李菠，呂明，陳漢宗

膽總管結(jié)石為臨床常見的外科疾病之一，其癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、黃疸等，其臨床治療以解除梗阻、取凈結(jié)石、膽汁通暢、防治感染等為原則。目前，腹腔鏡膽總管切開探查取石為膽總管結(jié)石的常用治療手段，其分為兩種術(shù)式：一是腹腔鏡膽總管探查后Ⅰ期縫合術(shù)；二是腹腔鏡膽總管探查后T管引流術(shù)，但目前臨床對兩種術(shù)式的選擇尚有爭議。因此，為進一步探討腹腔鏡膽總管探查Ⅰ期縫合與T管引流的臨床效果，本研究對近年收治的擇期行腹腔鏡膽總管探查術(shù)取石的膽總管結(jié)石病人進行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院收治的擇期行腹腔鏡膽總管探查術(shù)取石的膽總管結(jié)石病人68例，均經(jīng)磁共振、CT等檢查確診，排除合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管狹窄、急性胰腺炎、嚴重十二指腸乳頭水腫、嚴重肝腎功能障礙、凝血功能障礙、精神失常及惡性腫瘤。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（34例）和對照組（34例）。觀察組：男19例，女15例；年齡范圍為31～69歲；最大徑范圍為0.58～1.83 cm；結(jié)石數(shù)量范圍為2～7個。對照組：男16例，女18例；年齡范圍為29～68歲；膽總管結(jié)石結(jié)石最大徑范圍為0.61～1.79 cm；結(jié)石數(shù)量范圍為2～6個。兩組病人年齡、性別、結(jié)石數(shù)量、膽總管結(jié)石最大徑、總膽紅素、堿性磷酸酶及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。入組對象均知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)全麻氣管插管后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，采用電鉤逐層解剖肝十二指腸韌帶漿膜層，正確辨認膽總管后采用電凝鉤或彎剪在膽總管前壁作縱向切口（長度為1.0～1.5 cm），于膽管與膽總管交匯處正上方0.4 cm處向下做切口（長度約為0.4 cm）。對于膽總管切口兩端的較小結(jié)石輕輕擠出切口即可，對于較大結(jié)石需拔出劍突下的套管針應(yīng)用取石鉗取出，對于砂樣結(jié)石或細小結(jié)石應(yīng)用沖洗泵及10#導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗膽道去除。然后利用膽道鏡探查結(jié)石是否取凈，膽總管下段是否暢通，是否存在膽管狹窄等，確認無殘余結(jié)石后退出膽道鏡。觀察組在腹腔鏡膽總管探查后行Ⅰ期縫合術(shù)治療，應(yīng)用4-0縫線對膽總管間斷或連續(xù)全層縫合（針距與邊距約1.5 mm），縫合完畢檢查切口處是否存在活動性出血，置腹腔鏡引流管。而對照組在腹腔鏡膽總管探查后行T管引流術(shù)治療，置入合適的T管后，應(yīng)用4-0縫線對膽總管前壁予以間斷縫合，T管于右上腹戳孔引出并于Winsdow孔置1～2根負壓引流管。術(shù)后均給予常規(guī)抗生素以預(yù)防感染，同時糾正機體電解質(zhì)、酸堿、水的平衡。

1.3 觀察指標

兩組手術(shù)時間、術(shù)后1 d引流量、拔管時間、胃腸道功能恢復(fù)時間、下床活動時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪6個月，評價膽總管狹窄情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行操作分析，計量資料以-x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床評價指標比較

觀察組病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間、下床活動時間及住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時間、術(shù)后1 d引流量及拔管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為膽漏、切口感染等。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（5.88%比20.59%，χ=2.049，P=0.152），見表3。

2.3 兩組隨訪情況比較

隨訪截至2018年7月，兩組病人均順利配合完成隨訪。術(shù)后6個月膽道造影結(jié)果顯示，兩組均未發(fā)生膽管狹窄。

3 討論

臨床研究表明，腹腔鏡膽總管探查術(shù)因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、取石成功率高、安全性高等優(yōu)點，目前已成為治療膽總管結(jié)石的常用手段，但在探查術(shù)后選擇T管引流還是Ⅰ期縫合尚存爭議。T管引流術(shù)的主要優(yōu)勢有支撐膽管、膽道減壓、防止狹窄、防止膽漏，但術(shù)后易引發(fā)電解質(zhì)、酸堿等紊亂，且T管的置入可增加術(shù)后感染風險。而Ⅰ期縫合術(shù)需要在術(shù)前全面評估病人病情，把握好適應(yīng)證。本研究發(fā)現(xiàn)，采用腹腔鏡膽總管探查Ⅰ期縫合治療的膽總管結(jié)石病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間、下床活動時間及住院時間均明顯短于T管引流，這與湯建軍等學(xué)者的研究報道結(jié)果一致。究其原因可能為Ⅰ期縫合可保持膽總管的完整性，不影響膽汁的生理流向，避免了消化酶及電解質(zhì)的失衡，同時避免了置入T管的不便，大大降低了病人術(shù)后痛苦，有利于胃腸道功能的恢復(fù)及早期下床活動，從而減少術(shù)后住院時間。張海文等學(xué)者研究報道，經(jīng)T管引流術(shù)后需30～60d才能拔除T管，長時間帶管對病人術(shù)后生活質(zhì)量造成一定影響，且拔除T管后需常規(guī)住院2d，增加治療費用。雖然Ⅰ期縫合術(shù)優(yōu)勢較多，但仍不能完全替代T管引流，在臨床運用中應(yīng)注意以下幾點：（1）對于膽總管正常、無擴張者應(yīng)慎行膽管Ⅰ期縫合術(shù)以避免術(shù)后膽結(jié)石、膽道狹窄復(fù)發(fā)；（2）對于膽總管下段不暢、十二指腸乳頭水腫明顯或膽道可能有殘余結(jié)石者應(yīng)避免行膽總管Ⅰ期縫合術(shù)；（3）合并急性胰腺炎或術(shù)中膽管壁損傷者應(yīng)避免行膽總管Ⅰ期縫合術(shù)。

表1 腹腔鏡膽總管探查術(shù)取石的膽總管結(jié)石68例一般資料比較/-x±s

表2 腹腔鏡膽總管探查術(shù)取石的膽總管結(jié)石68例臨床評價指標比較/-x±s

表3 腹腔鏡膽總管探查術(shù)取石的膽總管結(jié)石68例術(shù)后并發(fā)癥比較/例（%）

本研究顯示，采用腹腔鏡膽總管探查Ⅰ期縫合治療的膽總管結(jié)石病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于T管引流，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果提示，與T管引流術(shù)比較，Ⅰ期縫合術(shù)的臨床安全性更高。本研究中，膽漏為兩組術(shù)后主要并發(fā)癥，均給予持續(xù)沖洗引流后治愈。我們分析術(shù)后出現(xiàn)膽漏主要是由于：（1）膽總管最大徑小，導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力升高，從而增加膽漏的發(fā)生風險；（2）膽管壁水腫，由于膽管炎癥刺激引起膽管壁水腫是引起膽漏的一個重要因素。此外，在Ⅰ期縫合術(shù)中，要求術(shù)者有較為熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，術(shù)中采用4-0或更細的薇喬縫線，操作細致、輕柔，縫合盡可能一步到位，縫針不要反復(fù)穿刺以防止膽管壁撕扯；膽道鏡取石時應(yīng)避免長時間膽管壁刺激，術(shù)后配合解痙藥使用，可減少術(shù)后膽漏的發(fā)生。有學(xué)者報道，Ⅰ期縫合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于T管引流組，這與本研究結(jié)果一致，但本研究并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與樣本量較少有關(guān)。

通過術(shù)后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組均未發(fā)生膽管狹窄。鄧雪松等學(xué)者通過對108例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人采用腹腔鏡膽總管探查后一期縫合與T管引流對比研究，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.89%和11.11%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組在術(shù)后1～6個月隨訪期內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄或有殘余結(jié)石。再次驗證了，與T管引流術(shù)比較，Ⅰ期縫合術(shù)不增加手術(shù)風險，且取石效果較好。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管探查Ⅰ期縫合術(shù)保持了膽管系統(tǒng)的完整性和正常生理功能，避免丟失大量的體液、電解質(zhì)和多種消化酶有利于胃腸道功能的恢復(fù)，且術(shù)后病人不用長期帶T管，在嚴格掌握相關(guān)適應(yīng)證的前提條件下值得在臨床應(yīng)用。