馬曉晴， 項 飛， 樊明月， 錢文昊

（上海市徐匯區(qū)牙病防治所口腔正畸科，上海 200032）

低位埋伏阻生智齒拔除術是一種常見的口腔外科手術， 拔牙過程中出現的下牙槽神經受損、舌側骨板折裂，引發(fā)舌神經受損及智齒滑進舌下間隙繼發(fā)間隙感染， 是智齒拔除過程中比較嚴重的并發(fā)癥[1]。當錐形束CT（CBCT）顯示智齒與下牙槽神經管接觸緊密，或者智齒位于下頜骨舌側且舌側骨板較薄時，上述并發(fā)癥發(fā)生的概率明顯增加[2-4]。 為減少并發(fā)癥的發(fā)生，我院近3 年來采用正畸牽引增隙輔助拔除位于舌側且緊鄰神經管的垂直阻生智齒，獲得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

選擇2015 年5 月—2018 年12 月在徐匯區(qū)牙病防治所口腔外科就診，要求拔除下頜阻生智齒的患者為研究對象。 納入標準：全景片顯示下頜智齒垂直阻生，智齒跨越下牙槽神經管，CBCT 掃描確認智齒緊鄰下頜舌側骨板， 下牙槽神經管位于智齒頰側，且與智齒大面積接觸（圖1）；口內檢查無明顯的牙周疾病，否認全身性疾病;患者依從性較好，能夠定期復診。最終選擇8 例，其中男性，3 例，女性，5 例；年齡24～28 歲，平均26 歲。

1.2 材料

A-One 微種植釘（臺灣亞太醫(yī)療器械科技股份有限公司，中國），型號2 mm×12 mm。光固化流體樹脂（明尼蘇達礦業(yè)制造公司，美國）,粘接型加長牽引鉤和頰面管 （杭州星辰三比齒科器材有限公司，中國），0.018×0.025 NiTi 絲（深圳市速航科技發(fā)展有限公司，中國），超聲骨刀（桂林啄木鳥醫(yī)療器械有限公司，中國）。

圖1 治療前智齒與下牙槽神經及舌側骨板的位置關系Figure 1 The relationship between the M3 and the inferior alveolar nerve and the lingual plate before treatment

1.3 方法

方案設計：正畸-外科聯合治療，在同側第二磨牙近中植入微種植釘1 枚增強支抗，設計NiTi 絲懸臂梁牽引智齒頰向移動，待牽引點的移動距離＞2 mm時轉外科拔除。

治療步驟：常規(guī)消毒鋪巾，翻全厚瓣，超聲骨刀去除智齒牙合方骨組織以暴露其牙合面，去除智齒頰側部分牙體組織到外形高點，寬度為1 mm，在牙合面粘接加長牽引鉤。 在第二磨牙近中頰側植入2 mm×12 mm 微種植釘1 顆 （圖2）。 術后口服頭孢拉定（0.25 g/次，3 次/d）3 d，復方氯己定含漱液漱口（3次/d）1 周。1 周后拆線，利用流體樹脂將微種植釘和鄰近的第一、第二磨牙固定為一個整體，在微種植釘的近中粘接方管 （0.022×0.028 inch; 1 inch=2.54 cm），管徑與第一磨牙頰側面垂直，將0.018×0.025 inch NiTi 絲一端就位于方管，一端固定在加長牽引鉤的游離端（圖3），即可產生約300 g 的牽引力。 每兩周復診1 次， 觀察智齒牽引點位置在頰舌向的變化，當其變化達到2 mm（圖4），且CBCT 顯示牙周膜間隙增寬時（圖5），拆除牽引裝置轉外科微創(chuàng)拔除。

圖2 微種植釘植入，牽引鉤粘接Figure 2 Insertion of the miniscrew and the traction hook

圖3 頰向牽引智齒Figure 3 Buccal traction of the mandibular third molar

圖4 牽引4 周后Figure 4 Four weeks after traction

1.4 結果

治療中所有微種植釘、牽引裝置未出現松動脫落，4～6 周后， 牽引點頰向移動2～3 mm, NiTi 懸臂梁角度變化10～15°（圖6），拆除矯治器后智齒松動度Ⅰ度。 拔牙方法、拔牙時間以及術后情況見表1。

圖5 牽引后智齒與下牙槽神經及舌側骨板位置關系Figure 5 The relationship between the M3 and the inferior alveolar nerve and the lingual plate after traction

圖6 治療前后重疊圖及懸臂梁角度變化Figure 6 The overlapping picture before and after treatment and the angulation change of the cantilever beam

典型病例：女性，27 歲，要求拔除右下智齒。 全景片顯示右下智齒垂直阻生，其根尖位于神經管的根方，CBCT 顯示智齒牙根緊鄰舌側骨板，下牙槽神經管位于智齒牙根的頰側，智齒牙根根尖1/3 處（圖1）。 告知患者直接拔除存在下牙槽神經受損、下唇麻木以及舌側骨板折裂繼發(fā)舌神經受損的風險，患者接受正畸輔助牽引拔除。 局麻下翻瓣暴露右下智齒牙合面，牙合面粘接長牽引鉤，超聲骨刀切割去除其頰側牙體組織1 mm， 于右下第二磨牙近中植入微種植釘1 顆（圖2）。流體樹脂固定連接微種植釘、第一磨牙和第二磨牙頰側面，粘接方管，安放0.018×0.025 inch NiTi 絲施加頰向牽引力（圖3），4 周后，牽引位點頰向移動2.5 mm（圖4），拆除矯治器轉外科拔除，術后未出現特殊并發(fā)癥。

表1 病例治療基本情況Table 1 Basic information of the cases

2 討論

2.1 低位阻生智齒鄰近解剖結構特點

對于低位阻生的下頜智齒，87.3%的病例位于下頜骨的舌側[2]，低位阻生的病例在拔除時發(fā)生舌側骨板折裂、舌神經受損的概率較大。文獻報道智齒拔除時引發(fā)下牙槽神經受損的概率為0.4%～8.4%，但當智齒與下牙槽神經緊密接觸時，直接拔除智齒引發(fā)下牙槽神經受損的概率明顯提升[3～5]。 本研究所選智齒的頰側緊鄰下牙槽神經管，舌側緊靠舌側骨板，直接拔除發(fā)生神經損傷的概率較大。 為了避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，文獻報道正畸牽引智齒離開神經管后再拔除是比較安全的選擇[6～9]。 本研究所涉及的病例，下牙槽神經管跨越智齒牙根的根尖1/3（圖1）， 若垂直向牽引智齒使其徹底離開下牙槽神經管，智齒需要移動較大距離，臨床費時較長，患者很難接受。 若將正畸牽引的目的改為拓寬牙周膜間隙，增加牙齒松動度，降低外科拔牙的難度，智齒無須移動較大距離， 臨床治療所需要的時間會大大縮短。

2.2 支抗設計

牽引智齒輔助外科拔除屬于局部正畸治療，保護支抗、維持原有的咬合關系至關重要。 有學者采用相鄰后牙或對頜后牙作為支抗，但因低位阻生智齒的移動阻力較大，單純的以后牙作為支抗，易出現支抗喪失。 為更好地保護支抗，有學者在對頜上頜結節(jié)植入微種植釘[10]，但該部位骨質密度較小，種植釘松動的概率較大。 有學者在同側前磨牙區(qū)植入微種植釘，間接增強支抗[6]，其主要缺點是種植釘距離承受反作用力較大的第二磨牙較遠，治療中仍容易出現支抗牙移位。 本研究在第二磨牙的近中植入微種植釘，與第一磨牙、第二磨牙固定連接，所形成的三角形結構能夠提供非常穩(wěn)定的支抗。

2.3 懸臂梁結構設計

智齒頰側前庭溝較淺，放置復雜的矯治裝置很容易刺激頰黏膜引起不適[11]。 本研究設計的懸臂梁裝置簡單小巧，患者異物感較小，且在放置矯治器之前可通過石膏模型模擬，最終選擇既能有效施加矯治力，同時不刺激頰黏膜的位置放置懸臂梁。 懸臂梁為NiTi 方絲，所選尺寸的大小取決于方管與智齒牽引點之間的距離， 一般選擇0.018×0.025 inch即可獲得所需矯治力，對于距離較遠者可選擇較粗的NiTi 方絲，最粗為0.021×0.025 inch。NiTi 絲負荷繞曲率比較低，可產生持續(xù)穩(wěn)定的矯治力，既提高了臨床治療的效率， 同時也減少了患者更換弓絲時的不適感[12]。

2.4 矯治力的選擇

傳統正畸治療中提倡施加最適力（100～150 g），能避免過大矯治力產生玻璃樣變，影響牙齒移動。 本研究在進行智齒牽引時所施加的牽引力達300 g，主要原因：智齒受到牽引力后周圍牙槽骨組織會發(fā)生改建，進而實現牙齒移動；重力牽引可直接撕裂牙周膜實現牙齒移動， 同時可定向擠壓周圍牙槽骨，拓寬牙周膜間隙，增加牙齒松動度，減小后期外科拔牙的難度。 本研究所有病例在加力初，患者會有輕微不適感，1 周后不適感消失，4～6 周智齒牽引點的位移達2～3 mm，松動度為Ⅰ度，大大減小后期外科拔牙的難度。

2.5 外科拔除時的注意事項

智齒在發(fā)生2～3 mm 位移后雖然松動度達Ⅰ度，但外科拔牙時所施加的力量須順應牽引力的方向。即以近中舌側作為支點，采用拔牙刀或拔牙挺施加頰牙合向的旋轉力使智齒脫位，減小對周圍組織的損傷。 本研究智齒牽引只是緩解了智齒與下牙槽神經管的緊密程度，而不是將二者徹底分離，故在拔除智齒后，原先缺損的神經管壁仍有部分缺損，即拔牙后下牙槽神經可能會有部分暴露， 拔牙后要避免挖匙搔刮拔牙窩，術后建議藥物抗感染、抗水腫治療。