楊 陽， 張歆緣， 滿 毅， 屈依麗

（1. 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)學(xué)系教研室，2. 口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科，3. 修復(fù)科，四川 成都 610041）

由于牙槽骨的吸收和上頜竇氣化，上頜后牙區(qū)萎縮的牙槽骨大大提升了種植體植入的難度[1]。 采用上頜竇底提升術(shù)將附著在竇壁上的施耐德膜抬起，植入適量骨替代材料或同期植入種植體，能夠促進(jìn)新骨生成，獲得足夠的牙槽骨垂直高度[2]。 上頜竇底提升術(shù)實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)在于上頜竇竇壁內(nèi)襯的施耐德膜， 它的生理彈性及與竇底骨板的疏松附著，在剝離后為新骨長入提供了足夠的空間[3]。 一般來說，當(dāng)黏膜較薄時，難以承受提升的壓力，而當(dāng)黏膜過厚時，血運(yùn)不足，彈性減少[4]，還可能導(dǎo)致上頜竇竇口阻塞，使得黏液潴留，增加上頜竇炎癥的風(fēng)險(xiǎn)[5]。 但施耐德膜病理性增厚的閾值目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)， 其厚度對手術(shù)效果的影響仍有一定爭議。 本文將對近年來與施耐德膜狀態(tài)對上頜竇底提升術(shù)效果的影響，及術(shù)后黏膜厚度變化的相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 施耐德膜結(jié)構(gòu)與功能介紹

1.1 施耐德膜的組織結(jié)構(gòu)

施耐德膜（Schneiderian membrane）,又稱上頜竇黏膜、上頜竇黏骨膜，是附著在上頜竇內(nèi)壁骨皮質(zhì)上的一層黏膜。 組織學(xué)上，施耐德膜由表面的假復(fù)層纖毛柱狀上皮、富含血管的固有層和最深處的骨膜樣結(jié)締組織層3 層組成，平均厚度為（0.30±0.17）mm[6]。固有層相對最厚，含有豐富的血管、黏液腺及大量的結(jié)締組織。 骨膜樣結(jié)締組織最薄，與固有層連接緊密，與竇壁疏松結(jié)合而易于剝離，是上頜竇底提升術(shù)實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)[3]。

1.2 施耐德膜的功能

1.2.1成骨潛能 臨床隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在上頜竇底提升時不植骨而僅同期植入種植體， 黏膜與竇底間的新生骨也可保證理想的種植體存留率[7]。 Rong 等[8]通過鈦網(wǎng)遮蔽上頜竇底骨壁， 術(shù)后在隆起的施耐德膜下方發(fā)現(xiàn)了一層薄薄的新生骨。 體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示在手術(shù)刺激下，除了竇壁骨髓遷移的成骨細(xì)胞以外，上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化、 固有層的血管壁內(nèi)及骨膜層內(nèi)的骨祖細(xì)胞也可以分化為成骨細(xì)胞促進(jìn)新骨生成[9]。1.2.2清除功能 施耐德膜表層的纖毛能夠?qū)⑹┠偷履?nèi)的異物連同黏液一起通過上頜竇口排出[10]。當(dāng)黏膜厚度增加時，可能導(dǎo)致上頜竇的竇口阻塞。 當(dāng)厚度超過10 mm 時，出現(xiàn)上頜竇竇口阻塞的概率可達(dá)35.5%[11]，使得黏液潴留，異物清除功能受阻，上頜竇感染風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。

1.2.3免疫屏障 上皮細(xì)胞頂部的緊密連接能夠進(jìn)行免疫監(jiān)測[12]，防止外來顆粒（如微生物、過敏原和毒素）進(jìn)入上皮下細(xì)胞層。鼻竇黏膜包括施耐德膜能夠產(chǎn)生免疫球蛋白E（immunoglobulin，IgE），并與過敏原結(jié)合，使效應(yīng)細(xì)胞致敏，是局部變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉和呼吸道疾病如哮喘的主要發(fā)病機(jī)制之一[13]。吸入過敏原、微生物或病毒感染、細(xì)胞因子、缺氧或缺鋅等原因，可使黏膜腫脹、屏障受損，導(dǎo)致慢性鼻竇炎等疾病發(fā)生。

2 影響施耐德膜厚度的因素

通過CBCT 影像測量上頜竇黏膜， 數(shù)據(jù)差異較大，無炎癥健康狀態(tài)下為0.3～0.8 mm[3]，而Zimmo等的[14]報(bào)告結(jié)果為（1.81±1.66） mm，這可能與炎癥等病理狀態(tài)有關(guān)。 Sánchez-Pérez 等[15]認(rèn)為上頜竇黏膜厚度超過2 mm， 為病理性增厚， 與上頜竇病變（包括竇底渾濁、 息肉樣病變或氣液平面） 直接相關(guān)。 Maska 等[16]將這個閾值定為1 mm，Hsiao 等[17]認(rèn)為是3 mm，而Manji 等[18]定為5 mm，目前尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 根據(jù)閾值的不同，黏膜增厚的發(fā)生概率在25.5%～93.0%不等。2017 年Costa 等[5]整合了2007—2017 年的11 項(xiàng)相關(guān)研究， 得出黏膜增厚的發(fā)生率為54.99%。 黏膜厚度改變可能與以下因素有關(guān)。

2.1 病理因素

2.1.1鼻竇炎癥 鼻竇炎為鼻竇和副鼻竇的炎癥，臨床上，鼻塞或流鼻涕，以及面部疼痛、腫脹和/或嗅覺減弱或喪失發(fā)生2 種或以上癥狀，提示鼻竇炎存在[19]。 根據(jù)鼻竇炎發(fā)病時間，可以分為急性（12 周內(nèi)）和慢性（12 周以上）2 類。急性鼻竇炎CBCT 可見氣液平面，是手術(shù)的禁忌證；慢性鼻竇炎根據(jù)有無息肉的存在可以分為2 種類型，影像學(xué)表現(xiàn)主要為黏膜增厚 （若有息肉或潴留囊腫存在， 增厚不規(guī)則）、鼻竇渾濁，黏骨膜界限模糊。 一般在治療穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)[20]。

2.1.2上頜竇囊腫 原發(fā)于上頜竇的囊腫主要包括潴留囊腫和黏液囊腫。 潴留囊腫包括假性囊腫，是臨床上最常見的上頜竇囊性改變，其體積大小不一，以圓形、橢圓形、半球狀為主，數(shù)目不等，可在兩側(cè)上頜竇同時出現(xiàn)[21]。 影像學(xué)表現(xiàn)為從竇壁延伸出的圓頂狀的放射影，通常無癥狀，可自行消退。 當(dāng)囊腫對手術(shù)影響較小時，可以不作處理，直接提升[22]。如圖1 所示，囊腫范圍小且偏遠(yuǎn)中腭側(cè)，對手術(shù)影響不大。 術(shù)者經(jīng)牙槽嵴頂入路將囊腫剝離、推開，控制提升高度在10 mm 以內(nèi)，并同期植入種植體（病例來源：四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院滿毅教授團(tuán)隊(duì)）。 術(shù)后即刻CBCT 顯示囊腫未破裂，體積稍變小；種植體植入良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。 若手術(shù)不慎穿孔導(dǎo)致囊腫破裂，可用空針筒抽吸囊液后改行經(jīng)側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)。

若囊腫較大或影響種植體植入，可用空針筒抽吸后再提升。 如圖2 所示，術(shù)前上頜竇底囊腫大小為11.12 mm×8.06 mm，術(shù)者在導(dǎo)板下經(jīng)側(cè)壁開窗抽吸囊腫后進(jìn)行上頜竇底提升術(shù)（病例來源：四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院滿毅教授團(tuán)隊(duì)）。 術(shù)后檢查顯示施耐德膜平整，植入骨材料完好。 對于無癥狀的患者也可以觀察一段時間，囊腫可能自行消退。 Lin 等[23]提出18 mm 以下的囊腫， 也可以先通過上頜竇竇口開窗摘除，2 個月后二次入路進(jìn)行上頜竇底提升植骨。

圖1 直接進(jìn)行上頜竇底提升的CBCT 圖像Figure 1 CBCT images showing direct maxillary sinus floor lifting

上頜竇黏液囊腫多由上頜竇竇口阻塞、黏液潴留而致，常充滿竇腔。 50%患者有感染史，可能是繼發(fā)于慢性鼻竇炎所致的炎癥變化。 囊腫由施耐德膜襯里，充滿黏蛋白，可導(dǎo)致臨近骨破壞吸收。 臨床上， 患者可表現(xiàn)為面頰和外鼻區(qū)逐漸擴(kuò)大的腫脹，鼻唇溝或頰溝消失。 術(shù)中可發(fā)現(xiàn)黏液囊腫為堅(jiān)硬的囊腫腫塊，囊液常為清亮或黏性，呈黃、黃綠、棕或灰色。 可在耳鼻喉科行手術(shù)摘除后，于內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇開窗或外側(cè)壁入路進(jìn)行手術(shù)[20]。

2.1.3其他疾病 發(fā)生于上頜竇區(qū)域的根尖囊腫可位于竇內(nèi)、竇外。 一般應(yīng)在治療完成、囊腫消退后再進(jìn)行上頜竇底提升。 如圖3，患者16 牙殘根；16、17 牙根尖囊腫。在拔除病原牙后，囊腫消退，待狀況穩(wěn)定時再進(jìn)行經(jīng)牙槽嵴頂入路上頜竇底提升同期種植手術(shù)。 術(shù)后植入效果良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥（病例來源：四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院滿毅教授團(tuán)隊(duì)）。 除此之外， 施耐德膜增厚與口腔疾病如上頜骨骨髓炎、牙周病變的存在及操作不當(dāng)?shù)柔t(yī)源性因素有顯著相關(guān)性[24]。 黏膜增厚的情況在戒煙、牙周潔治、治療或拔除病原牙后可以得到解決。

圖2 摘除囊腫后進(jìn)行竇底提升Figure 2 Sinus floor lifting performed after removal of the cyst

圖3 根尖囊腫治療后進(jìn)行竇底提升Figure 3 Sinus floor lifting after treatment of apical cyst

2.2 生理因素

56.6%的黏膜增厚沒有病變， 通常竇膜均勻增厚，小于上頜竇腔1/3。 可能與生長發(fā)育、年齡、生活習(xí)慣有一定關(guān)系[17]。 研究發(fā)現(xiàn)，與正常組相比，無癥狀輕度增厚2～5 mm 組和較小的假性囊腫組的患者，術(shù)后施耐德膜厚度及新骨形成情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25]，可見這不是上頜竇底提升術(shù)的禁忌證。 但當(dāng)黏膜過厚時血運(yùn)不足，彈性減少[4]。 一般認(rèn)為黏膜厚度在3 mm 以下最易剝離， 超過3 mm時提升難度增加， 當(dāng)黏膜增厚超過8 mm 時對術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和操作水平考驗(yàn)較大。 但對于無癥狀增厚的患者，術(shù)前施耐德膜厚度約15 mm，本課題組嘗試經(jīng)牙槽嵴入路行上頜竇底提升后同期植入種植體（圖4）。 術(shù)后患者施耐德膜變薄，預(yù)后良好（病例來源：四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院滿毅教授團(tuán)隊(duì)）。

圖4 施耐德膜重度增厚時進(jìn)行竇底提升Figure 4 Sinus floor lifting during severe thickening of Schneiderian membrane

3 術(shù)后施耐德膜厚度的變化

術(shù)后施耐德膜可因提升時的壓力，以及提升后位置接近上頜竇開口，使得引流更加通暢而變薄[26]。如圖5 所示， 術(shù)后即刻CBCT 測得黏膜變薄至為0.19 mm，而術(shù)后6 個月時黏膜厚度恢復(fù)至1.81 mm（病例來源： 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院滿毅教授團(tuán)隊(duì)）。 若出現(xiàn)施耐德膜穿孔，可能導(dǎo)致囊液或化膿性滲出物的泄漏，也使得施耐德膜厚度減小[27]。

術(shù)后也可見暫時性增厚，如圖6，可能是手術(shù)創(chuàng)傷造成的血腫， 或局部炎癥引起的黏膜腫脹。施耐德膜厚度隨著上頜竇炎癥程度的增加而增加[28]，一般可自行恢復(fù)。 術(shù)后用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，可能有助于減少血腫，緩解局部炎癥，減少黏膜厚度（病例來源：四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院滿毅教授團(tuán)隊(duì)）。

圖5 術(shù)后施耐德膜暫時變薄Figure 5 Temporary thinning of Schneiderian membrane after operation

圖6 術(shù)后施耐德膜暫時增厚Figure 6 Temporary thickening of Schneiderian membrane after operation

4 展望

通過對患者上頜竇的CBCT 影像及病理、 生理因素的綜合分析，臨床醫(yī)生可以更好地判斷施耐德膜的狀態(tài)，制定完善的治療計(jì)劃，預(yù)防膜穿孔及其他并發(fā)癥的發(fā)生。 目前研究結(jié)果顯示，施耐德膜無癥狀的輕度增厚和假性囊腫不是上頜竇底提升的禁忌證，但施耐德膜病理性增厚的閾值，以及能夠直接進(jìn)行手術(shù)的囊腫大小范圍還有一定爭議。 施耐德膜增厚程度不同，對手術(shù)效果是否有影響，還需要大規(guī)模的長期隨訪研究進(jìn)行驗(yàn)證。