察組 30 94.47±23.47 284.14±21.76 23.37±3.27對照組 30113.83±20.13342.55±23.28 21.77±3.15值 — 3.785 10.043 1.954 P 值 — 0.001 ＜0.001 0.055

2.2 術后并發(fā)癥情況對比

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生情況，如切口皮膚壞死、切口感染、骨折再塌陷均少于對照組，僅骨折愈合延遲較對照組稍高；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，低于對照組的26.67%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥情況對比[例（%）]

2.3 膝關節(jié)功能恢復情況對比

治療后，觀察組患者的優(yōu)良率為83.33%，對照組的優(yōu)良率為60.00%，觀察組患者的膝關節(jié)功能顯著優(yōu)于對照組（t=4.022，P=0.045），詳見表3。

表3 兩組患者術后膝關節(jié)功能恢復情況對比[例（%）]

2.4 影像學比較

術后7 d X 線片顯示，接受膝內外側雙切口入路雙鋼板固定治療的對照組患者，其雙鋼板固定在位，骨折復位比較理想;而接受膝前正中切口入路雙鋼板固定治療的觀察組患者，其脛骨平臺內固定后關節(jié)面平整，骨愈合良好；隨訪結果顯示患者傷口愈合良好。治療后，兩組患者的MPTA、PPTA 差異無統(tǒng)計學意義（t=1.448，P=0.153；t=1.983，P=0.052），詳見表4。

表4 兩組患者術后12 個月時MPTA、PPTA 對比（，°）

表4 兩組患者術后12 個月時MPTA、PPTA 對比（，°）

組別 例數(shù) MPTA PPTA觀察組 30 92.87±1.41 4.62±1.16對照組 30 93.42±1.53 5.43±1.58值 — 1.448 1.983images/BZ_51_1360_2325_1385_2351.png值 — 0.153 0.052

典型病例1：患者，女，46 歲，車禍傷，Schatzker Ⅴ型，膝前正中切口入路雙鋼板固定治療，見圖1。

圖1 A.術前正側位X 線片，顯示脛骨平臺骨折；B 術前MRI，顯示脛骨平臺骨折；C.術后7 d X 線片，顯示雙鋼板固定在位，骨折復位理想

典型病例2：患者，男，35 歲，車禍傷，Schatzker V 型，膝內外側雙切口入路雙鋼板固定治療，見圖2。

圖2 A.術前正側位X 線片，顯示脛骨平臺骨折；B.術前MRI，顯示脛骨平臺骨折；C.術后7 d X 線片，顯示雙鋼板固定在位，骨折復位比較理想

3 討論

SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折是常見的關節(jié)內骨折，常合并關節(jié)面塌陷、脛骨平臺內外髁分離等[11]。骨折脫位后，膝關節(jié)半月板、塌陷碎骨塊常嵌入骨折間隙，使得臨床處置十分困難[12]。由于此類骨折患者的殘疾發(fā)生率較高，患者術后生活質量往往與手術方案關系密切，故選取一個安全、有效的手術治療方案顯得尤為關鍵。

本研究結果表明，膝前正中切口組的手術情況綜合考量優(yōu)于膝內外側雙切口組，采用前正中切口入路的手術時間較內外側雙切口入路縮短了約20 min，術中出血量也大大減少，僅傷口愈合時間較對照組稍長，但差異無統(tǒng)計學意義。有研究表明[13]，膝前正中切口入路的優(yōu)勢眾多：有效保護皮瓣血供應；軟組織瓣、骨折關節(jié)面暴露充分、利于術中解剖復位、再骨折復位；脛骨平臺和關節(jié)面暴露充分，有助于術中處理膝關節(jié)合并損傷；術后膝前正中切口瘢痕膝內外側功能無影響，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，本研究顯示，兩組患者均有少數(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)，觀察組的切口皮膚壞死、切口感染、骨折再塌陷率均低于對照組，僅骨折愈合延遲率較對照組稍高，表明膝前正中切口并未增加傷口感染、骨愈合延遲等風險。有學者指出[14]，內外側雙切口手術方式，因其易造成切口張力較大，影響血液供應，從而增大了切口感染等風險，且雙側切口縫合時較單切口困難，與本研究結論一致，提示選擇膝前正中切口入路手術方式可縮短手術時間，減少術中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

脛骨平臺承載著下肢的負重功能，需堅強固定穩(wěn)定骨折斷端的復位[15]，以往的單側鎖定鋼板內固定對SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折治療效果往往難以達到預期水平[16]，而雙側鋼板固定較單側鎖定鋼板具有更大的機械強度，能有效維持下肢軸向，使脛骨內、外側髁可靠固定，同時其也能減少關節(jié)面沉降促進骨質愈合[17]。鑒于此，雙鋼板固定治療對于患者來說是一種更優(yōu)的方案。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種切口方式均能有效地恢復患者膝關節(jié)功能，兩組患者的MPTA、PPTA差異不顯著，但采用前正中入路手術方式的優(yōu)良率顯著高于內外側切口手術方式。鐘仕久[18]在其研究中指出，膝關節(jié)前正中切口雙側鋼板固定治療復雜性脛骨平臺骨折具有較高的膝關節(jié)功能優(yōu)良率及較少的并發(fā)癥，與本研究結論一致，提示選擇膝前正中切口入路手術方式對于恢復患者膝關節(jié)功能療效顯著，值得臨床推廣。

綜上所述，前正中切口入路雙鋼板固定治療對于Schatzker 分型Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折是一種安全、有效的手術方式，該方案手術時間短、術中出血量少，且并未增加術后傷口感染、骨愈合延遲等并發(fā)癥發(fā)生的風險，有助于患者的膝關節(jié)功能恢復，值得臨床推廣。