梁改紅，陳艷紅

近年來，隨著醫(yī)療技術水平的快速提高，越來越多的胃癌病人得以在發(fā)病早期被檢出，行胃癌根治術可取得良好療效，但其復發(fā)率仍較高。因此，若能明確胃癌術后復發(fā)的影響因素，并給予針對性治療、干預，將有助于改善病人預后。相關研究指出，胃泌素釋放肽前體（ProGRP）主要分布于胃腸、肺及呼吸道組織中，在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中具有重要促進作用。維生素D結合蛋白（VDBP）被證實與多種惡性腫瘤的易感性密切相關，但報道主要集中在前列腺癌、結直腸癌等，在胃癌中的報道較少。此外，親環(huán)素B（CypB）在多種惡性腫瘤中的表達異常升高，具有促進腫瘤細胞浸潤、轉移的作用?；诖耍狙芯渴状畏治鐾庵苎狢ypB、ProGRP、VDBP在胃癌根治術病人中的表達及對術后復發(fā)的影響，旨在為臨床診治胃癌提供參考依據(jù)。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取平頂山市第一人民醫(yī)院2014年1月至2016年10月收治的94例胃癌病人作為研究對象，均行胃癌根治術。根據(jù)術后2年內是否復發(fā)分為復發(fā)組（40例）、未復發(fā)組（54例）。納入標準：（1）符合胃癌診斷標準，并經(jīng)術后病理診斷確診；（2）術前未采用抗腫瘤治療；（3）TNM分期Ⅰ期～Ⅲa期；（4）病人知曉本研究，已簽署同意書。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤者；（2）心理障礙及精神系統(tǒng)疾病病人；（3）嚴重感染性疾病、免疫性疾病病人；（4）血液系統(tǒng)疾病病人；（5）心腦肝腎功能嚴重障礙者。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法及觀察指標 方法：兩組均行胃癌根治術治療，同時除Ⅰ期病人外，術后均給予標準輔助化療，分別于術前、術后1個月及隨訪2年或復發(fā)組復發(fā)時，采集兩組空腹狀態(tài)下外周血3 mL，以3 000 r/min轉速離心處理10 min，取血清置于-80℃冷凍室內待檢，由專業(yè)檢測師采用美國雅培公司生產(chǎn)的ARCHITECT i2000全自動生化分析儀及其配套試劑盒，以化學發(fā)光法測定血清ProGRP水平，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清CypB、VDBP水平。

觀察指標：（1）兩組臨床病理特征。（2）兩組術前、術后1個月及術后2年（復發(fā)組為復發(fā)時）血清CypB、ProGRP、VDBP水平。（3）分析胃癌根治術后復發(fā)的影響因素。（4）分析血清CypB、ProGRP、VDBP對胃癌根治術后復發(fā)的診斷價值。（5）采用Kaplan-Meier曲線進行生存分析。

2 結果

2.1 兩組臨床病理特征比較 兩組年齡、性別、病變位置、病理分型、腫瘤家族史差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組淋巴結轉移、TNM分期、分化程度、浸潤深度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組血清各指標水平比較 整體比較（兩因素重復測量方差分析）知：各指標組間差異、時間差異及交互作用均有顯著性意義（P＜0.05）。兩兩精細比較并結合主要數(shù)據(jù)分析：復發(fā)組術前血清CypB、ProGRP水平高于未復發(fā)組，VDBP水平低于未復發(fā)組（P＜0.05）；術后1個月兩組血清CypB、ProGRP水平較術前降低，VDBP水平較術前升高（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；復發(fā)組復發(fā)時血清CypB、ProGRP較未復發(fā)組高，VDBP水平較未復發(fā)組低（P＜0.05），見表2。

2.3 胃癌根治術后復發(fā)的影響因素分析 建立非條件logistic回歸模型，以本研究資料為樣本，以胃癌根治術后復發(fā)狀況為應變量，賦值1=復發(fā)，0=未復發(fā)。以前述單因素分析（表1）中P＜0.10的指標/因素為自變量。初選了分化程度等7個指標作為自變量?；貧w策略：考慮到樣本量尤其是陽性樣本量較少，經(jīng)同臨床和統(tǒng)計專家會商，將影響作用已知/臨床共識的淋巴結轉移、分化程度等兩個指標剔除，不納入回歸。此外，CypB、ProGRP、VDBP等三個指標，均采用術后2年或復發(fā)檢查時資料，并參考兩組總均值轉化成兩分類變量。各變量賦值見表3。回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定α=0.10，α=0.05。經(jīng)分析，5個變量均被保留入回歸方程（P＜0.05，OR＞1）。回歸結果提示：TNM分期、浸潤深度、血清CypB、ProGRP、VDBP是胃癌根治術后復發(fā)的重要影響因素（P＜0.05），見表3。

表1 胃癌94例臨床病理特征比較/例（%）

2.4 血清指標對胃癌根治術后復發(fā)的診斷價值

2.4.1 血清各指標的單獨應用 以復發(fā)組為陽性樣本（n=40），以未復發(fā)組為陰性樣本（n=54），建立接收者工作特征曲線（ROC）診斷分析模型。經(jīng)ROC分析知：三指標均有一定的對胃癌根治術后復發(fā)的診斷價值。例如血清CypB診斷胃癌根治術后復發(fā)的診斷價值較好，其AUC為0.772，優(yōu)于血清ProGRP、VDBP，當取截斷值＞2.64 ng/mL時，診斷敏感度和特異度分別為68.80%和83.33%。見表4。

2.4.2 血清各指標的聯(lián)合應用 采用臨床實用的綜合聯(lián)合診斷模式：仍使用三指標各自的診斷閾值，二指標同為陽性或陰性時做陽或陰性診斷，否則進行復測。若復測結果不變，則按兩個指標相同的結果并結合專業(yè)實踐及醫(yī)師觀點進行診斷，同時側重考慮：陽性診斷參考VDBP指標（其敏感度較高），陰性診斷參考ProGRP指標（其特異度較高）。結果：以本研究樣本實測計算得：三指標聯(lián)合應用對胃癌術后復發(fā)的預測價值：靈敏度和特異度分別為92.50%（37/40）、90.74%（49/54）。顯然該聯(lián)合模式，其診斷效能均比單一指標均有明顯提高。見表4。

2.5 Kaplan-Meier生存模型分析（RFS） 仍以本研究病人隨訪2年（或至復發(fā)止）的資料作為樣本，以復發(fā)（包括死亡）作為結局終點，以血清CypB、ProGRP、VDBP水平（按對應ROC曲線截斷值）分為對應的低表達組、高表達組，建立Kaplan-Meier生存模型（RFS）。Kaplan-Meier曲線及l(fā)og-rank檢驗顯示，血清CypB、ProGRP、VDBP低表達組、高表達組的RFS生存曲線對比，差異有統(tǒng)計學意義（χ=5.685，P=0.017；χ=5.468，P=0.019；χ=6.160，P=0.013）。由生存曲線可知，CypB、ProGRP低表達組、VDBP高表達組的RFS生存率（生存或未復發(fā)率）均優(yōu)于對應的高或低表達組。

表2 胃癌94例兩組血清血親環(huán)素B（CypB）、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）、維生素D結合蛋白（VDBP）水平比較/±s

表3 胃癌根治術后復發(fā)的影響因素

表4 ROC分析結果

3 討論

胃癌是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，在全球范圍內，居惡性腫瘤發(fā)病和死亡率的第二位。早期檢出并給予根治術治療，是改善胃癌病人預后的關鍵，但術后仍有較高復發(fā)風險，應積極開展相關治療及干預措施，以提高病人生存率。目前，胃癌及其復發(fā)的診斷主要依靠胃鏡和病理活檢，診斷準確度高，但其操作復雜、創(chuàng)傷性致使應用存在一定限制性。近年來，生物學指標在胃癌發(fā)生發(fā)展中的作用逐漸受到臨床重視。

CypB作為親環(huán)素家族的主要成員之一，具有誘導和趨化粒細胞、淋巴細胞聚集、黏附的作用，參與信號的傳導，且能催化蛋白折疊。相關研究指出，CypB可促進多種腫瘤形成、腫瘤細胞的運動、細胞周期進程等。張國輝等對CypB為胃癌組織及血清中表達的研究結果顯示，腫瘤組織中CypB陽性表達率明顯高于癌旁組織，術前及術后早期血清CypB濃度均顯著高于健康體檢者，且隨腫瘤嚴重程度升高而升高，并認為CypB水平可能對病情評估及術后復發(fā)具有一定的參考價值。周麗華等的研究也得到了同樣的結論，且還發(fā)現(xiàn)以早期血清CypB水平4.03 ng/mL為截點，其對胃癌診斷的診斷效能由于常規(guī)的CEA、CA-199檢測。王厥、歐陽能太對甲狀腺癌組織CypB表達與臨床預后關系的研究顯示，CypB陽性表達是甲狀腺癌病人術后復發(fā)的獨立危險因素。ProGRP為GRP基因編碼的產(chǎn)物，GRP是一種胃腸道激素，廣泛分布于哺乳動物胃腸道及呼吸道系統(tǒng)，當GRP與其受體特異性結合后，信號轉導途徑被啟動，可刺激部分原癌基因的轉錄、翻譯，或抑制腫瘤細胞的凋亡，因此其水平升高可促進腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。李佳霖對血清ProGRP在小細胞肺癌復發(fā)診斷的研究發(fā)現(xiàn)，血清ProGRP診斷復發(fā)具有較高的敏感性和準確性（分別為75%和72.3%＞0.7），提示ProGRP可作為小細胞肺癌復發(fā)及預后的預測指標。李禮等針對90例胃癌病人的一項研究發(fā)現(xiàn)，Ⅲ～Ⅳ期胃癌病人的血清ProGRP水平為（269.1±30.9）pg/mL，顯著高于Ⅰ～Ⅱ期病人的（198.5±23.9）pg/mL，且其血清水平與胃癌的淋巴結轉移、預后具有密切關系，可能成為胃癌預防及治療的新靶點。VDBP為維生素代謝過程中的轉運體，其在惡性腫瘤中的作用越來越受臨床重視。VDBP可經(jīng)T、B細胞分泌的唾液酸酶及β-半乳糖苷酶糖基化作用生成巨噬細胞活化因子，后者具有抑制腫瘤細胞增殖的作用，因此VDBP含量減少可導致腫瘤細胞增殖抑制作用降低。Weinstein等的研究發(fā)現(xiàn)，血清VDBP水平與胰腺癌風險呈負相關，即VDBP水平越低則胰腺癌患病風險越高?；粜∏傻鹊难芯空J為胃癌病人血清VDBP呈現(xiàn)低表達，對其進行早期檢測可能對胃癌的早期診斷及預防指導具有重要參考價值。以上研究均體現(xiàn)了CypB、ProGRP、VDBP與胃癌發(fā)生發(fā)展及預后的密切關系，但目前關于以上各指標對胃癌術后復發(fā)診斷的相關定量研究甚少。

本研究重點對胃癌術后隨訪期間的復發(fā)情況以及與血清CypB、ProGRP、VDBP的關系進行分析，結果顯示，胃癌病人術后1個月血清CypB、ProGRP均較術前顯著降低，VDBP水平顯著升高，且術后復發(fā)病人復發(fā)時血清各指標變化更加顯著，可見血清CypB、ProGRP、VDBP與胃癌復發(fā)具有一定關系。而進一步經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，除TNM分期、浸潤深度以及公認的淋巴結轉移和分化程度等獨立危險因素外，上述血清指標也均為胃癌根治術后復發(fā)的獨立危險因素。基于上述結論，此次研究進一步通過繪制ROC曲線對血清CypB、ProGRP、VDBP診斷胃癌術后復發(fā)的價值進行探究，發(fā)現(xiàn)血清Cy‐pB、ProGRP、VDBP分別以2.64 ng/mL、110.34 pg/mL、12.74 ng/mL作為截點對胃癌術后復發(fā)均具有較好的診斷價值（AUC分別為0.772、0.756、0.711，均＞0.7）。而三者聯(lián)合診斷胃癌術后復發(fā)，具有更高的診斷價值，靈敏度和特異度達92.50%（37/40）、90.74%（49/54）。

此外，本研究經(jīng)Kaplan-Meier曲線分析發(fā)現(xiàn)血清CypB、ProGRP、VDBP低表達組、高表達組生存曲線存在顯著差異，由生存曲線可知，CypB、ProGRP低表達組、VDBP高表達組的RFS生存率（生存或未復發(fā)率）均優(yōu)于對應的高或低表達組。提示血清CypB、ProGRP、VDBP表達情況可作為評估胃癌根治術復發(fā)病人生存率的重要指標。

綜上可知，血清CypB、ProGRP、VDBP的異常表達與胃癌根治術后復發(fā)密切相關，可作為診斷術后復發(fā)及評估復發(fā)病人生存率的重要指標，動態(tài)監(jiān)測其水平變化，可為臨床制定針對性治療及干預方案提供重要參考。