程曉晗，張杰

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一，也是女性因癌癥死亡的主要原因。在我國，絕經(jīng)后乳腺癌的發(fā)病率逐年升高，嚴重威脅女性健康。乳腺癌的死亡通常是由于在腫瘤晚期發(fā)生復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。因此，對于尋找能準確預測乳腺癌轉(zhuǎn)移的生物標記物具有重要意義。目前已有大量的研究表明，包括年齡、肥胖、種族、初潮史、使用激素、飲酒、吸煙、生活習慣等都是發(fā)生乳腺癌的危險因素。肥胖是絕經(jīng)后乳腺癌的獨立危險因素，而在絕經(jīng)前女性中尚未發(fā)現(xiàn)此關聯(lián)。肥胖癥導致的全身慢性炎癥在乳腺腫瘤局部及全身轉(zhuǎn)移中有著重要的生物學意義。炎癥通過多種腫瘤支持物影響乳腺癌的進展和轉(zhuǎn)移。C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種經(jīng)典的炎癥標記物，已被證明在乳腺癌、卵巢癌等多種惡性腫瘤中升高。視黃醇結(jié)合蛋白4（Retinol-binding protein4，RBP4）是一種血漿轉(zhuǎn)運蛋白，多項研究表明其在炎癥發(fā)展中起重要作用，可增加動脈粥樣硬化的發(fā)生，是Ⅱ型糖尿病、心血管疾病及肥胖的危險因素。本研究通過對絕經(jīng)后乳腺癌病人血清RBP4和CRP水平進行檢測分析，旨在探討RBP4聯(lián)合CRP作為血清標記物預測絕經(jīng)后乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月至2020年6月蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院收治的乳腺癌病人534例，其中絕經(jīng)后乳腺癌病人387例，篩選出符合條件的156例病人納入本研究。將出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和（或）遠處轉(zhuǎn)移病人為觀察組（82例），未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病人為對照組（74例）。納入標準：①所有病人均為絕經(jīng)后女性，絕經(jīng)標準參照《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范2019》；②所有病人均經(jīng)組織病理診斷為原發(fā)性乳腺癌；③所有病人均為確診后首次入院治療；④出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和（或）遠處轉(zhuǎn)移均經(jīng)CT、MRI、PET-CT等影像學診斷，部分經(jīng)病理診斷；⑤有完整的病歷資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、月經(jīng)情況、腫瘤免疫組織化學分析、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤TNM分期等。排除標準：合并其他惡性腫瘤、感染性疾病、內(nèi)分泌疾病、自身免疫性疾病、肝病、腎病等病人。病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法 所有病人在接受系統(tǒng)性化療、放療、內(nèi)分泌治療、生物靶向治療及手術等乳腺癌規(guī)范化治療前抽取血液樣本。病人禁食12 h以上，靜脈采血3 mL，30 min內(nèi)在2～8℃3 000 r/min離心10 min，置于-20℃保存，所有標本在1周內(nèi)完成檢測，檢測方法嚴格按試劑盒說明書規(guī)定步驟檢測。RBP4檢測采用ELISA分析法，試劑盒及多克隆抗體由美國R&D公司提供。酶標儀由美國Molecular Devices公司提供。CRP采用貝克曼DXC800全自動生化分析儀及配套試劑檢測。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡（52.68±1.21）歲，其中包括68例浸潤性導管癌、12例浸潤性小葉癌、炎性乳腺癌1例、1例黏液癌。對照組年齡（51.83±1.30）歲，其中65例浸潤性導管癌、5例浸潤性小葉癌、3例導管原位癌、1例黏液癌。兩組間年齡、腫瘤病理分型、初潮年齡、絕經(jīng)年齡比較，均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性（表1）。

2.2 logistic回歸分析 以是否發(fā)生轉(zhuǎn)移為因變量，各影響因素作為因子進行單因素logistic回歸分析。結(jié)果提示BMI、RBP4、CRP、雌激素受體狀態(tài)、人類表皮生長因子受體2（Her-2）、Ki67、腫瘤大小及淋巴轉(zhuǎn)移均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步進行多因素logistic回歸分析，以P＜0.05作為選入變量的標準，P＞0.1作為剔除變量的標準，采用向前逐步回歸法進一步篩選變量，結(jié)果提示激素受體陰性、Her-2陰性、Ki67≥14%、高RBP4、高CRP是絕經(jīng)后乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的危險因素（P＜0.05）。（表2）。

2.3 兩組血清RBP4、CRP濃度比較 觀察組血清RBP4及CRP水平顯著高于對照組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 骨轉(zhuǎn)移與內(nèi)臟轉(zhuǎn)移病人血清RBP4、CRP濃度 在82例已轉(zhuǎn)移的病人中，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移33例，肺轉(zhuǎn)移18例，肝轉(zhuǎn)移17例，腦轉(zhuǎn)移7例，41例僅出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，18例病人出現(xiàn)≥3個部位的轉(zhuǎn)移。將僅發(fā)生骨轉(zhuǎn)移和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移病人血清RBP4、CRP濃度進行比較，結(jié)果提示發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移病人血清RBP4水平顯著高于發(fā)生骨轉(zhuǎn)移病人（P＜0.05）。兩組CRP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 RBP4、CRP及兩者聯(lián)合檢測價值分析 以RBP4及CPR作為測試變量，繪制ROC曲線。結(jié)果顯示RBP4聯(lián)合CRP檢測乳腺癌轉(zhuǎn)移的曲線下面積為0.824，高于單獨檢測（圖1）。RBP4聯(lián)合CRP檢測絕經(jīng)后乳腺癌轉(zhuǎn)移有更高的診斷價值（表5）。

表1 絕經(jīng)后乳腺癌156例觀察組和對照組一般資料比較/例（%）

3 討論

近年來，由于手術方式的不斷改進和新型靶向藥物的問世，早期乳腺癌的治愈率明顯提高，然而晚期發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人預后仍較差，死亡率高，因此，早期預測乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移成為臨床研究的熱點。我們的研究結(jié)果顯示，血清RBP4與CRP濃度是絕經(jīng)后乳腺癌的獨立危險因素，且與腫瘤轉(zhuǎn)移有明顯的相關性。

表2 絕經(jīng)后乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的多因素logistic回歸分析

表3 絕經(jīng)后乳腺癌156例血清視黃醇結(jié)合蛋白4（RBP4）和C反應蛋白（CRP）濃度比較/±s

表4 骨轉(zhuǎn)移及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移病人血清視黃醇結(jié)合蛋白4（RBP4）和C反應蛋白（CRP）濃度比較/±s

圖1 視黃醇結(jié)合蛋白4（RBP4）和C反應蛋白（CRP）診斷絕經(jīng)后乳腺癌轉(zhuǎn)移的ROC曲線

表5 視黃醇結(jié)合蛋白4（RBP4）和C反應蛋白（CRP）及兩者聯(lián)合診斷在絕經(jīng)后乳腺癌轉(zhuǎn)移中的AUC分析

RBP4是一種新型脂肪因子，而經(jīng)典的脂肪因子包括脂聯(lián)素、瘦素等已被大量研究證明與絕經(jīng)后乳腺癌的發(fā)生密切相關，而與絕經(jīng)前乳腺癌發(fā)病無明顯相關性。但目前關于RBP4的報道多集中在全身代謝性疾病及腫瘤的發(fā)生領域。王亞鋒等研究發(fā)現(xiàn)RBP4或許能用于早期口腔鱗癌的診斷。有研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌病人血清中RBP4的水平與腫瘤的發(fā)生呈正相關。此外，RBP4的升高與卵巢癌、腸癌的發(fā)生密切相關。Papiernik等發(fā)現(xiàn)，RBP4在體外主要通過toll樣受體4（TLR4）誘導內(nèi)皮細胞產(chǎn)生炎癥，部分通過c-Jun N末端激酶（JNK）及P38絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路介導，并證明RBP4增加乳腺腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移及血管生成的能力。

乳腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移的部位與病人預后密切相關。在其他相關的研究中，晚期乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移最常見的部位是骨，同時也是最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位。在本次收集的病例中，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移占40.2%，其次為肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移及腦轉(zhuǎn)移，分別占比21.9%、20.7%及8.5%。與Schr?der等報道的骨是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位結(jié)果一致。有研究報道，發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的乳腺癌病人總體生存期較無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的病人有明顯縮短，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移病人預后明顯優(yōu)于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移病人。本研究證明，高濃度RBP4是絕經(jīng)后乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，在發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移病人體內(nèi)BRP4水平高于發(fā)生骨轉(zhuǎn)移病人。提示早期檢測RBP4能用于判斷病人預后，預測病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的風險，提高病人生存率。

CRP是一種急性炎癥期反應蛋白，CRP的升高見于急性或慢性炎癥，而慢性炎癥在惡性腫瘤的發(fā)病機理中起重要作用。在發(fā)生惡性腫瘤時，病人血清CRP濃度可以在沒有其他任何炎癥狀態(tài)時升高，在腫瘤的進展中全身炎癥水平也將發(fā)生變化。腫瘤的進展是一個復雜的過程，不僅取決于腫瘤的內(nèi)在性質(zhì)，還取決于它與機體細胞的相互作用?，F(xiàn)有的研究證明CRP可能是腫瘤預后的重要因素。腫瘤的生長可能導致組織發(fā)生炎癥，表現(xiàn)為CRP的升高。CRP的升高僅提示體內(nèi)出現(xiàn)局部組織損傷或者腫瘤發(fā)生壞死的非特異性炎癥，同時創(chuàng)造了一個有利于腫瘤產(chǎn)生、增殖、轉(zhuǎn)移的微環(huán)境。在一項病例對照研究中，研究者發(fā)現(xiàn)，CRP水平的升高與乳腺癌風險增加和不良預后有顯著相關性。細胞脂肪因子和炎癥指標可能是肥胖和絕經(jīng)后乳腺癌之間的聯(lián)系機制，RBP4、CRP均參與乳腺癌轉(zhuǎn)移的病理過程，以炎癥為中心環(huán)節(jié)參與乳腺腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移。本研究證明在發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人血清中CRP水平高于未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的乳腺癌病人，且RBP4聯(lián)合CRP檢測，ROC曲線下面積大于單項檢測。以上結(jié)果表明，RBP4聯(lián)合CRP可作為預測絕經(jīng)后乳腺癌轉(zhuǎn)移的血清學指標。

近年來，關于早期乳腺癌無論是局部治療還是全身治療都有了很大的進展。但對于出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌，目前相關的組織學標記物和有效的治療靶點只有雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及Her-2。此外Ki67、增殖細胞核抗原、微染色體蛋白等作為腫瘤增殖標記物有望成為臨床上判斷乳腺癌預后的又一重要生物學指標。研究發(fā)現(xiàn)，激素受體陽性病人有發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的傾向，與激素受體陰性病人傾向內(nèi)臟轉(zhuǎn)移相比具有更好的預后。Bleckmann等證明Ki67可用于乳腺癌病人發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，且與預后密切相關。本研究在控制相關混雜因素后進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示高RBP4、高CRP、激素受體狀態(tài)、Her-2、Ki67均為絕經(jīng)后乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的危險因素，與先前研究結(jié)果一致。

目前臨床上通常采用檢測腫瘤標記物進行早期判斷乳腺癌是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，但腫瘤標記物存在特異性及敏感性較低的問題。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生轉(zhuǎn)移的乳腺癌病人血清RBP4及CRP水平顯著高于未發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人，提示對于預測乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移具有評估價值。且RBP4及CRP作為血清學指標具有簡便、經(jīng)濟、可動態(tài)觀察及對特定腫瘤有較高的敏感性和特異性等優(yōu)點。圍繞炎癥因子及細胞脂肪因子的研究，可以為腫瘤的靶向治療提供新的理論支持，在腫瘤的預后和轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮獨特作用?？傊?，在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)炎癥因子CRP及細胞脂肪因子RBP4與乳腺癌的轉(zhuǎn)移密切相關。此后，我們將繼續(xù)進行RBP4、CRP與乳腺癌轉(zhuǎn)移的前瞻性研究，進一步了解RBP4及CRP與乳腺癌轉(zhuǎn)移的因果關系及變化趨勢，探索潛在的分子機制。