楊明，田雪，李青，于巧青，田雨

急性上呼吸道阻塞主要由呼吸道內(nèi)異物引起，臨床表現(xiàn)呼吸頻率增快、紫紺、呼吸節(jié)律和深度改變，伴有輔助呼吸肌運動加強，可影響心臟功能，引發(fā)急性呼吸衰竭，若救治不及時可引起窒息，直接威脅病人生命安全?？焖偈柰ê粑ǖ朗羌毙陨虾粑雷枞戎沃械谝恢匾襟E。氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、面罩吸氧為目前救治急性上呼吸道阻塞的常規(guī)方法，能緩解病人的呼吸困難，但整體治療效果有待提高。近年來，經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管逐漸應用于院前急救中，通過經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管術救治上呼吸道阻塞病人，可取得良好救治效果，但其在上呼吸道阻塞中的應用效果鮮有報道?；诖?，本研究通過對我院227例急診科院前急救的急性上呼吸道阻塞病人的臨床資料進行回顧性分析，旨在探究經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。選取2006年5月至2016年5月廊坊市人民醫(yī)院急診科院前急救的急性上呼吸道阻塞病人227例，其中采用經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管治療的病人121例，作為觀察組，采用常規(guī)治療（氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、面罩吸氧）的病人106例作為對照組。兩組體質量、發(fā)病原因、年齡、家庭住址、性別比較，均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 急性上呼吸道阻塞227例一般資料比較

1.2 選例標準 納入：（1）均為成功救治的急性上呼吸道阻塞病人；（2）臨床資料完整；（3）無肺結核、肺部感染等肺部疾?。唬?）發(fā)病前無認知功能障礙，無溝通交流障礙；（5）病人均簽署知情同意書。排除：（1）惡性腫瘤病人；（2）嚴重感染性疾病病人；（3）凝血功能障礙者；（4）有上呼吸道手術史者；（5）嚴重心腦肝腎功能不全者；（6）傳染性疾病病人；（7）妊娠或哺乳期女性病人。

1.3 方法 觀察組：采用經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管治療，（1）準確定位，穿刺定位：病人平臥，保持頭部呈后仰位，頸前區(qū)域進行消毒并鋪巾，用穿刺針從環(huán)甲區(qū)皮膚中心向下進針，進針至0.5 cm左右有落空感時，確定穿刺針在管腔后即拔除，如不明確可采用注射器針管抽吸空氣確定。（2）穿孔擴張，改善呼吸：采用血管鉗擴張穿刺通道，如有分泌物，用吸引器吸除。（3）迅速插管，頸部固定：采用帶有管芯的氣管套管從已形成的穿刺孔插入管腔內(nèi)，迅速拔除管芯，并予以頸部固定，從套管內(nèi)給氧或用高頻呼吸機噴射給氧進行輔助呼吸。完成后配合心肺復蘇，進行現(xiàn)場救治，常規(guī)行血氧飽和度監(jiān)測、心電監(jiān)護、動脈血氣分析。

對照組：采用常規(guī)治療，接到病人后，即刻行氣管插管、面罩吸氧等治療，其中氣管插管21例、環(huán)甲膜穿刺39例、面罩吸氧46例，配合心肺復蘇，進行現(xiàn)場救治，建立心電監(jiān)護、血氧飽和度檢測、動脈血氣分析。

1.4 觀察指標 （1）兩組治療情況，包括建立氣道時間、使用器械數(shù)目。（2）兩組治療效果，包括呼吸穩(wěn)定時間、呼吸困難改善時間、呼吸穩(wěn)定時間、心率恢復正常時間。（3）兩組并發(fā)癥（出血、感染、喉水腫、聲音嘶啞、氣管損傷）發(fā)生率。（4）兩組治療前、治療后10 min、20 min血氣分析指標，包括動脈血氧分壓（PaO）、血氧飽和度（SaO）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO），采用美國雅培i-STAR300全自動血氣分析儀測定。（5）兩組病人對救治工作滿意度，病人出院時采用我院自制“急性上呼吸道阻塞救治滿意度調(diào)查問卷”（信度為0.841，內(nèi)容效度為0.858）評定，從救治時間、救治效果、并發(fā)癥等方面評估，總分范圍0～100分，分為非常不滿意（0～49分）、不滿意（50～69分）、一般（70～79分）、滿意（80～90分）、非常滿意（＞90分），（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%=滿意率。

2 結果

2.1 兩組治療情況比較 兩組使用器械數(shù)目對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組建立氣道時間較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 急性上呼吸道阻塞227例治療情況對比/±s

2.2 兩組治療效果比較 觀察組呼吸穩(wěn)定時間、呼吸困難改善時間、呼吸穩(wěn)定時間、心率恢復正常時間均較對照組短，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后血氣指標比較 治療前，兩組PaO、SaO、PaCO對比均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后10 min、20 min，兩組PaO、SaO均較治療前提高，且觀察組高于對照組，兩組PaCO均較治療前降低，且觀察組低于對照組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（χ=13.068，P=0.000）。見表5。

2.5 兩組對救治工作滿意度比較 觀察組對救治工作的總體滿意度優(yōu)于對照組（χ=7.825，P=0.005），且觀察組滿意率明顯高于對照組（Z=3.184，P=0.001）。見表6。

3 討論

21世紀，現(xiàn)代急診醫(yī)學科已發(fā)展為集急診、急救與重癥監(jiān)護三位一體的大型的急救醫(yī)療技術中心和急診醫(yī)學科學研究中心，可對急、危、重病人實行一站式急救醫(yī)療服務，在遇到突發(fā)疾病、意外傷害時，能在最短時間內(nèi)得到專業(yè)、科學的救治，其中，院前急救是重中之重。

表3 急性上呼吸道阻塞227例治療效果比較/±s

表4 急性上呼吸道阻塞227例治療前后血氣指標比較/±s

急性上呼吸道阻塞是院前急救中常見危重急癥之一，具有發(fā)病急驟、搶救時間窗短、危險性高等特點。因此，急救人員應在院前抓緊稍縱即逝的搶救機會，以最簡便、快速、安全、損傷小、并發(fā)癥少的方式建立人工氣道，提高病人的救治率和存活率。在院前急救中，單純的環(huán)甲膜穿刺為常用方法之一，由于穿刺針孔徑較小，創(chuàng)傷性低，在緩解病人的呼吸困難方面具有一定效果，但無法解除上呼吸道阻塞癥狀，因此，經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺后，通過穿刺通道置入氣管導管，不僅可替代氣管插管，還能有效建立呼吸循環(huán)支持，配合心肺復蘇術，能取得良好救治效果。

近年來研究指出，經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管通氣能夠對病人迅速建立呼吸通道，改善病人的呼吸循環(huán)系統(tǒng)，糾正病人體內(nèi)缺氧狀態(tài)，是對病人進行應急救的重要手段之一。本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)救治方案相比，采用經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管對急性上呼吸道阻塞病人進行院前救治，能顯著縮短建立氣道時間，且能有效促進病人呼吸及心跳恢復。總結其優(yōu)勢在于：（1）經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺建立通道，通過環(huán)甲膜進行順行插管，可有效減少救治過程中創(chuàng)傷，同時能降低并發(fā)癥發(fā)生風險。（2）在院前急救現(xiàn)場進行經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管救治上呼吸道阻塞病人，操作更簡便安全，能快速建立呼吸通道、恢復病人的呼吸功能，為急診進一步救治贏得先機和時間，提高病人的搶救成功率和存活率。（3）應用經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管，不僅能建立暫時的人工氣道，還可給予病人機械通氣或麻醉等其他治療措施。本研究結果還顯示，觀察組治療后10 min、20 min PaO、SaO均高于對照組，PaCO低于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率僅為16.53%，顯著低于對照組的37.74%，可見經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管能顯著改善病人缺氧狀態(tài)，有助于降低機體缺氧引起的組織、器官損傷，且并發(fā)癥少，利于改善病人預后，促進病人康復。此外，本研究發(fā)現(xiàn)病人對經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管的救治的總體滿意度優(yōu)于對照組（Z=3.184，P＜0.001），是一項易于病人接受的救治措施，可行性較高。

表5 急性上呼吸道阻塞227例并發(fā)癥發(fā)生率對比/例（%）

表6 急性上呼吸道阻塞227例對救治工作滿意度比較/例（%）

筆者認為，加強經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管在急性上呼吸道阻塞病人院前急救的研究，有利于加強急診科院前急救的建設，提高衛(wèi)生醫(yī)療服務質量，完善上呼吸道阻塞病人在院前急救中的相關難題；有利于在同領域中為上呼吸道阻塞病人的院前急救的發(fā)展提供新的診療措施和救治原則；有利于提升區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療服務質量，規(guī)范、統(tǒng)一區(qū)域救治原則，促進地方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

綜上，對急性上呼吸道阻塞病人施行院前經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管救治，效果顯著、創(chuàng)傷小、安全性高，能有效促進病人呼吸、心跳及血氧狀況恢復，病人滿意度高，具有較高應用價值及前景，值得推廣。