柴梅，史清明

我國2010年結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，結(jié)核病的患病率高達(dá)459/10萬。同時，我國的肺癌的發(fā)病率也居高不下。肺癌系消耗性疾病，病人多有惡液質(zhì)，加上抗腫瘤治療，其多伴有免疫力低下，為結(jié)核病的復(fù)發(fā)或新發(fā)創(chuàng)造了條件。

國內(nèi)外關(guān)于惡性腫瘤合并結(jié)核病的報道越來越多，有研究顯示其發(fā)生率為361.3/10萬。由于肺癌及其并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核有相似之處，故誤診、漏診等情況時有發(fā)生。本文回顧性分析了肺癌合并結(jié)核病的臨床資料，分析其臨床特點及影響因素，從而為肺癌合并結(jié)核病的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2016年12月安徽省胸科醫(yī)院住院治療的肺癌合并結(jié)核病病人177例。其中肺結(jié)核172例，肺外結(jié)核5例。按時間段分別選取安徽省胸科醫(yī)院同期住院的單純肺癌和單純結(jié)核病各177例。單純結(jié)核病人中肺結(jié)核176例，肺外結(jié)核1例。病人或近親屬知情同意，均已簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 肺癌及結(jié)核病診斷依據(jù)及方法

所有肺癌病人均有組織病理學(xué)明確診斷，分期依據(jù)第7版TNM分期系統(tǒng)。結(jié)核病診斷依據(jù)2017年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的結(jié)核病分類及肺結(jié)核診斷的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 研究方法

把收集到的肺癌合并結(jié)核病、單純肺癌和單純結(jié)核病的臨床資料進(jìn)行回顧性分析、比較。

2 結(jié)果

2.1 肺癌合并結(jié)核病病人的一般情況

肺癌合并結(jié)核病病人以男性（89.8%）和65歲及以上老年病人（67.2%）為多，其中肺結(jié)核占97.2%，其次為胸膜結(jié)核（1.7%）和淋巴結(jié)核（1.1%）。肺癌病理類型以鱗癌（46.3%）、腺癌（30.5%）為多，分期以中晚期（60.5%）多見。新發(fā)結(jié)核的病人接近一半（47.5%）。

2.2 肺癌合并結(jié)核組與單純肺癌組及單純結(jié)核組一般情況比較

肺癌合并結(jié)核組與單純肺癌組在體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、居住地方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義；與單純結(jié)核組在吸煙、學(xué)歷、居住地方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.3 肺癌合并結(jié)核組與單純肺癌組及單純結(jié)核組基礎(chǔ)狀態(tài)比較

肺癌合并結(jié)核組與單純肺癌組在低蛋白血癥、合并慢性阻塞性肺?。–OPD）方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義；與單純結(jié)核組在合并糖尿病方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.4 肺癌合并結(jié)核病影響因素的多因素分析

將肺癌合并結(jié)核病組與單純肺癌組在一般情況和基礎(chǔ)狀態(tài)方面進(jìn)行單因素分析所得的4個有差異的因素：BMI、居住地、低蛋白血癥、COPD，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，從結(jié)果可以看出，低BMI、低蛋白血癥和COPD是肺癌合并結(jié)核病的危險因素。將肺癌合并結(jié)核病組與單純結(jié)核組在一般情況和基礎(chǔ)狀態(tài)方面進(jìn)行單因素分析所得的4個有差異的因素：吸煙、學(xué)歷、居住地、糖尿病，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，從結(jié)果可以看出，居住在農(nóng)村可能是肺癌合并結(jié)核病的危險因素。非文盲和無糖尿病可能是肺癌合并結(jié)核病的保護(hù)性因素。見表3～5。

2.5 肺癌合并結(jié)核組與肺癌組中位生存期比較

177例肺癌合并結(jié)核病人中有129例統(tǒng)計了生存期，其中位生存期60周。單純肺癌組病人中有157例統(tǒng)計了生存期，其中位生存期56周。兩者比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=2.175，P＝0.140）。

表1 肺癌合并結(jié)核組與單純肺癌組及單純結(jié)核組一般情況比較

表2 肺癌合并結(jié)核組與單純肺癌組及單純結(jié)核組基礎(chǔ)狀態(tài)比較/例（%）

表3 研究變量及賦值

表4 肺癌合并結(jié)核病的影響因素（肺癌合并結(jié)核組與單純肺癌組對比分析）

2.6 肺癌合并結(jié)核組治療情況分析

肺癌合并結(jié)核組中有93例陳舊性結(jié)核，其中48例病人在抗腫瘤化療過程中沒有進(jìn)行抗結(jié)核治療，有7例病人在化療過程中出現(xiàn)了結(jié)核的復(fù)燃。84例新發(fā)結(jié)核病人中有38例同時進(jìn)行了抗腫瘤抗結(jié)核治療，其中2例病人因肝功能損傷、2例病人因骨髓抑制致抗腫瘤和抗結(jié)核治療減量完成。1例病人因肝功能損傷停止治療。

表5 肺癌合并結(jié)核病的影響因素（肺癌合并結(jié)核組與單純結(jié)核組對比分析）

3 討論

3.1 肺癌合并結(jié)核病人以男性、老年人、居住農(nóng)村者居多

本研究發(fā)現(xiàn)肺癌合并結(jié)核病病人以65歲以上老年人及男性為多。國外的研究結(jié)果與之相似。男性之所以占有優(yōu)勢，考慮可能與其吸煙率明顯高于女性有關(guān)。而吸煙和結(jié)核可以共同預(yù)測患肺癌的風(fēng)險增加。另外，對于男性不論是結(jié)核還是肺癌，發(fā)病率都要高于女性。

超過65%以上的肺癌合并結(jié)核病病人居住在農(nóng)村，考慮可能因為我國農(nóng)村的結(jié)核病患病率要明顯高于城鎮(zhèn)，并且農(nóng)村肺癌的發(fā)病率也在逐年升高，故肺癌合并結(jié)核病病人以農(nóng)民多見。

3.2 營養(yǎng)不良、居住在農(nóng)村、合并有COPD可能是肺癌合并結(jié)核病的危險因素

肺癌和結(jié)核病均是消耗性疾病，故肺癌合并結(jié)核病的病人更易出現(xiàn)低蛋白血癥和低BMI。曾有研究表明，低BMI是惡性腫瘤病人發(fā)生結(jié)核的重要危險因素。肺癌合并結(jié)核病病人以老年人為多，而老年肺結(jié)核病人合并癥多，特別是慢性阻塞性肺病等。有研究顯示慢性肺炎、肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病與肺癌的發(fā)生也有較強的相關(guān)性。

3.3 新發(fā)結(jié)核是肺癌合并結(jié)核病人重要的結(jié)核病特征

本研究顯示肺癌合并結(jié)核病病人中新發(fā)結(jié)核者接近半數(shù)。因此，對于肺癌病人，出現(xiàn)久治不愈的肺部感染，應(yīng)重視結(jié)核病的篩查。因為我國是結(jié)核病的高負(fù)擔(dān)國家，免疫力低下的肺癌病人易出現(xiàn)結(jié)核感染或原有結(jié)核的復(fù)燃。

3.4 陳舊性結(jié)核是肺癌高危因素

177例肺癌合并結(jié)核病的病人中有93例伴有陳舊性結(jié)核，占52.5%，超過一半。陳舊性肺結(jié)核可能是肺癌發(fā)生的獨立影響因素。有研究顯示肺結(jié)核病人的肺癌發(fā)病率比非肺結(jié)核病人高約11倍。

3.5 中位生存期

129例肺癌合并結(jié)核病人統(tǒng)計了生存期，其中位生存期60周，這與國外研究結(jié)果相似（13.4個月，95%CI：8.09～18.8）。其較單純肺癌病人生存期略有延長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。大部分的研究都顯示肺癌合并結(jié)核病可能會縮短病人的生存，但Kuo等報道合并活動性結(jié)核的非小細(xì)胞肺癌病人的中位生存要長于沒有結(jié)核的病人（11.6個月比8.8個月），特別是對于肺鱗癌的病人。這可能與病人體內(nèi)CD3、CXCR3和IP-10的高表達(dá)有關(guān)。合并結(jié)核是否會對肺癌病人的生存產(chǎn)生影響值得進(jìn)一步研究。

3.6 肺癌合并結(jié)核病人的治療

肺癌合并結(jié)核病人，該如何抗腫瘤、抗結(jié)核治療，目前仍無定論。本研究發(fā)現(xiàn)，肺癌合并陳舊性結(jié)核的病人，在單純抗腫瘤過程中有部分病人出現(xiàn)了結(jié)核的復(fù)燃。有學(xué)者認(rèn)為對于肺癌的病人無論合并有陳舊性還是活動性肺結(jié)核，均需要進(jìn)行抗結(jié)核治療。本研究中有38例活動性結(jié)核的病人同時接受了抗腫瘤和抗結(jié)核治療，只有1例病人因肝功能損傷停止了治療。對于肺癌合并活動性結(jié)核的病人，大部分學(xué)者認(rèn)為同時進(jìn)行抗腫瘤及抗結(jié)核治療是安全有效的?？鼓[瘤和抗結(jié)核治療之間是否相互影響，是否干擾疾病的療效等，值得進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，肺癌病人中活動性結(jié)核和潛在結(jié)核感染復(fù)發(fā)的發(fā)生率在逐漸增高，并且肺結(jié)核可能會對肺癌病人的生存產(chǎn)生影響，故在臨床工作中對肺癌病人應(yīng)警惕結(jié)核病的發(fā)生。以便及時采取治療措施，從而改善病人的生存。