李喬，張博

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病病人常見的一種慢性并發(fā)癥，以肢體麻木、肢端疼痛、疲倦乏力等為主要臨床表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近30年來我國糖尿病的發(fā)病率約為6.30%，其中合并患病率約為8.0%，且DNP的發(fā)生人數(shù)也隨著糖尿病的發(fā)病率不斷增加而升高，可對(duì)病人的健康與生命產(chǎn)生極大的危害。臨床上針對(duì)DPN病人常采用營養(yǎng)神經(jīng)、控制血糖等治療手段，而常規(guī)西藥雖有一定作用，但見效緩慢且綜合作用仍存在提升空間。DPN常見氣虛血瘀證型，需補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)，黃芪桂枝五物湯與木丹顆粒均有此功效，且二者對(duì)DPN（氣虛血瘀證）的作用效果均在既往的報(bào)道中得到認(rèn)可。為進(jìn)一步增強(qiáng)療效，本研究將黃芪桂枝五物湯與木丹顆粒合用于DPN（氣虛血瘀證）中，并展開隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，深入探討其作用機(jī)制，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 基線資料 選取2015年2月至2018年4月中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)收治的DPN（氣虛血瘀證）病人共164例，糖尿病均為2型糖尿病，以隨機(jī)數(shù)表分為四組，每組41例，包括西藥組、顆粒組、湯藥組、聯(lián)合組。西藥組男23例、女18例，年齡（59.81±5.63）歲，年齡范圍為43～78歲，糖尿病病程6.71±1.26）年，病程范圍為1～18年，DPN病程（3.15±0.45）年，病程范圍為3個(gè)月至9年，空腹血糖10.21±1.83）mmol/L，范圍為8.6～13.1 mmol/L，糖化血紅蛋白（8.78±0.69）%，范圍為8.0%～10.0%；顆粒組男22例、女19例，年齡（60.02±5.65）歲，年齡范圍為41～79歲，糖尿病病程（6.65±1.23）年，病程范圍為1～16年，DPN病程（3.12±0.46）年，范圍為3個(gè)月至10年，空 腹 血 糖（10.23±1.80）mmol/L，范 圍 為8.5～13.2 mmol/L，糖化血紅蛋白（8.82±0.71）%，范圍為8.0%～10.0%；湯藥組男23例、女18例，年齡（60.20±5.71）歲，年齡范圍為40～79歲，糖尿病病程（6.75±1.24）年，范圍為1～17年，DPN病程（3.09±0.44）年，范圍為3個(gè)月至10年，空腹血糖（10.27±1.85）mmol/L，范圍為8.3～13.2 mmol/L，糖化血紅蛋白（8.74±0.65）%，范圍為8.0%～10.0%；西藥組男22例、女19例，年齡（60.20±5.62）歲，年齡范圍為41～80歲，糖尿病病程6.70±1.24）年，范圍為1～18年，DPN病程（3.12±0.43）年，范圍為3個(gè)月至9年，空腹血糖（10.22±1.81）mmol/L，范圍為8.5～13.4 mmol/L，糖化血紅蛋白（8.76±0.71）%，范圍為8.0%～10.0%。四組上述資料比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合DPN西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均符合《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》中中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且辨證屬氣虛血瘀證（主癥：倦怠乏力、肢體麻木、肢端疼痛，次癥：氣短懶言、口唇紫暗、肌膚甲錯(cuò)、大便干結(jié)、失眠、自汗、心悸）；③均對(duì)本研究知情且簽署同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有其它類型糖尿病相關(guān)并發(fā)癥者，如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病足等；（2）伴有其他類型疾病所致外周神經(jīng)異常者，如神經(jīng)炎、深度燒傷等；（3）伴精神障礙或認(rèn)知障礙者；（4）合并心腦血管疾病者；（5）存在嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（6）存在藥物濫用史者；（7）對(duì)研究所用藥物存在禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 西藥組治療方法 給予常規(guī)西藥治療，①口服二甲雙胍（福建龍華藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20052025），每次1片，每天2次，在2周內(nèi)逐漸增加劑量至每次2片，每天2次，持續(xù)8周；②口服甲鈷胺［衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20030812］，每次0.5 mg，每天3次，持續(xù)8周。

1.2.2 顆粒組治療方法 在西藥組基礎(chǔ)上給予木丹顆粒治療，口服木丹顆粒（遼寧奧達(dá)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)Z20080033），每次7 g，每天3次，持續(xù)8周。

1.2.3 湯藥組治療方法 在西醫(yī)組基礎(chǔ)上給予黃芪桂枝五物湯，藥材組方：生黃芪30 g，桂枝、當(dāng)歸、白芍、川芎、丹參、丹皮各15 g，紅花、甘草各5 g。由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎煮，統(tǒng)一包裝，每劑煎煮400 mL，分2包，每包200 mL，病人早晚餐后30 min各服1包，持續(xù)8周。

1.2.4 聯(lián)合組治療方法 在西醫(yī)組的基礎(chǔ)上給予黃芪桂枝五物湯+木丹顆粒，用法均同上，持續(xù)8周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對(duì)比治療前后主癥、次癥積分和總積分變化 分別于治療前后對(duì)主癥、次癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)，主癥包括倦怠乏力、肢體麻木、肢端疼痛，分別以0分、2分、4分、6分描述無、輕度、中度、重度癥狀；次癥包括氣短懶言、口唇紫暗、肌膚甲錯(cuò)、大便干結(jié)、失眠、自汗、心悸，分別以0分、1分、2分、3分描述無、輕度、中度、重度癥狀；總積分為主癥、次癥積分之和，積分越高認(rèn)為癥狀越重。

1.3.2 對(duì)比治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化 分別于治療前后采用日本歐姆龍神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)量儀測(cè)定正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MNCV）和感覺傳導(dǎo)速度（SNCV）。

1.3.3 對(duì)比臨床療效 參照文獻(xiàn)擬定，將治療后倦怠乏力、肢體麻木、肢端疼痛等癥狀顯著減輕，總積分較治療前下降≥70%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前提高≥30%者記為顯效；將治療后倦怠乏力、肢體麻木、肢端疼痛等癥狀有所減輕，總積分較治療前下降≥30%且＜70%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前提高≥10%且＜30%者記為有效；將治療后未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者記為無效。計(jì)算總有效率，即顯效率+有效率。

1.3.4 對(duì)比治療前后血液流變學(xué)變化 分別于治療前后測(cè)定，包括紅細(xì)胞壓積（Ht）、纖維蛋白原（Fbg）、血漿黏度（Vp）、全血黏度（Va），其中Ht采用Wintrobe法測(cè)定，F(xiàn)bg采用飽和鹽水比濁法測(cè)定，Vp和Va均采用椎板式粘度計(jì)測(cè)定。

1.3.5 對(duì)比不良反應(yīng)發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)各組治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)、處理方法及變化情況。

2 結(jié)果

2.1 治療前后主癥、次癥積分和總積分變化對(duì)比四組治療后主癥、次癥積分和總積分均下降（P＜0.05），聯(lián)合組＜顆粒組/湯藥組＜西藥組，見表1。

2.2 治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化對(duì)比 四組治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度均升高（P＜0.05），聯(lián)合組＞顆粒組/湯藥組＞西藥組，見表2。

2.3 臨床療效對(duì)比 四組療效分布、總有效率對(duì)比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），總有效率組間對(duì)比，聯(lián)合組＞顆粒組/湯藥組＞西藥組，見表3。

2.4 治療前后血液流變學(xué)變化對(duì)比 治療后顆粒組、湯藥組、聯(lián)合組Ht均下降（P＜0.05），西藥組無明顯變化（P＞0.05），且聯(lián)合組＜顆粒組/湯藥組＜西藥組；治療后四組Fbg、Vp、Va均下降（P＜0.05），且聯(lián)合組＜顆粒組/湯藥組＜西藥組，見表4。

表1 糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）164例治療前后主癥、次癥積分和總積分變化對(duì)比/（分，±s）

表2 糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）164例治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化對(duì)比/（m/s，±s）

表3 糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）164例臨床療效對(duì)比/例（%）

2.5 安全性對(duì)比 所有不良反應(yīng)癥狀均輕微，病人均表示可耐受，給予保護(hù)消化道、適當(dāng)休息等好轉(zhuǎn)，停藥后自行消失。四組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DPN可歸屬于“消渴并痹癥”范疇，其病因?yàn)闅馓撗觥⒚}絡(luò)受阻等，根本病機(jī)在于消渴日久，氣血俱傷，以致氣虛血瘀，脈絡(luò)不暢，氣血不能濡養(yǎng)肢體筋脈，骨髓失養(yǎng)，肢體傷于內(nèi)虛，則麻木、疼痛諸癥隨之顯現(xiàn)，引發(fā)氣虛血瘀證，久而久之，病恙難消，諸癥難除。因此，在選用中醫(yī)藥治療DPN時(shí)需以益氣扶正、化瘀通絡(luò)、健脾養(yǎng)胃、補(bǔ)肝益腎為根本治則。

本研究顯示，對(duì)DPN（氣虛血瘀證）病人給予黃芪桂枝五物湯、木丹顆粒均可控制癥狀，增強(qiáng)療效，且二者合用的作用更佳；還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合黃芪桂枝五物湯、木丹顆?？蛇M(jìn)一步提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，且黃芪桂枝五物湯合木丹顆粒的作用更佳。黃芪桂枝五物湯對(duì)素來體弱，邪滯血脈，氣血不通，營衛(wèi)不和，氣虛血瘀等病癥均有明顯療效。黃芪桂枝五物湯中生黃芪為君藥，補(bǔ)益肺脾，暢達(dá)氣血；白芍、丹參、川芎、當(dāng)歸、紅花、桂枝為臣藥，白芍補(bǔ)益肝血，滋養(yǎng)肌腠，丹參活血化瘀，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，增用川芎、紅花可共達(dá)活血化瘀、暢通脈絡(luò)之效，桂枝溫經(jīng)散寒，滋補(bǔ)陽氣；加之消渴素來陰虛，故以丹皮滋陰生津。以甘草調(diào)和，諸藥合用，既可補(bǔ)肝益腎，又可活血化瘀，標(biāo)本兼治。有研究表明，黃芪桂枝五物湯治療DPN病人不僅可改善其神經(jīng)傳導(dǎo)速度，并且對(duì)血糖控制也有增效作用，與本研究報(bào)道中湯藥組的結(jié)果相符，證實(shí)其價(jià)值較高。木丹顆粒主要由黃芪、丹參、蘇木、赤芍、紅花、延胡索、三七、川芎、雞血藤組成，方中黃芪補(bǔ)益元?dú)猓雍髋c三七配伍可活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，丹參、蘇木、赤芍、川芎、雞血藤合用具有舒筋通絡(luò)、活血祛瘀、消腫止痛之功，諸藥合用共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、通絡(luò)止痛之效。關(guān)于木丹顆粒治療DPN病人的效果報(bào)道也有較多，均證實(shí)其對(duì)氣虛血淤型DPN病人的療效確切，與本研究顆粒組的結(jié)果一致。而本研究將木丹顆粒與黃芪桂枝五物湯合用，重用黃芪、紅花，補(bǔ)中益氣、活血化瘀，善用桂枝、當(dāng)歸、白芍、三七等補(bǔ)血益氣，氣旺而促血行；以當(dāng)歸、丹參、當(dāng)歸、赤芍等活血化瘀，共增療效。二者相輔相成，合二為一，補(bǔ)中益氣、走而不守，活血化瘀而不傷生血之用?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中的有效成分黃芪皂苷在DPN中應(yīng)用可改善局部血流灌注和微循環(huán)，有助于提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度；丹參注射液可抑制DPN病人中血小板聚集，提高外周組織抗氧化應(yīng)激損傷的能力；雞血藤可改善血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)DPN病人的糖代謝有輔助調(diào)節(jié)作用。

表4 糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）164例治療前后血液流變學(xué)變化對(duì)比/±s

表5 糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）164例不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比/例（%）

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯與木丹顆粒均有助于改善DPN（氣虛血瘀證）病人的血液流變學(xué)指標(biāo)，且二者合用作用更佳。黃芪桂枝五物湯、木丹顆粒均具有補(bǔ)血益氣、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的功效，可保氣血運(yùn)行暢達(dá)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家研究表明，黃芪、丹參、丹紅等具有活血化瘀作用的中藥材中多種有效成分均可改善DPN的血液流變學(xué)指標(biāo)，與本研究結(jié)果基本一致。

在本研究關(guān)于安全性的對(duì)比結(jié)果中顯示，在常規(guī)西藥治療DPN（氣虛血瘀證）病人的同時(shí)將黃芪桂枝五物湯與木丹顆粒合用不會(huì)顯著增加不良反應(yīng)。綜上，建議對(duì)DPN（氣虛血瘀證）病人在常規(guī)西藥治療的同時(shí)給予黃芪桂枝五物湯合木丹顆粒，兩種中醫(yī)藥療法均可控制癥狀、提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度、增強(qiáng)療效、改善血液流變學(xué)指標(biāo)，且合用的作用和效果均更佳，且安全。