黃宏宇，周煒，程浩德，徐陽，陳楚驕，汪秀娟

上前牙外傷牙折臨床常見，最簡便的辦法是將斷片完整保留下來進行斷牙復(fù)位粘接修復(fù)。該技術(shù)簡單微創(chuàng)，縮短治療周期，病人在就診當(dāng)日即可恢復(fù)牙齒的美觀及功能。牙科顯微鏡的使用和粘接技術(shù)的發(fā)展保證了該技術(shù)的臨床應(yīng)用。選取2019年7月至2020年3月在中國人民解放軍九六六〇一部隊醫(yī)院就診的上頜前牙外傷牙折病人2例，顯微鏡下通過纖維樁固位進行自體牙冠粘接修復(fù)，探討牙再接快速修復(fù)可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例1，男，17歲，因上前牙外傷1 h就診，已排除顱腦損傷及全身軟硬組織損傷，折斷脫落的牙冠浸泡于自來水中就診。檢查：21牙頸部唇腭向斜折，唇側(cè)根端折裂線位于齦下約1 mm，腭側(cè)斷面位于齦下約2 mm，牙齦為厚齦生物型，髓腔暴露，牙髓出血，探痛明顯，牙齦無明顯紅腫，殘根及鄰牙無明顯松動，咬合關(guān)系良好。脫落牙冠保存完整、濕潤，表面無明顯污物殘留，斷面清晰并能完全復(fù)位。輔助X線片顯示：21殘留牙根未見根折線影像。診斷：21牙折。

病例2，男，16歲，上前牙外傷松動半天，于外院行簡單固定后就診，檢查：11牙頸部唇側(cè)見折裂線，冠部斷端松動未完全脫位，唇側(cè)有麻花絲固定，折裂線唇側(cè)位于齦上約2 mm，腭側(cè)位于齦下約2.5 mm，腭側(cè)牙齦稍紅腫，殘根及鄰牙無明顯松動，輔助X線牙片顯示：11殘留根部及鄰牙未見根折線影像。診斷：11牙折。

1.2 方法 治療計劃：⑴拔除+活動義齒修復(fù)；⑵拔除+種植修復(fù)；⑶正畸牽引聯(lián)合修復(fù)治療；⑷斷牙粘接修復(fù)等治療方案供病人選擇。經(jīng)溝通，兩例病人均要求嘗試簡單快速的自體牙斷牙再接。

病人簽署診療知情同意書，局麻下行殘根一次性根管治療術(shù)。病例1于唇側(cè)牙齦切開翻瓣，病例2于腭側(cè)牙齦切開翻瓣，完全暴露殘留牙根斷端，拋光，牙科顯微鏡下完成纖維樁（POPO纖維樁，D14，北京實德隆公司）固位。平滑斷端，嘗試斷牙復(fù)位，完全復(fù)位后，制作硅橡膠背板；顯微鏡下去盡冠髓組織并擴大斷冠髓室腔，緩慢多次修整纖維樁長度，使牙折斷端完全就位吻合，在顯微鏡下對位斷端，雙固化樹脂（綠巨人樹脂水門汀，3M ESPE，St.Paul，MN，America）粘接，去盡溢出粘接劑后光照固化，外形線修整，打磨拋光，復(fù)位縫合牙齦軟組織瓣，調(diào)合降低咬合，術(shù)后病人滿意。見圖1～3。

圖1 病例1上頜前21牙頸部唇腭向斜折：A為術(shù)前；B為根管治療后置入纖維樁；C為術(shù)后

圖2 病例2上頜前11牙折：A為術(shù)前；B為根管治療后置入纖維樁；C為術(shù)后

圖3 X線片：A為21牙根管治療中的試尖片；B為根充片；C為11牙術(shù)前X線片；D為樁道預(yù)備

2 結(jié)果

術(shù)后1個月、3個月、半年復(fù)診（7 圖4），病人無不適主訴。檢查：粘接牙冠無明顯松動，色澤正常，與對合牙無咬合接觸，牙齦無明顯紅腫。醫(yī)囑繼續(xù)維持口腔衛(wèi)生，避免粘接修復(fù)牙咬硬物。約復(fù)診。

圖4 半年后復(fù)診，患牙無明顯變色，牙齦無紅腫：A為病例1照片；B為病例2照片

3 討論

上前牙因有一定角度?的唇傾，外傷時易折斷，折線于齦下的前牙通常保存率較低。外傷后斷牙的保存方法對術(shù)后修復(fù)效果影響很大，有研究表明，傷后斷牙保存在濕性環(huán)境中能有效提高粘接效果，而與儲存液體的性質(zhì)和時間無關(guān)。病例1病人完整保存離斷牙冠并浸泡保存，病例2斷冠位于口腔內(nèi)，離斷牙冠均處于濕潤狀態(tài)，使自體牙粘接修復(fù)保存患牙成為可能。有研究認為斷冠再粘接術(shù)優(yōu)于其他修復(fù)方法，特別是年輕恒牙，自體牙粘接修復(fù)能保存較多天然牙體組織恢復(fù)原有牙體美學(xué)效果，具有組織相容性好、色澤自然、微創(chuàng)快捷等諸多優(yōu)點而應(yīng)作為修復(fù)首選。牙科用手術(shù)顯微鏡的放大和照明效果使操作更精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小，近年已從牙體治療發(fā)展到了修復(fù)、牙周等領(lǐng)域。采用顯微鏡下微創(chuàng)粘接減少了治療的創(chuàng)傷，提高了手術(shù)成功率：顯微鏡下可準(zhǔn)確評估殘留斷端邊緣狀態(tài)，精確修理銳利過薄的邊緣；顯微鏡下盡可能去盡冠髓組織，使術(shù)后冠部牙體變色可能性降低；顯微鏡下粘接操作精準(zhǔn)度高，能直視下準(zhǔn)確去除粘接材料的懸突并拋光，利于術(shù)后牙周清潔，減少菌斑聚集。

本文報道的2例牙折斷端均有一部分位于齦下使得粘接修復(fù)難度提高，不恰當(dāng)?shù)奶幚砜赡苡绊懷例l及牙周組織健康，使結(jié)合上皮根向移位、牙周骨組織加速吸收等。術(shù)中牙齦切開翻瓣，充分暴露術(shù)野，有利于徹底去除牙周可能存在的炎癥組織、血塊等污染物及牙體組織碎屑等，也可保證術(shù)中去盡溢出的粘接材料和充分打磨拋光粘接部位牙面，盡可能避免出現(xiàn)修復(fù)后牙齦炎甚至牙周炎的發(fā)生。粘接部位置于齦下還可以預(yù)防術(shù)后樹脂老化變色影響美觀。

雖然我們報道的2例患牙牙根無明顯松動，但創(chuàng)傷對牙周組織的損傷不可避免，術(shù)中調(diào)合降低咬合力，使患牙短期內(nèi)不承受咬合力有利于牙周組織康復(fù)、降低牙再折的風(fēng)險。戴杰等分析認為術(shù)后的咬合關(guān)系是影響自體斷冠修復(fù)預(yù)后的獨立危險因素之一。

有研究表明纖維樁彈性模量與牙本質(zhì)接近，能有效分散合力，避免牙根的應(yīng)力集中；有中長期隨訪與傳統(tǒng)的金屬樁相比，纖維樁后牙根再折、齦緣著色等的并發(fā)癥發(fā)生率較低。我們報道的兩例均采用纖維樁連接根和斷冠，有利于冠部的穩(wěn)定和牙齦健康，期望可以減小再次牙折的可能性。

自體牙的斷冠再接修復(fù)短期內(nèi)有較好的臨床效果，優(yōu)點是治療周期短、創(chuàng)傷小、費用低、性價比較高，但長期臨床療效仍需進一步回訪。