薛允蓮 許 軍 劉貴浩 黃 晨 馮葉芳 許夢瑤 蔣麗潔 王曉輝 謝 娟

【提 要】 目的 從內(nèi)因和外因多方面探討我國城鎮(zhèn)居民心理亞健康的影響因素。方法 采用多階段分層抽樣方法，用SHMS V1.0亞健康評定量表對我國五省市城鎮(zhèn)居民進行心理亞健康的調(diào)查。用logistic回歸進行影響因素分析，用R軟件繪制列線圖，并進行影響因素模型的預(yù)測效果評價。結(jié)果 戶籍為城鎮(zhèn)(OR=0.796)、睡眠時間7～9h(OR=0.722)和超過9小時(OR=0.792)、家庭結(jié)構(gòu)為大家庭(OR=0.611)、成長期與父母的關(guān)系好(OR=0.602)、住房不擁擠(OR=0.531)、鄰里和睦(OR=0.737)、健身設(shè)施多(OR=0.531)、挫商高(OR=0.576)、人生態(tài)度為積極樂觀(OR=0.546)、興趣愛好多于3種(OR=0.812)，性格為成熟穩(wěn)重(OR=0.591)、自我健康關(guān)注度高(OR=0.778)、休閑促健康效果好(OR=0.523)是心理亞健康的保護因素；婚姻狀況為離異或喪偶(OR=1.495)、偶爾吃早餐(OR=1.604)、受二手煙影響(很小、一般和很大的OR分別為1.406，1.527和1.63)、偶爾飲酒(OR=1.342)、不良飲食習(xí)慣(OR=1.365)、經(jīng)常、非天天體育鍛煉(經(jīng)常、有時和偶爾的OR分別為1.356，1.395和1.539)、上網(wǎng)時間為3～5小時(OR=1.236)和5小時以上(OR=1.467)、童年期心理創(chuàng)傷事件(OR=1.503)、二孩政策對健康有影響(OR=1.414)、醫(yī)療政策對健康有影響(OR=1.437)是亞健康的危險因素。該影響因素模型對心理亞健康的預(yù)測價值較高，偏倚校正的C指數(shù)為0.767。結(jié)論 心理亞健康影響因素涉及人口及保障因素、生活方式因素、家庭及環(huán)境因素、個體特征因素、健康意識、經(jīng)歷事件和政策環(huán)境等多個方面，提示衛(wèi)生健康部門在制定相關(guān)亞健康或健康政策，或進行健康宣教的時候，需要綜合考慮多種因素，以達到預(yù)防心理亞健康狀態(tài)的目的。

心理健康狀態(tài)是個人積極工作和生活的重要前提[1]。然而，隨著中國城鎮(zhèn)化的迅速推進，我國城鎮(zhèn)居民的生活節(jié)奏變得越來越快，生活方式、工作及生活環(huán)境均發(fā)生了巨大變化，這對其心理健康帶來了極大的沖擊[2]。亞健康是介于疾病和健康之間的第三狀態(tài)，具有向疾病和健康狀態(tài)轉(zhuǎn)變的特點[3]。天津市一項基于社區(qū)人群的研究指出，城鎮(zhèn)居民心理亞健康檢出率高達89.83%[4]。2017年由中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會牽頭完成的《中國城鎮(zhèn)居民心理健康白皮書》指出，73.6%的城鎮(zhèn)居民處于心理亞健康狀態(tài)，心理健康的城鎮(zhèn)居民僅10.3%?？梢?，我國城鎮(zhèn)居民心理亞健康的預(yù)防與管理具有重要的公共衛(wèi)生價值[5]。然而，尚未見從內(nèi)外因多角度開展的針對我國城鎮(zhèn)居民心理亞健康狀態(tài)的影響因素研究。本研究通過對我國五省市城鎮(zhèn)居民的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，從個體特征和健康意識等內(nèi)在因素以及生活方式和環(huán)境等外在因素對我國城鎮(zhèn)居民的心理亞健康進行全面的影響因素分析，為開展城鎮(zhèn)居民心理健康的預(yù)防和干預(yù)提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.研究對象

采用多階段分層抽樣的方法，分別在我國華北、東北、中南、西南和西北5個地區(qū)各隨機選擇一個省/直轄市(天津市、黑龍江省、廣東省、四川省、甘肅省)，再按照市、區(qū)、街道、社區(qū)分層抽取調(diào)查點，最后在每個社區(qū)內(nèi)按照年齡(10歲一個年齡組)和性別分層選擇研究對象。納入年齡14歲以上、在城鎮(zhèn)常住時間超過半年、知情同意并自愿參與調(diào)查的居民為調(diào)查對象；排除因視力、聽力障礙或其他疾病無法完成問卷調(diào)查者。按現(xiàn)況研究的樣本量計算公式計算研究所需樣本量，取I類錯誤α=0.05時，預(yù)期現(xiàn)患率p=0.655(參照廣東省城鎮(zhèn)居民亞健康率檢出率65.5%[6-7])，容許誤差δ=0.03時，每個地區(qū)共需調(diào)查965例，考慮10%脫落率，每個地區(qū)共需調(diào)查1073例。本次共發(fā)放問卷7293分，剔除無效問卷、年齡、性別等基本信息缺失以及按照我國城鎮(zhèn)居民亞健康評定量表SHMS V1.0常模判定為心理疾病者，最終納入心理亞健康影響因素分析的城鎮(zhèn)居民5588例[6]。

2.調(diào)查內(nèi)容

本研究為橫斷面研究，調(diào)查內(nèi)容主要有：①人口學(xué)特征：性別、年齡、戶籍、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入等；②生活行為方式：吸煙、飲酒、二手煙影響、早餐飲食、不良飲食習(xí)慣、曬太陽、體育鍛煉、晚11點前入睡、睡眠時間、上網(wǎng)時長、獨生子女等；③家庭情況：家庭結(jié)構(gòu)、是否與家人同住、成長期與父母的關(guān)系、父母的管教方式；④環(huán)境因素：居住環(huán)境綠化好、空氣好、噪音小、房屋簡陋、居住擁擠、鄰里和睦、健身設(shè)施多、醫(yī)療教育配套齊全；⑤個性特征：人生態(tài)度、人際交往重要性認識、挫商、興趣愛好、性格；⑥健康意識：健康培訓(xùn)和講座、自我健康關(guān)注度、休閑促健康效果；⑦應(yīng)激事件：童年期心理創(chuàng)傷事件、應(yīng)激事件；⑧政策環(huán)境：醫(yī)療政策對健康的影響，二孩政策對健康的影響；⑨心理亞健康狀況：采用本課題組前期開發(fā)、被廣泛用于亞健康狀況評估[7-10]、有較高信效度[11-12]的亞健康評定量表(sub-health measurement scale version 1.0，SHMS V1.0)進行亞健康狀況評估。SHMS V1.0量表共包含39個條目，其中SH16至SH27條目評價的是心理亞健康狀態(tài)。

3.調(diào)查方法及質(zhì)量控制

本研究在確定抽樣方案后，積極與調(diào)查點的高?？蒲泄ぷ髡呗?lián)系并確定各調(diào)查點的調(diào)查工作。對調(diào)查人員進行統(tǒng)一的調(diào)查指南培訓(xùn)及線上調(diào)查培訓(xùn)，確保各地調(diào)查方法的一致性。所有調(diào)查均在獲得被調(diào)查者的口頭知情同意后開展。對于能夠獨立完成調(diào)查的調(diào)查對象，調(diào)查員在旁指導(dǎo)；對于因視力、年齡等原因無法獨立完成調(diào)查的調(diào)查對象，調(diào)查人員逐一客觀讀出題目和選項由調(diào)查對象選擇后代為填寫問卷。當場回收問卷并檢查問卷填寫質(zhì)量，對漏填較多的要求調(diào)查對象當場補填。全部調(diào)查在2017年12月至2018年10月完成。采用有字段控制的、統(tǒng)一的Epidata數(shù)據(jù)庫進行雙人雙錄入，并進行異質(zhì)性檢查核對。本次調(diào)查方案得到南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會的審查批準，現(xiàn)場招募對象均經(jīng)口頭知情同意，匿名調(diào)查，所有信息無可識別個人信息，且嚴格保密。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

考慮到同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民心理亞健康水平可能存在一定的相似性，本研究先采用能夠處理層內(nèi)相關(guān)性的廣義線性混合效應(yīng)模型(generalized linear mixed models，GLMM)進行抽樣地區(qū)組群效應(yīng)的檢驗，若組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient，ICC)趨于1時，說明組間的變異程度相對于組內(nèi)來說很大，資料的層次結(jié)構(gòu)明顯，需要用多水平模型處理。否則，當ICC趨于0時，說明組內(nèi)個體趨于相互獨立，沒有組內(nèi)聚集性，可以將多水平模型簡化為一般的回歸模型[13]。本研究在確定無組群效應(yīng)后，用logistic回歸進行影響因素分析，P<0.05可判斷為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。用R軟件繪制列線圖[14]，形象直觀描述個體在不同影響因素取值時罹患心理亞健康的風(fēng)險。并通過計算影響因素模型的區(qū)分度(discrimination)和校準度(calibration)兩個方面考察影響因素模型的預(yù)測效果[15]。本研究通過計算AUC和C-index(C 統(tǒng)計量)考察影響因素模型的區(qū)分度。研究認為，c-index在0.50～0.70為較低準確度：0.71～0.90之間為中等準確度；而高于0.90則為高準確度。此外，通過1000次重抽樣(bootstrap)計算偏倚校正的c-index。通過繪制校準度圖(calibration plot)考察影響因素模型的校準度，即結(jié)局實際發(fā)生的概率和預(yù)測概率的一致性。校準度圖形斜率越接近1則認為模型的校準度越高。

結(jié) 果

1.基本情況

被調(diào)查者平均年齡為(41.50±16.18)歲。其中，男性2685例(48.05%)，女性2903例(51.95%)。我國五省市城鎮(zhèn)居民心理亞健康發(fā)生率為65.5%。其中，甘肅省蘭州市為64.6%，廣東省為64.1%，黑龍江省哈爾濱市為67.3%，四川省為67.9%，天津市為63.9%。表1為我國五省市城鎮(zhèn)居民基本情況描述。

表1 我國五省市城鎮(zhèn)居民基本情況描述

2.影響因素分析

采用GLMM模型檢驗抽樣地區(qū)在我國城鎮(zhèn)居民心理亞健康影響因素分析中是否存在組內(nèi)聚集效應(yīng)，結(jié)果顯示，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC=0.011，95%CI為(00.011～0.033)，組內(nèi)聚集效應(yīng)檢驗t=1.36，P=0.246>0.05?？梢?，抽樣地區(qū)因素在心理亞健康的影響因素分析中組內(nèi)聚集效應(yīng)不顯著，可以選用多因素logistic回歸分析模型進行影響因素分析。logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，戶籍為城鎮(zhèn)(OR=0.796)、睡眠時間7～9小時和超過9小時(OR=0.722和0.792)、家庭結(jié)構(gòu)為大家庭(OR=0.611)、成長期與父母的關(guān)系好(OR=0.602)、住房不擁擠(OR=0.531)、鄰里和睦(OR=0.737)、健身設(shè)施多(OR=0.531)、挫商高(OR=0.576)、人生態(tài)度為積極樂觀(OR=0.546)、興趣愛好多于3種(OR=0.812)，性格為成熟穩(wěn)重(OR=0.591)、自我健康關(guān)注度高(OR=0.778)、休閑促健康效果好(OR=0.523)是心理亞健康的保護因素；婚姻狀況為離異或喪偶(OR=1.495)、偶爾吃早餐(OR=1.604)、受二手煙影響(很小、一般和很大的OR分別為1.406，1.527和1.63)、偶爾飲酒(OR=1.342)、不良飲食習(xí)慣(OR=1.365)、經(jīng)常、非天天體育鍛煉(經(jīng)常、有時和偶爾的OR分別為1.356，1.395和1.539)、上網(wǎng)時間為3～5小時(OR=1.236)和5小時以上(OR=1.467)、童年期心理創(chuàng)傷事件(OR=1.503)、二孩政策(OR=1.414)、醫(yī)療政策對健康有影響(OR=1.437)，是亞健康的危險因素，具體見表2。

表2 心理亞健康的影響因素分析結(jié)果

3.列線圖分析

列線圖可以形象直觀地展示影響因素對城鎮(zhèn)居民心理亞健康的影響。通過將個人在所有影響因素的取值對應(yīng)的分數(shù)累加計算得到合計分數(shù)，合計分數(shù)對應(yīng)的風(fēng)險即為個體心理亞健康的檢出風(fēng)險。如某人有以下特征(圖1)：城鎮(zhèn)戶口、已婚、受二手煙影響很大、偶爾飲酒、天天吃早餐、有不良飲食習(xí)慣、每天參加體育鍛煉、睡眠時間每天<7h、上網(wǎng)時間1～3h、家庭結(jié)構(gòu)為大家庭、成長期與父母關(guān)系好、居住擁擠、鄰里和睦、健身設(shè)施多，人生態(tài)度積極樂觀、挫商高、興趣愛好多、性格為急躁好勝、自我健康關(guān)注度低、休閑促健康效果好、無心理創(chuàng)傷、有應(yīng)激事件、不認為二孩政策影響了個體健康，認為醫(yī)療政策對個體健康有影響，則其檢出總體亞健康的風(fēng)險為89%，提示其檢出心理亞健康的風(fēng)險較高。

圖1 我國城鎮(zhèn)居民心理亞健康的列線圖實例

4.影響因素模型預(yù)測效果檢驗

采用一致性曲線、C指數(shù)及ROC曲線對我國城鎮(zhèn)居民心理亞健康的影響因素模型進行評價(圖2)。可見，心理亞健康的實際概率與預(yù)測概率的一致性曲線與理想曲線(45°對角線)吻合度較好，表明心理亞健康的實際發(fā)生概率與該模型的預(yù)測概率有很好的一致性。本模型的C指數(shù)為0.779，偏倚校正的C指數(shù)為0.767，ROC曲線下面積為0.779，P<0.001，表明本研究構(gòu)建的心理亞健康的影響因素模型區(qū)分心理亞健康和心理健康人群的預(yù)測能力較好。

圖2 心理亞健康預(yù)測模型評價

討 論

本研究通過對我國五省市城鎮(zhèn)居民的心理亞健康狀態(tài)及影響因素的調(diào)查研究，顯示心理亞健康狀態(tài)受到人口及保障因素、生活方式因素、家庭及環(huán)境因素、個體特征因素、健康意識、經(jīng)歷事件和政策環(huán)境等多個方面因素的綜合影響。

1.人口及保障因素

戶籍為農(nóng)村者檢出心理亞健康的風(fēng)險較高。據(jù)中國老齡科學(xué)研究中心的一項調(diào)查表明[16]，中國農(nóng)村35.1%的老人經(jīng)常感到孤獨，農(nóng)村居民的心理健康問題日益明顯?；橐鰻顩r為離異或喪偶是心理亞健康的危險因素。研究稱，近年來離婚率不斷升高，離婚者存在明顯的焦慮、抑郁、缺乏自信、沖動和對立情緒等心理問題，對心理健康產(chǎn)生不利影響[17]。喪偶老人比非喪偶老人更容易出現(xiàn)各種心理問題，甚至心理疾病[18]。這與本研究的結(jié)論是吻合的。應(yīng)重點加強對農(nóng)村戶籍的城鎮(zhèn)居民以及離異或喪偶者的心理疏導(dǎo)和心理健康宣教。

2.生活方式因素

二手煙影響、不良飲食習(xí)慣與心理亞健康檢出率顯著正相關(guān)。二手煙對健康的影響是不言而喻的[19]。本研究中不良飲食習(xí)慣包含飲食時間不規(guī)律、節(jié)食、暴飲暴食、偏食/挑食、口味偏咸、口味偏辣、經(jīng)常以零食代替正餐等。飲食偏咸不利于健康，能增加胃癌的發(fā)病風(fēng)險[20]。不健康飲食或者暴飲暴食都會造成較大的胃腸負擔(dān)，進而引起心理亞健康發(fā)生[21]。

偶爾喝酒者檢出心理亞健康的風(fēng)險高于從不喝酒者，但規(guī)律飲酒并未發(fā)現(xiàn)這一區(qū)別。這可能因為偶爾飲酒對身體有不適感。研究稱，對于城市居民而言，不管是偶爾飲酒還是經(jīng)常飲酒者，其自評健康狀況均好于不飲酒者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[22]。由于本研究對亞健康的考評也是自評的方式，與該研究結(jié)論一致。但飲酒對健康的危害還是需要城鎮(zhèn)居民關(guān)注的。

早餐不僅與健康有關(guān)[23]，而且與心腦血管疾病的死亡有關(guān)[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，有時吃早餐比天天吃早餐者檢出心理亞健康的風(fēng)險更高。體育鍛煉對健康的促進作用是不言而喻的。本研究顯示，不經(jīng)常體育鍛煉是心理亞健康的危險因素。研究稱，體育鍛煉對心理健康有促進作用，對心身疾病有控制作用[25]。本研究發(fā)現(xiàn)，每天上網(wǎng)時間超過3小時是能增加心理亞健康的檢出風(fēng)險。上網(wǎng)時，個體長時間面對電腦或手機等電子產(chǎn)品，很容易造成視覺疲勞。此外，長時間把精力放在網(wǎng)絡(luò)上，減少了與家人和朋友的交流時間，不利于心理健康[26-27]。從睡眠時間看，與睡眠嚴重不足者(<7h)相比，睡眠時間超過9小時者檢出心理亞健康的風(fēng)險顯著減小，睡眠時間7～9小時者檢出心理亞健康的風(fēng)險明顯減小。充足的睡眠時間是預(yù)防心理亞健康的重要保證[28]。

3.家庭及環(huán)境因素

本研究發(fā)現(xiàn)，不完整家庭結(jié)構(gòu)是心理亞健康的危險因素，核心家庭與大家庭是心理亞健康的保護因素。研究稱，越多人同住的家庭，成員會越健康快樂，這可能因為家人較多時間相處，彼此交流也會較多[29]，這與本研究結(jié)果是一致的。本課題組前期研究顯示，成長期與父母的關(guān)系與成年期的亞健康有關(guān)[30]。本研究顯示，成長期與父母的關(guān)系好是心理亞健康的保護因素。成長期與父母的關(guān)系得到很多研究的關(guān)注，并都強調(diào)建立良好關(guān)系的重要性[31]。自然環(huán)境的重要性得到越來越高的關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，居住地的社會環(huán)境與個體心理亞健康有關(guān)，居住不擁擠、鄰里和睦、健身設(shè)施多是心理亞健康的保護因素。居住地周邊的社會資源是城鎮(zhèn)居民生活安全感的主要來源，也是健康可及性的重要依據(jù)[32]。

4.個體特征因素

課題組前期研究結(jié)果顯示，挫商在應(yīng)激事件與亞健康關(guān)系中起中介效應(yīng)[33]。本研究也表明，挫商高的城鎮(zhèn)居民檢出心理亞健康的可能性低。積極的情緒對健康有正向促進作用。本研究顯示，積極樂觀的人生態(tài)度是心理亞健康的保護因素。興趣愛好多者，一方面對生活充滿了希望，另一方面通過愛好結(jié)識了好朋友，促進了個體的心理發(fā)展和人際交往。本研究顯示，興趣愛好多是心理亞健康的保護因素。此外，本研究顯示成熟穩(wěn)重型性格是心理亞健康的保護因素。這與本課題組前期對性格的研究結(jié)果是一致的[34]。

5.健康意識

研究結(jié)果顯示，休閑促健康有效、對自我健康的關(guān)注度高是心理亞健康的保護因素。本研究中休閑是指能夠達到身心放松的目的才是對健康有促進意義的休閑。城鎮(zhèn)居民如何在日常工作生活中利用有限的時間，提高休閑的質(zhì)量，是促進心理健康需要關(guān)注的問題。對自我健康的關(guān)注度高，能夠及時發(fā)現(xiàn)自身健康問題，主動采取預(yù)防和干預(yù)措施，對于心理亞健康預(yù)防有重要意義[35]。

6.經(jīng)歷事件

本研究發(fā)現(xiàn)童年期發(fā)生心理創(chuàng)傷事件和近期經(jīng)歷的應(yīng)激事件均與心理亞健康有關(guān)。課題組前期研究結(jié)果顯示，童年期不良事件與成年亞健康有關(guān)[30]。應(yīng)激事件是個體經(jīng)歷的較大影響或負性事件，對個體心理健康均產(chǎn)生較大影響。

7.政策環(huán)境

本研究結(jié)果顯示，認為二孩政策對健康有影響、認為醫(yī)療政策對健康有影響者檢出心理亞健康風(fēng)險均較高。一個政策的執(zhí)行，能夠形成大的政策環(huán)境，對政策實施對象產(chǎn)生一定的影響。我國二孩政策的全面實施，順應(yīng)了中國人口與經(jīng)濟社會的發(fā)展態(tài)勢，對中國的家庭結(jié)構(gòu)及其功能、家庭發(fā)展能力等產(chǎn)生重大影響[36]。醫(yī)療政策與居民息息相關(guān)，醫(yī)療政策的變化對城鎮(zhèn)居民的影響也較為明顯。政策執(zhí)行者可以收集認為政策對健康有影響的城鎮(zhèn)居民的合理意見，制定相應(yīng)的政策措施，促進這部分群體的心理健康水平。

綜上所述，城鎮(zhèn)居民的心理亞健康受人口及保障因素、生活方式因素、家庭及環(huán)境因素、個體特征因素、健康意識、經(jīng)歷事件和政策環(huán)境等多方面因素的綜合影響。這提示衛(wèi)生健康部門在制定相關(guān)亞健康或健康政策，或進行健康宣教的時候，不僅需要倡導(dǎo)減少不良生活方式的重要性，同時需要強調(diào)家庭及社區(qū)環(huán)境對健康的重要影響；此外，從健康意識和個性特征的層面進行健康宣傳，是預(yù)防心理亞健康狀態(tài)的重要措施。