楊中，汪世存，凌華毓

冠心?。–HD）指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心病。也就是指正常供應(yīng)心臟的冠狀動(dòng)血管出現(xiàn)一定異常，病人的心肌出現(xiàn)缺血的情況。冠心病的發(fā)病率在最近正呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)發(fā)展，社會(huì)各界都引起了高度重視，所以現(xiàn)階段該病早期診療已經(jīng)成為重點(diǎn)研討項(xiàng)目。新的診斷手段與技術(shù)的運(yùn)用，顯著提高了本病診斷的準(zhǔn)確率。放射性核素的斷層掃描（ECT）靜息與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像能夠?qū)π募∪毖姆轿?、面積大小及程度較為直觀的展示，對(duì)冠心病的危險(xiǎn)度評(píng)估及治療后評(píng)價(jià)方面有著極為特殊臨床意義。本研究把冠狀動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（DSA）結(jié)果與ECT心肌靜息與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像進(jìn)行對(duì)照、評(píng)估及綜合，考察其對(duì)CHD的臨床應(yīng)用價(jià)值，重點(diǎn)探討診斷心肌缺血與心肌梗死的有效途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月至2019年1月第一作者在安慶市立醫(yī)院工作及安徽省立醫(yī)院進(jìn)修期間臨床擬診為冠心病108例病人中抽出做過核素心肌顯像和冠狀動(dòng)脈造影（CAG）的病人13例。其中男7例，女6例，年齡（54.7±8.63）歲，年齡范圍為34～83歲。選擇標(biāo)準(zhǔn)：病人核素心肌顯像與冠脈造影間隔時(shí)間不超過3 d，既往無冠心病史；排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過藥物治療的、有過心臟手術(shù)的及其他心臟疾病的。病人對(duì)治療方案知情同意，簽署了知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 核素心肌顯像

1.2.1 儀器與顯像劑 GE公司infinia型單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化斷層顯像儀（SPECT），配低能高分辨準(zhǔn)直器。锝（Tc）由中國原子能科學(xué)研究院提供，锝-甲氧基異睛（Tc-MIBI）由北京欣科思達(dá)醫(yī)藥科技有限公司提供（測(cè)其標(biāo)記率＞95%，放化純＞95%）。

1.2.2Tc-MIBI心肌運(yùn)動(dòng)負(fù)荷灌注顯像 所有病人均行心肌運(yùn)動(dòng)負(fù)荷灌注顯像。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行次量級(jí)踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，一直踏車到感覺胸悶胸痛或明顯不適，或者到最大心率的80%左右時(shí)，立即靜注Tc-MIBI 20-25mCi，繼續(xù)運(yùn)動(dòng)1 min，l h后行心肌運(yùn)動(dòng)負(fù)荷灌注斷層顯像。次日（24 h后）負(fù)荷顯像診斷為陽性的12例行靜息心肌灌注顯像，診斷為陰性的1例放棄做靜息顯像。

1.2.3 圖像分析 兩位副主任核醫(yī)學(xué)醫(yī)師采用半定量法結(jié)合圖像直觀目測(cè)所見進(jìn)行客觀分析。圖像經(jīng)過計(jì)算機(jī)處理得到三個(gè)不同角度的斷面圖像，包括水平、垂直及橫截面。重建心肌短軸斷層圖像，形成極坐標(biāo)靶心圖將左心室分成17個(gè)節(jié)段（圖1B、圖2B），其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：放射性分布均勻且無明顯分布稀缺的定為陰性，同一部位的心肌放射性分布連續(xù)2個(gè)斷面在不同層面的圖像上都出現(xiàn)稀少或缺失定為陽性。心肌梗死與心肌缺血的核素顯像診斷標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像為灌注缺損區(qū)，靜息顯像若仍為缺損區(qū)，這個(gè)區(qū)域?yàn)樾募」Ｋ溃舯憩F(xiàn)為不同程度的填充，這個(gè)填充區(qū)為可逆性心肌缺血。

1.3 CAG

以Judkins法穿刺右股動(dòng)脈或右橈動(dòng)脈，行冠狀動(dòng)脈造影。根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度，管腔直徑狹窄為50%≤74%為輕度，75%≤90%為中度，91%≤100%為重度。狹窄程度≥50%為冠心病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用冠脈造影結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比對(duì)，因13例樣本數(shù)量偏少，故采取逐個(gè)說明及簡(jiǎn)單的列表統(tǒng)計(jì)上述檢查手段的假陽性、假陰性、陽性率及準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 SPECT及CAG診斷結(jié)果比較

確診的13例冠心病中5例為心肌梗死，5例為心肌缺血，1例為X綜合征，2例正常。冠脈造影診斷結(jié)果，5例為心肌梗死，5例為心肌缺血，3例正常（圖1A、圖2A）。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌顯像診斷結(jié)果，心肌缺血12例，1例正常；診斷為心肌缺血的12例做了靜息心肌顯像，結(jié)果靜息+運(yùn)動(dòng)心肌顯像診斷6例為心肌梗死，6例為心肌缺血。見表1。

表1 冠心病13例冠狀動(dòng)脈造影（CAG）、靜息放射性核素的斷層掃描（ECT）與運(yùn)動(dòng)ECT結(jié)果比較/例

2

.2 SPECT及CAG診斷陽性率及準(zhǔn)確率比較

陽性率：SPECT為92.3%（12/13），CAG為76.9%（10/13）；準(zhǔn)確率：SPECT為84.6%（11/13），CAG為76.9%（10/13）。經(jīng)過臨床醫(yī)師找出二者不一致結(jié)果，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，綜合臨床資料，達(dá)到100%確診。診斷心梗準(zhǔn)確率：SPECT為60%（3/5），CAG為80%（4/5），SPECT顯像診斷1例為假陽性，1例假陰性，CAG診斷2例假陰性，1例假陽性。

3 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的提升，人們的飲食習(xí)慣也發(fā)生很大變化，從而提升了冠心病心肌缺血現(xiàn)象，心肌缺血指的是心臟的血液灌注，減少導(dǎo)致心臟的供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態(tài)。正常情況下機(jī)體可通過自身調(diào)節(jié)，促使血液供需相對(duì)恒定。當(dāng)某種原因?qū)е滦募⊙汗┬枋Ш?，就?gòu)成真正的心肌缺血。心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性持續(xù)性缺血，缺氧所引起的心肌壞死，臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有心肌酶活性增高，可并發(fā)心律失常，危及生命。

我們對(duì)13例冠心病病人進(jìn)行ECT及CAG檢查，SPECT陽性率為92.3%，CAG為76.9%；SPECT準(zhǔn)確率為84.6%，CAG為76.9%。對(duì)比結(jié)果，發(fā)現(xiàn)不同之處進(jìn)行重點(diǎn)分析，綜合評(píng)估，達(dá)到100%確診，明顯提高了診斷效率及準(zhǔn)確性。SPECT檢查與CAG檢查有各自的特異性。二者不同在于雖然都能夠體現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的血供情況，SPECT的診斷機(jī)制是通過局部血流灌注量來反映心肌細(xì)胞功能，而血流灌注通過心肌細(xì)胞對(duì)核素?cái)z取的多少來實(shí)現(xiàn)的，SPECT顯像是判斷局部心肌血流灌注的一種較為方便的檢查方法。而CAG通過選擇性地將造影劑注射到冠狀動(dòng)脈內(nèi)，并記錄其發(fā)展過程，以確定冠狀動(dòng)脈是否有病變，通過血流運(yùn)行情況反映血管的狹窄或病變程度。

運(yùn)動(dòng)心肌顯像診斷心肌缺血有獨(dú)特的臨床價(jià)值。冠脈造影不能體現(xiàn)的是很細(xì)的冠脈血管的解剖狹窄病變，一般是大于1 mm的血管才能顯示，它不可直接顯示冠脈循環(huán)末梢心肌血流灌注情況；而運(yùn)動(dòng)心肌顯像直觀顯示1 mm以下的血管（冠脈循環(huán)末梢）心肌血流灌注情況，通過冠脈狹窄導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，冠脈循環(huán)末端的心肌充盈狀況隨之發(fā)生改變，從而影響心肌細(xì)胞對(duì)核素的攝取程度，反向來通過核素分布情況推斷冠脈的供血情況。負(fù)荷誘發(fā)的心肌灌注異?；蛐氖夜δ芨淖兪切募」嘧@像診斷CAD及判斷預(yù)后的主要依據(jù)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)即給病人以運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，誘發(fā)出心肌缺血，借此提高冠心病的診斷陽性率。

核素心肌顯像診斷CAD的敏感性高，但也存在假陽性、假陰性。本組研究病例較少，結(jié)果只1例女性乳房造成的假陽性，但造成SPECT假陽性的原因諸多。總結(jié)有：（1）女性乳房對(duì)射線的吸收作用，可造成前側(cè)壁或下壁放射性減低。（2）檢查時(shí)病人配合不佳，隨意運(yùn)動(dòng)使靜息與運(yùn)動(dòng)圖像對(duì)合不好。（3）冠狀動(dòng)脈再生通路的形成；（4）冠狀動(dòng)脈流量稍微減低。冠狀動(dòng)脈流通狀況和心肌細(xì)胞活性影響心肌SPECT顯像。因此，對(duì)冠脈痙攣或微血管病變損傷心肌細(xì)胞，SPECT正好填補(bǔ)了CAG的缺陷。本組資料中1例假陰性病人是臨床確診為急性性心肌梗死，CAG也是陽性而心肌顯像為陰性，分析可能為：冠脈狹窄程度不太嚴(yán)重，當(dāng)有負(fù)荷時(shí)冠脈通過發(fā)揮自身調(diào)節(jié)作用，冠脈的血流儲(chǔ)備能補(bǔ)償血供不足。

盡管CAG檢查是診斷冠心病直接依據(jù)，是臨床上冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但相關(guān)報(bào)道指出心血管造影檢查技術(shù)的檢出率低于尸檢結(jié)果。表明CAG結(jié)果診斷冠心病也存在不足，另外其對(duì)血栓自溶、冠狀小動(dòng)脈病變等輕微的心肌缺血可造成一定的誤診。在本組資料中，1例心肌顯像診斷為心梗的病人，而CAG檢查正常，可能是其梗死的發(fā)生與冠脈攣縮有關(guān)；1例臨床診斷為X綜合征的病人，冠脈造影檢查正常，心肌灌注顯像示前壁及心尖可逆性缺損，可能與造影上不能顯示的微小血管的彌漫性病變有關(guān)。

隨著人口老齡化程度的加劇，我國心血管疾病的患病率呈現(xiàn)出逐年增加的態(tài)勢(shì)，目前影像學(xué)檢查為臨床診斷冠心病的常用方法，雖然有創(chuàng)影像學(xué)檢查方法（如CAG）診斷冠心病的準(zhǔn)確率較高，但具有明確的適應(yīng)證和禁忌證，并不適用于所有病人，該方法有創(chuàng)傷性，又有嚴(yán)格的適應(yīng)證，故臨床應(yīng)用受到一定程度的限制；核素心肌灌注顯像作為方便、無創(chuàng)的冠心病診斷技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，但也有局限性，只有聯(lián)合運(yùn)用，對(duì)比二者結(jié)果，找出不一致的地方重點(diǎn)分析，綜合相關(guān)臨床資料，才能有效提升冠心病的診治效率。

（本文圖1，2見插圖5-1）