王小龍 景尚斐 郝增濤 殷超 王繼宏 樊東升 溫樹(shù)正 王永飛 姜東 孫韜 張志勇 韓超前

跟骨骨折當(dāng)前公認(rèn)的治療方法是切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，跟骨外側(cè)“L”形切口是治療跟骨骨折應(yīng)用最廣泛、最經(jīng)典的手術(shù)入路，但跟骨局部軟組織覆蓋少、血供差，且周?chē)Y(jié)構(gòu)解剖復(fù)雜，術(shù)后切口皮緣壞死、切口感染以及鋼板外露、骨外露等切口并發(fā)癥的發(fā)生率居高不下[1-2]，成為困擾眾多足踝外科醫(yī)師的一個(gè)難題。跟骨骨折切口并發(fā)癥的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果[1,3]，目前已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道采用不同的縫合方法可預(yù)防或減少跟骨骨折切口并發(fā)癥的發(fā)生[2,4]。間斷垂直褥式縫合法、間斷縫合法等經(jīng)典縫合方法僅僅注重了傷口的愈合，卻忽略了術(shù)后縫線對(duì)正常皮膚的持續(xù)切割、張力和壓迫[5-7]，在一定程度上破壞了一側(cè)表皮的血供，因而術(shù)后易出現(xiàn)切口皮膚壞死，且皮膚一般對(duì)合不齊，致術(shù)后產(chǎn)生“蜈蚣腳”樣瘢痕[6]。Allgower-Donati 縫合法是AO 五大創(chuàng)始人之一的Martin Allgower在垂直褥式縫合法（即Donati 縫合法）的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良的新型縫合方法。該縫合方法對(duì)皮膚的血液循環(huán)干擾最小，極大地降低了皮膚切口的并發(fā)癥，如壞死、感染，主要應(yīng)用于跟骨骨折和Plion 骨折，是AO 手術(shù)指南里推薦關(guān)閉跟骨切口的常規(guī)縫合方法。國(guó)外相關(guān)研究[8-9]通對(duì)比不同縫合方法對(duì)血流的影響，發(fā)現(xiàn)Allgower-Donati縫合法縫合的手術(shù)切口邊緣血運(yùn)有更高的血流灌注量。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)也有學(xué)者通過(guò)比較過(guò)Allgower-Donati縫合技術(shù)與垂直褥式縫合技術(shù)對(duì)跟骨骨折切口療效的對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)Allgower-Donati 縫合技術(shù)能保護(hù)皮緣血運(yùn)，降低傷口并發(fā)癥的發(fā)生率[2,4,7]。

因此，本研究通過(guò)與間斷垂直褥式縫合法、間斷縫合法等經(jīng)典縫合方法相比較，目的是評(píng)價(jià)Allgower-Donati 縫合法在關(guān)閉跟骨骨折切口中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2012年1 月至2018年1 月之間，在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院進(jìn)行Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定的患者，共360 例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組120 例。分別采用不同的縫合方法：Allgower-Donati縫合組采用改良間斷垂直褥式縫合法（Allgower-Donati 縫合法，A 組），Donati 縫合組采用間斷垂直褥式縫合法（Donati縫合法，B 組），單純縫合組采用單純間斷縫合法（C 組），縫合材料均采用2.0 愛(ài)惜康可吸收縫線。各組一般資料見(jiàn)表1，經(jīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

表1 3 組不同Sanders 分型（Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）跟骨骨折患者一般資料情況

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均給予抬高患肢、局部冰敷及甘露醇消腫，待腫脹消退、皮紋皺褶征陽(yáng)性時(shí)行手術(shù)治療。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，手術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉，患者取俯臥位，常規(guī)采用跟骨外側(cè)“L”形切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織后，沿著外側(cè)壁做骨膜下剝離，顯露整個(gè)跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)。注意保護(hù)腓腸神經(jīng)、腓骨長(zhǎng)短肌，避免損傷。然后將3 枚克氏針?lè)謩e打入距骨，折彎克氏針以代替拉鉤保護(hù)皮瓣血供。牽引、撬撥復(fù)位骨折，以恢復(fù)跟骨高度及寬度，待距下關(guān)節(jié)面、B?hler 角以及Gissane 角恢復(fù)滿(mǎn)意后，采用跟骨解剖鈦板固定。經(jīng)C 臂透視證實(shí)骨折復(fù)位和固定滿(mǎn)意后，常規(guī)留置負(fù)壓引流管。

1.3.2 縫合方法

Allgower-Donati 縫合法：從一側(cè)皮膚距離切緣1 cm 處垂直進(jìn)針，直至脂肪層，穿越脂肪層至對(duì)側(cè)切口約1 cm 處真皮層出針，再?gòu)囊粋?cè)的真皮層進(jìn)針至距切緣2 mm處出針，輕度外翻皮緣打結(jié)以確保表皮對(duì)合良好，注意出針和進(jìn)針的厚度要一致。

Donati 縫合組采用間斷垂直褥式縫合法。間斷垂直褥式外翻縫合法切緣對(duì)合整齊，且有止血作用，多用于如松弛皮膚的縫合。

單純縫合組采用間斷單純縫合法。單純間斷縫合操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用最多，每縫一針單獨(dú)打結(jié)，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合，尤其適用于有感染創(chuàng)口或有感染可能傷口的縫合。優(yōu)點(diǎn)是便于及時(shí)拆線、引流，不影響鄰近縫線; 缺點(diǎn)是有可能組織對(duì)合不整齊。

三組縫合方法示意圖如圖1 所示[8]。

1.4 術(shù)后處理

各組患者術(shù)后均給予抬高患肢，冰敷48h，甘露醇消腫7d。術(shù)后1d 開(kāi)始指導(dǎo)功能鍛煉，待術(shù)后引流量少于25mL 時(shí)拔管，一般術(shù)后2～3d 拔管，傷口換藥1 次/2d，根據(jù)切口愈合情況14 ～21 d 拆線。根據(jù)跟骨正側(cè)位X 光片復(fù)查情況決定負(fù)重時(shí)間，一般術(shù)后6 ～8 周部分負(fù)重，12 ～16 周完全負(fù)重。

圖1 A.Allgower-Donati 縫合法示意圖；B.傳統(tǒng)間斷垂直褥式縫合法示意圖；C.傳統(tǒng)間斷單純縫合法示意圖[8]

1.5 觀察指標(biāo)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均通過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析+兩兩比較LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或%表示，采用卡方檢驗(yàn)（或Fisher 確切概率法）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 組患者在手術(shù)時(shí)間、傷口縫合時(shí)間、引流時(shí)間方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表2）。在術(shù)后VAS 評(píng)分方面，3 組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表3）。在術(shù)后臨床療效方面，Allgower-Donati 縫合組、Donati縫合組患者的臨床療效優(yōu)良率明顯高于單純縫合組（P＜0.05），而Donati 縫合組患者的臨床療效優(yōu)良率也明顯高于單純縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表4）。Allgower-Donati 縫合組術(shù)后切口外觀對(duì)照見(jiàn)圖2。

表2 3 組患者的手術(shù)時(shí)間、縫合時(shí)間、引流時(shí)間比較（）

表2 3 組患者的手術(shù)時(shí)間、縫合時(shí)間、引流時(shí)間比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 縫合時(shí)間（min） 引流時(shí)間（h）A 組 94.85±6.08 10.58±1.58 24.58±3.12 B 組 96.06±6.73 11.84±1.84 24.66±3.08 C 組 95.41±6.37 10.76±1.77 25.75±3.24images/BZ_47_1341_867_1366_893.png值0.404 1.006 1.708images/BZ_47_1341_926_1366_952.png值0.668 0.367 0.183

表3 3 組患者的VAS 評(píng)分比較（，分）

表3 3 組患者的VAS 評(píng)分比較（，分）

注：a 表示與術(shù)后2 d 比較，P＜0.05；b 表示與術(shù)后1 周比較，P＜0.05。3 組患者在術(shù)后2 d、1 周、2 周的VAS 評(píng)分，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

組別 n 術(shù)后2 d 術(shù)后1 周 術(shù)后2 周A 組 120 6.75±1.58 4.02±1.16a 1.58±0.66b B 組 120 6.86±1.63 4.14±1.28a 1.64±0.71b C 組 120 6.68±1.57 3.96±1.12a 1.56±0.64b

表4 3 組患者的臨床療效比較[n（%）]

3 組患者術(shù)后并發(fā)癥共計(jì)30 例，其中，切口皮緣壞死18例，16 例經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合，1 例經(jīng)清創(chuàng)、游離植皮后愈合，1 例經(jīng)二期清創(chuàng)、內(nèi)固定取出、定期換藥治愈；表淺組織感染7 例，經(jīng)抗感染、清創(chuàng)換藥后愈合；深部組織感染3 例，2 例經(jīng)抗感染、清創(chuàng)、VSD 負(fù)壓引流換藥后愈合，1 例經(jīng)二期清創(chuàng)、內(nèi)固定取出后治愈；鋼板合并骨外露2 例，經(jīng)一期清創(chuàng)、內(nèi)固定取出、VSD 負(fù)壓引流，二期清創(chuàng)、皮瓣修復(fù)后治愈。3組患者均無(wú)切口裂開(kāi)以及骨髓炎發(fā)生（見(jiàn)表5）。比較結(jié)果：A 組、B 組患者的傷口總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于C 組（P＜0.05），而B(niǎo) 組患者的傷口并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于C 組，其中A 組和C 組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 3 組SandersⅡ型跟骨骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

典型病例：患者，男，36 歲，Sanders Ⅲ型跟骨骨折，行外側(cè)“L”形切口切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，采用Allgower-Donati 縫合法進(jìn)行縫合，見(jiàn)圖2。

圖2 A.術(shù)后2 d 切口外觀；B.術(shù)后4 d 切口外觀；C.術(shù)后6 d 切口外觀；D.術(shù)后8 d 切口外觀，愈合良好，無(wú)皮緣壞死

3 討論

本研究中，各組患者均在患足明顯消腫、足部切口處出現(xiàn)皮膚皺褶視作手術(shù)時(shí)機(jī)，在傷后至手術(shù)間隔時(shí)間方面無(wú)明顯差異，因?yàn)楦枪钦坌g(shù)后傷口并發(fā)癥與手術(shù)時(shí)機(jī)密切相關(guān)[10]。術(shù)中軟組織有效保護(hù)也是降低跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥的一個(gè)重要因素[2]，本研究各組患者均采用跟骨外側(cè)“L”形切口，沿著跟骨外側(cè)壁做骨膜下剝離、不做皮下剝離，用克氏針掀起固定保護(hù)皮瓣，防止術(shù)中不恰當(dāng)牽拉皮瓣影響皮緣血供，降低不同組別患者傷口并發(fā)癥發(fā)生差異的影響因素。跟骨主要是松質(zhì)骨，術(shù)后容易形成切口內(nèi)血腫，有效的通暢引流同樣可減少切口內(nèi)積血，降低切口內(nèi)壓力，防止傷口感染和切口延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。筆者采用持續(xù)負(fù)壓引流，待引流量少于25 mL 時(shí)拔管，有效地避免了切口內(nèi)血腫，各組不同Sanders 分型患者術(shù)后引流時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組研究結(jié)果顯示，3 組患者的手術(shù)時(shí)間、傷口縫合時(shí)間、引流時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)相比均無(wú)明顯差異，術(shù)后2 d、1 周、2 周的VAS 評(píng)分相比同樣無(wú)明顯差異; 然而，不僅A 組患者的臨床療效優(yōu)良率優(yōu)于B、C 組，而且A 縫合組患者的傷口總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B、C組，同時(shí)，A 組患者的術(shù)后切口皮緣壞死、切口感染、切口裂開(kāi)、鋼板外露等切口并發(fā)癥患者人數(shù)也顯著低于B、C 組。說(shuō)明Allgower-Donati縫合法在不影響手術(shù)效果的前提下，其在提高術(shù)后臨床療效和降低術(shù)后傷口并發(fā)癥這兩方面更優(yōu)于間斷垂直褥式縫合法和間斷單純縫合法。

究其原因，筆者認(rèn)為Allgower-Donati 縫合法在保留間斷垂直褥式外翻縫合的優(yōu)點(diǎn)同時(shí)，還具備自己的特點(diǎn)：縫針穿越脂肪層進(jìn)入對(duì)側(cè)真皮層時(shí)緊貼真皮層深面潛行，不出皮膚層，這樣就避免了間斷垂直褥式縫合法對(duì)表面皮膚的壓力，為傷口愈合提供一個(gè)無(wú)張力的環(huán)境；同時(shí)，保留了對(duì)側(cè)真皮層大部分血運(yùn)，減少了對(duì)垂直血供的破壞[5]，而這節(jié)省下來(lái)的血供就大大降低了皮緣壞死的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)了傷口的愈合能力，在同等張力下，對(duì)傷口皮緣的血運(yùn)影響較?。ㄏ鄬?duì)于其他縫合方式）?？p線再?gòu)囊粋?cè)的真皮層進(jìn)針至距切緣2 mm 處出針，輕度外翻皮緣打結(jié)，可確保出針和進(jìn)針的厚度一致，良好對(duì)合切口，解除了皮緣的重疊或臺(tái)階現(xiàn)象[7]。進(jìn)針點(diǎn)和出針點(diǎn)都在傷口的一側(cè)，無(wú)縫線卡壓對(duì)側(cè)切口皮膚，減少了兩側(cè)縫線打結(jié)形成的壓痕，皮膚疤痕較小，且皮緣對(duì)合整齊，保證了術(shù)后切口美觀。

Allgower-Donati 縫合法在跟骨骨折“L”形切口中應(yīng)用的注意事項(xiàng)：縫合時(shí)務(wù)必保持進(jìn)針與出針兩側(cè)的軟組織厚度一致，避免縫合厚度不一致，防止出現(xiàn)臺(tái)階等現(xiàn)象，導(dǎo)致切口延遲愈合和影響美觀；縫合時(shí)打結(jié)要松緊適宜，以縫合后針距、邊距良好對(duì)合，以及切緣之間無(wú)裂隙為度，防止線結(jié)過(guò)緊影響皮緣血供，導(dǎo)致皮緣壞死，過(guò)松組織對(duì)合不良，傷口延遲愈合和形成疤痕；建議把結(jié)打在角質(zhì)層相對(duì)厚硬的跖底一側(cè)，相對(duì)分散張力大，切口不容易裂開(kāi); 對(duì)于皮膚存在挫傷、張力性水皰等條件較差的情況，可把縫合后的結(jié)打在相對(duì)損傷較輕的一側(cè)，以免加重對(duì)軟組織的損傷；縫合時(shí)注意避免殘留死腔，防止術(shù)后形成血腫，誘發(fā)感染和切口愈合不良。

Allgower-Donati 縫合法在跟骨骨折“L”形切口中應(yīng)用的適應(yīng)證：易出現(xiàn)切口并發(fā)癥的Plion 骨折、脛骨骨折等；對(duì)于皮膚存在挫傷、張力性水皰等條件較差的情況也可適用。無(wú)明顯禁忌證。

盡管本研究缺乏大樣本、多中心的病例支持，研究結(jié)果可能存在些許偏倚。然而，相對(duì)于間斷垂直褥式縫合法和間斷單純縫合法，改良間斷垂直褥式縫合法臨床療效更佳，傷口并發(fā)癥發(fā)生率更低，且不影響手術(shù)效果，可以推薦為手術(shù)治療跟骨骨折的首選縫合方法。