余建洪，李敏，何小平，陳喻，張肅川，張小丹

銅綠假單胞菌屬非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，在全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CARSS）發(fā)布的《2017年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告》中排列第四。其中，耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌（carbapen‐em-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）是臨床常見(jiàn)的多重耐藥菌之一，對(duì)臨床治療具有重要挑戰(zhàn)，被WHO認(rèn)定為需優(yōu)先開(kāi)發(fā)新抗菌藥物的耐藥菌，不同國(guó)家、不同地區(qū)間CRPA的檢出率存在差異，本地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥和感控策略的制定更具指導(dǎo)價(jià)值。因此，本研究對(duì)本院近3年CRPA的耐藥性及臨床特征進(jìn)行分析，同時(shí)探討CRPA對(duì)病人住院費(fèi)用和住院天數(shù)等指標(biāo)是否存在影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源

選取2016年1月至2018年12月自貢市第一人民醫(yī)院微生物室分離的銅綠假單胞菌非重復(fù)菌株。

1.2 培養(yǎng)基

血平板、麥康凱平板及普通MH瓊脂平板為鄭州安圖產(chǎn)品，需氧和厭氧微生物培養(yǎng)瓶為美國(guó)BD公司產(chǎn)品。

1.3 藥敏試劑

藥敏卡為法國(guó)Bio-Mérieux VITEK 2-Compact微生物系統(tǒng)配套產(chǎn)品，藥敏紙片為溫州康泰產(chǎn)品，E-Test條為鄭州安圖產(chǎn)品。

1.4 病人臨床信息收集

通過(guò)查閱醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，獲得病人的臨床診斷、住院費(fèi)用、住院天數(shù)、抗菌藥物使用情況、有創(chuàng)機(jī)械通氣與否、糖皮質(zhì)激素使用與否、是否入住ICU等信息。

1.5 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏

細(xì)菌培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）操作，細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)為VITEK 2-Compact微生物系統(tǒng)上機(jī)檢測(cè)，卡片類(lèi)型為CN+AST-GN13，同時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)，即采用紙片法對(duì)氨曲南、美羅培南進(jìn)行補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)，以及E-TEST法對(duì)亞胺培南或美羅培南耐藥的菌株進(jìn)行復(fù)核。操作方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)參照當(dāng)年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究協(xié)會(huì)（CLSI）文件標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 質(zhì)量控制

質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853，質(zhì)控方案參照當(dāng)年CLSI文件標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET 5.6軟件對(duì)細(xì)菌耐藥性及臨床分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，藥敏折點(diǎn)采用當(dāng)年CLSI折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組檢測(cè)率比較采用χ檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRPA的檢出情況

2016—2018年自貢市第一人民醫(yī)院微生物室共分離出銅綠假單胞菌936株，其中CRPA 92株，檢出率為9.83%，3年間銅綠假單胞菌及CRPA數(shù)量呈先升高后降低特點(diǎn)，但CRPA檢出率呈穩(wěn)定趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=0.725，P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 CRPA的科室分布

92株CRPA分布于20個(gè)臨床科室，其中以呼吸內(nèi)科最多，占31.52%，其次為重癥醫(yī)學(xué)科（13.04%）和泌尿外科（9.78%）。見(jiàn)表2。

表1 2016—2018年自貢市第一人民醫(yī)院微生物室分離耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌（CRPA）的檢出情況

表2 2016—2018年自貢市第一人民醫(yī)院微生物室分離耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌（CRPA）的科室分布

2.3 CRPA的標(biāo)本類(lèi)型及年齡分布

92株CRPA分布的標(biāo)本類(lèi)型中，以痰液（78.26%）和尿液（13.04%）為主，其次為血液（3.26%）、創(chuàng)面分泌物（2.17%）、腹水（2.17%）和膿液（1.09%）。而CRPA主要分布于51歲以上人群（占85.87%），其中＞60～70歲最多見(jiàn)，占28.26%（26/92）。見(jiàn)表3。

2.4 CRPA感染病人接收的治療情況

CRPA感染病人中，分別有50.00%（46例）和20.65%（19例）病人接收了兩種及三種抗菌藥物聯(lián)合治療，而僅29.35%的病人只接收了一種抗菌藥物治療。在92例CRPA感染病人中，有29例（31.52%）進(jìn)行了有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，有53例（57.61%）進(jìn)行了靜脈滴注糖皮質(zhì)激素抗炎治療，有34例（36.96%）有入住ICU治療。

2.5 CRPA感染病人的住院費(fèi)用及住院天數(shù)

92例CRPA感染病人平均住院費(fèi)用為87 193元、平均住院天數(shù)為51d，較碳青霉烯類(lèi)非耐藥銅綠假單胞菌的感染病人（平均住院費(fèi)用及住院天數(shù)為68886元及34d），其平均住院費(fèi)用及平均住院天數(shù)均明顯增加，增加額度分別為18307元和17d，增加幅度分別為26.58%和50.00%。

表3 2016—2018年自貢市第一人民醫(yī)院微生物室分離耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌（CRPA）病人的年齡分布

2.6 CRPA對(duì)抗菌藥物的耐藥性

92株CRPA中有83株（90.22%）對(duì)亞胺培南耐藥，而有64株（69.57%）對(duì)美羅培南耐藥，兩者的耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=12.21，P＜0.05），其對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖苷類(lèi)及喹諾酮類(lèi)耐藥率較低，均低于30%。不同年度間，抗菌藥物的耐藥率總體穩(wěn)定，僅慶大霉素的耐藥率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

銅綠假單胞菌為臨床常見(jiàn)條件致病菌，多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)：在革蘭陰性桿菌中，銅綠假單胞菌的菌株數(shù)量與肺炎克雷伯菌并列第二位。隨著抗菌藥物的大量使用，抗菌藥物選擇壓力增加，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重。2017年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：CRPA呈下降趨勢(shì)，但英國(guó)圣喬治大學(xué)醫(yī)學(xué)中心監(jiān)測(cè)結(jié)果為CRPA發(fā)生率穩(wěn)定，無(wú)明顯變化趨勢(shì)。因此，通過(guò)對(duì)本院近3年的CRPA耐藥性及臨床特征進(jìn)行分析，對(duì)本院甚至本地區(qū)CRPA的防控及治療策略的制定具有重要價(jià)值。

2016—2018年本院共分離出936株銅綠假單胞菌，其中CRPA92株，占9.83%，低于福建地區(qū)，原因分析為不同醫(yī)院碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的管理措施的嚴(yán)苛程度不同、不同醫(yī)院碳青霉烯類(lèi)的用藥頻度不同，從而導(dǎo)致CRPA的檢出率存在差異。我院CRPA分布科室以呼吸內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué)科為前兩位，多數(shù)病人存在呼吸系統(tǒng)系統(tǒng)疾病，接收呼吸機(jī)輔助治療的可能性大，而銅綠假單胞菌是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要病原菌，對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥率高，因此，應(yīng)將呼吸內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué)科作為CRPA防控的重點(diǎn)科室。在各種標(biāo)本類(lèi)型中，CRPA以痰液為最多，與陶春梅、龔雅利報(bào)道一致，不同的是我院CRPA在尿液中的構(gòu)成比（13.04%）較高，因此，在CRPA防控工作中除需重點(diǎn)關(guān)注下呼吸道感染外，還需關(guān)注泌尿道感染，臨床應(yīng)盡量減少經(jīng)呼吸道或泌尿道的各種侵襲性操作。不同年齡段中，CRPA以61～70歲人群最多見(jiàn)，與中國(guó)西部多中心研究數(shù)據(jù)一致，且70歲以下人群隨年齡增加CRPA檢測(cè)率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，原因可能為病人年齡越大，抗菌藥物使用次數(shù)越多，抗生素選擇壓力越大，β-內(nèi)酰胺類(lèi)及碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的暴露是導(dǎo)致CRPA分離的特異性危險(xiǎn)因素，CRPA發(fā)生率隨第三代頭孢菌素使用量增加而隨之增加。

耐藥結(jié)果顯示：本院CRPA對(duì)亞胺培南耐藥率為90.22%，高于美羅培南（69.57%），說(shuō)明亞胺培南檢出CRPA的靈敏度高于美羅培南。92株CRPA對(duì)氨曲南、第三及四代頭孢菌素等β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物的耐藥率為中等水平（＞36.0%），而對(duì)氨基糖苷類(lèi)的耐藥率均較低（＜18.0%），與中國(guó)西部多中心研究一致，文獻(xiàn)指出：氨基糖苷類(lèi)藥物具有外膜透過(guò)效應(yīng)，與碳青霉烯類(lèi)具有協(xié)同效應(yīng)，可使亞胺培南的靶位濃度提高4.27倍。因此，當(dāng)發(fā)生CRPA感染時(shí)，可選擇氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合碳青霉烯類(lèi)進(jìn)行治療，以提高臨床療效。

表4 2016—2018年自貢市第一人民醫(yī)院微生物室分離耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌（CRPA）對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率

3年間CRPA檢出率穩(wěn)定，對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物（慶大霉素除外）的耐藥率無(wú)明顯變化，而慶大霉素的耐藥率逐年增加，從2016年的3.57%增加到2018年的26.57%，原因分析為銅綠假單胞菌對(duì)慶大霉素的耐藥率與頭孢唑林、環(huán)丙沙星的使用強(qiáng)度呈正相關(guān)關(guān)系，而該院頭孢唑林被廣泛用于各類(lèi)手術(shù)的術(shù)前預(yù)防用藥。因此，嚴(yán)格把握手術(shù)前的抗菌藥物使用指針，對(duì)CRPA的控制具有重要作用。臨床治療方面：CRPA的抗菌治療多為兩種或三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，原因?yàn)樵撛篊RPA以中老年人最多見(jiàn)，其基礎(chǔ)疾病較多、且病情復(fù)雜，如并發(fā)CRPA感染，炎癥反則明顯增強(qiáng)，需抗炎聯(lián)合抗菌治療。同時(shí)，大約有1/3的CRPA病人接收了ICU和有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，該類(lèi)病人胃腸道菌群受到破壞，有增加CRPA的定植風(fēng)險(xiǎn)。而且CRPA較碳青霉烯類(lèi)非耐藥銅綠假單胞菌感染病人的住院費(fèi)用及住院天數(shù)明顯增加，因此降低CRPA定植和感染率可明顯降低病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及節(jié)約公共衛(wèi)生資源，臨床常見(jiàn)的干預(yù)措施（如手衛(wèi)生、接觸預(yù)防、主動(dòng)監(jiān)測(cè)、隔離措施及環(huán)境清潔等）能明顯降低CRPA感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本院CRPA最常見(jiàn)的感染部位為下呼吸道，主要分布于呼吸內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué)科，以中老年人最多見(jiàn)。CRPA的感染會(huì)增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)其住院時(shí)間。建議臨床各科室及醫(yī)院感染控制部門(mén)積極采取措施，對(duì)重點(diǎn)人群、科室和部位進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，并嚴(yán)格把握各類(lèi)抗菌藥物的使用指針，以減緩CRPA的增加及爆發(fā)流行。