劉建英，陳學(xué)兵，張練，劉麗，謝蘭，蔣清萍

近年來隨著新型醫(yī)療設(shè)備出現(xiàn)及醫(yī)護水平不斷提高，重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）已成為收治急危重病人、預(yù)防其死亡、恢復(fù)其臟器功能、維持其循環(huán)穩(wěn)定的主要場所且在全國范圍得以普及，極大提高了急危重癥病人存活率。但ICU病人具有病情重、進展迅速、變化快、并發(fā)癥多等特點，因此也成為影響治療效果和預(yù)后的主要因素；尤其ICU病人并發(fā)院內(nèi)肺部感染可致病人ICU監(jiān)護時間延長60.00%、死亡風險升高2倍，因此加強ICU病人院內(nèi)肺部感染早期評定和識別，利于提前做出預(yù)警反應(yīng)，及時防控感染、減輕感染對機體造成的損傷程度，進而改善預(yù)后。通過檢索中文數(shù)據(jù)庫后發(fā)現(xiàn)關(guān)于ICU病人預(yù)后方面的評定指標多種多樣，但并未明確何種指標為“金標準”；且研究多以單一指標為主，聯(lián)合檢測研究更顯不足，無法為臨床提供更多參考依據(jù)。本研究選取臨床中常用指標，如C反應(yīng)蛋白（CRP）、血漿白蛋白（ALB），且結(jié)合急性生理和慢性健康評分（APACHEⅡ）用于早期判斷ICU病人肺部感染預(yù)后，旨在明確三者聯(lián)合檢測使用價值，對ICU重癥病人發(fā)生肺部感染預(yù)后的早期評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2017年2月至2019年5月在德陽市人民醫(yī)院ICU接受治療的139例發(fā)生肺部感染的重癥病人的臨床資料，其中男85例，女54例，年齡（61.36±14.28）歲，年齡范圍為22～75歲；原發(fā)疾病：呼吸道危重癥37例，心血管危重癥43例，腦血管危重癥52例，其他（如大手術(shù)后等）7例；單純合并糖尿病19例、高血壓27例、高脂血癥16例，糖尿病合并高脂血癥12例，糖尿病合并高血壓11例，高血壓合并高脂血癥10例，糖尿病同時合并高血壓、高脂血癥6例；有多器官功能障礙綜合征（MODS）者67例。根據(jù)病人肺部感染后28 d內(nèi)病死情況分為死亡組25例，肺部感染后存活時間為（20.43±4.96）d，范圍為15～28 d；存活組114例。納入標準：（1）符合ICU入住原則且符合醫(yī)院感染中肺部感染的診斷標準。（2）病人原發(fā)疾病為非感染性疾病。（3）入組前1個月內(nèi)未曾使用過抗菌藥物和/或免疫調(diào)節(jié)制劑。（4）病人入院資料完善且經(jīng)近親屬同意。排除標準：（1）年齡＜18歲。（2）精神疾病、妊娠期女性。（3）病人治療過程中自動出院或轉(zhuǎn)院。（4）血液疾病、免疫缺陷性疾病。（5）中途數(shù)據(jù)缺失致研究結(jié)果受影響。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 標本采集與檢測

病人于肺部感染后24 h抽取病人外周靜脈血3～5 mL分別置于兩個含有EDTA-K抗凝劑的真空采集管，采用安徽中科佳科學(xué)儀器有限公司KDC-2046型離心機以3 000 r/min速度離心15 min，分離血清與血漿。其中血清AP選取CRP進行檢測：采用BECKMAN公司IMMAGE IMMUNOCHEMISTRY System全自動定量分析儀，通過速率散射比濁法測定；血漿ALB水平檢測：采用美國貝克曼AU680型自動生化分析儀，利用免疫比濁法測定；試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。

1.3 APACHEⅡ評分

病人肺部感染后24 h內(nèi)進行APACHEⅡ評分。APACHEⅡ評分總分71分，含有年齡評分、參考急性生理學(xué)評分、慢性健康狀況評分，評分越高說明病情愈發(fā)嚴重。

1.4 觀察指標

兩組肺部感染后24 h血清CRP、ALB水平及APACHEⅡ評分。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較

兩組病人性別、年齡、原發(fā)病、合并癥等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），死亡組病人MODS所占比例明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組病人肺部感染后24 h血清CRP、ALB水平及APACHEⅡ評分比較

死亡組病人肺部感染后24 h血清CRP水平、APACHEⅡ評分均高于存活組，ALB水平低于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 ICU肺部感染的重癥病人短期預(yù)后的危險因素分析

建立非條件logistic回歸模型，以本研究資料為樣本，以ICU肺部感染的重癥病人28 d內(nèi)病死情況為因變量，賦值1=病死，0=存活。以前述單因素分析（表1和表2）中P＜0.05的指標/因素為自變量。初選了肺部感染后24 h血清CRP、ALB水平、APACHEⅡ評分等指標為自變量?；貧w結(jié)果顯示：血清CRP、ALB水平及APACHEⅡ評分均是ICU肺部感染重癥病人28 d內(nèi)病死的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

2.4早期血清CRP、ALB水平和APACHEⅡ評分對ICU肺部感染的重癥病人短期預(yù)后的預(yù)測價值

血清CRP、ALB水平聯(lián)合APACHEⅡ評分對ICU肺部感染的重癥病人短期預(yù)后預(yù)測的AUC值最大，其次為CRP、APACHEⅡ評分和ALB。ROC曲線見圖1，診斷效能參數(shù)見表4。

表1 重癥醫(yī)學(xué)科院內(nèi)肺部感染139例一般資料比較

圖1 早期血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、血漿白蛋白（ALB）、急性生理和慢性健康評分（APACHEⅡ）對重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染的重癥病人短期預(yù)后預(yù)測的接收者工作特征曲線

表2 重癥醫(yī)學(xué)科院內(nèi)肺部感染139例肺部感染后24 h血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、血漿白蛋白（ALB）、急性生理和慢性健康評分（APACHEⅡ）比較/±s

3 討論

ICU病人不僅病情危重，而且臟器功能和免疫力多不同程度的受損，對感染的抵抗力較差，肺部感染是ICU治療期間最為常見的院內(nèi)感染，不僅會導(dǎo)致ICU治療時間延長，而且往往預(yù)后較差。本研究結(jié)果顯示，在ICU內(nèi)發(fā)生肺部感染的病人中，死亡病人肺部感染早期血清CRP水平、APACHEⅡ評分均顯著高于存活病人，血清ALB水平低于存活病人；而進一步進行回歸分析顯示，血清CRP、ALB水平及APACHEⅡ評分均是ICU肺部感染重癥病人28 d內(nèi)病死的獨立危險因素，說明CRP、ALB水平和APACHEⅡ評分與ICU病人肺部感染病情發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其水平高低可能會影響病情轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，與其他文獻報道結(jié)論基本一致。ROC曲線是評定靈敏度和特異性連續(xù)變量的綜合指標且通過構(gòu)圖方式可以清晰判斷敏感度和特異性間關(guān)聯(lián)性；且ROC曲線準確性不易受到研究群體事件影響，所以可信度較高。由于發(fā)生肺部感染的病人隨著治療的進展，病人的預(yù)后往往相對較為明確，而在肺部感染發(fā)生的初期，對預(yù)后的評估往往相對較為困難。因此本研究采用ROC曲線分析重癥病人肺部感染后24 h血清CRP、ALB、APACHEⅡ單獨及三者聯(lián)合預(yù)測ICU病人肺部感染預(yù)后，結(jié)果顯示三種指標單獨預(yù)測和聯(lián)合預(yù)測肺部感染后28d病死的AUC值均＞0.50，說明以上方法均對ICU肺部感染病人預(yù)后具有良好的預(yù)測價值，且三者聯(lián)合的預(yù)測價值最優(yōu)，更有助于為臨床提供更加全面與精確的參考依據(jù)。可能與以下原因不無關(guān)系，如（1）CRP是急性期反應(yīng)蛋白中的重要組成部分，臨床中常將其作為炎癥類疾病活動性指標。研究顯示CRP是由肝細胞合成、分泌的急性時相反應(yīng)蛋白，常于感染、創(chuàng)傷后數(shù)小時內(nèi)開始升高、48h達峰值，隨著病情改善而逐漸恢復(fù)至正常范圍，其敏感度較強；但CRP易受到諸多因素影響而致其特異性不佳，限制了CRP對ICU病人預(yù)后判斷。（2）ALB是由肝細胞合成的單鏈蛋白質(zhì)，占總蛋白的40%～60%，具有擴充血容量、維持膠體滲透壓和營養(yǎng)等功能；而ALB水平異常下降可加重機體內(nèi)環(huán)境紊亂、致血凝功能異常和體液免疫功能下降，是重癥病人死亡的獨立危險因素。（3）APACHEⅡ評分作為一種非特異性的重癥評分系統(tǒng)，含有臨床表現(xiàn)、實驗室指標和影像學(xué)等項目，且每個項目均實現(xiàn)了量化評分，有助于更加全面、準確和直觀的判斷ICU病人病情預(yù)后，實現(xiàn)了預(yù)后早期判斷，有助于指導(dǎo)臨床，改善預(yù)后。但該評分過程相對復(fù)雜，降低了判斷時效性；而與CRP、ALB指標的聯(lián)合判斷，則能克服APACHEⅡ評分時效性差等弊端，又能避免CRP和ALB特異性欠佳之不足，所以三者聯(lián)合判斷相得益彰。

表3 重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染的重癥病人28 d內(nèi)病死危險因素的logistic回歸分析結(jié)果

總之，ICU重癥病人發(fā)生肺部感染后24h血清CRP、ALB檢測聯(lián)合APACHEⅡ評分，有助于更加客觀、準確和全面判斷ICU病人肺部感染預(yù)后；但研究僅以本院病人為評定對象，且觀察時間有限，不利于結(jié)論推廣，如采取多中心研究方式且延長觀察時間，將有助于夯實結(jié)論。