葉玲瓏 秦 磊 謝邦昌 朱建平

【提 要】 目的 評估我國老年人認(rèn)知功能發(fā)展軌跡在群體層面上的異質(zhì)性，并探索其影響因素，以了解我國老年人復(fù)雜多樣化的認(rèn)知發(fā)展軌跡，為推進(jìn)我國健康老齡化建設(shè)提供參考依據(jù)。方法 采用中國老年人健康長壽影響因素調(diào)查2002年至2014年五期縱向數(shù)據(jù)。對具有完整認(rèn)知功能信息的1169位65歲及以上老年人，通過增長混合模型探索異質(zhì)化認(rèn)知軌跡。對具有所有完整信息的1040人，通過logistic回歸模型分析相關(guān)的影響因素。結(jié)果 本文共識別出三類異質(zhì)化發(fā)展軌跡：高水平降低組(64.24%)、中水平改善組(19.16%)和低水平惡化組(16.60%)。以高水平降低組為參考，中水平改善組的教育程度較低，經(jīng)濟(jì)狀況較差，打牌/麻將較少；低水平惡化組的年齡較大，較少有配偶，教育程度較低，經(jīng)濟(jì)狀況較差，較少鍛煉。結(jié)論 我國老年人存在三類異質(zhì)化認(rèn)知軌跡，相應(yīng)的健康促進(jìn)措施應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注無配偶、低教育程度和經(jīng)濟(jì)狀況較差的人群，并積極開展娛樂活動(dòng)和體育活動(dòng)，以減緩老年人認(rèn)知功能惡化的趨勢。

在快速老齡化的背景下，老年人認(rèn)知功能衰退所導(dǎo)致的公共衛(wèi)生問題日益凸顯[1]。嚴(yán)重認(rèn)知功能衰退會(huì)引發(fā)癡呆，并帶來巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2015年，癡呆的社會(huì)總成本高達(dá)全球生產(chǎn)總值的1.1%[2]。作為世界規(guī)模最大的老年人口，我國老年人認(rèn)知功能的差異不斷擴(kuò)大，其發(fā)展變化軌跡也日趨復(fù)雜。老年人認(rèn)知軌跡的差異不僅體現(xiàn)在個(gè)體層面上，也體現(xiàn)在群體層面上，這意味著，老年人認(rèn)知軌跡不是同質(zhì)化的，即存在異質(zhì)性(heterogeneity)。因此，厘清我國老年人認(rèn)知水平的異質(zhì)化發(fā)展軌跡及其影響因素，對了解我國老年人復(fù)雜多樣化的老齡化過程、促進(jìn)人口健康老齡化具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文基于全國老年人代表性縱向調(diào)查數(shù)據(jù)，引入群體層面的異質(zhì)性，探索我國老年人認(rèn)知功能的異質(zhì)化發(fā)展軌跡，并從人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、生活行為習(xí)慣和慢性病等因素厘清重要的影響因素，從而為開展有針對性的健康促進(jìn)措施提供決策支持。

資料與方法

1.資料來源

本文采用中國老年人健康長壽影響因素調(diào)查(Chinese longitudinal healthy longevity survey，CLHLS)2002年至2014年五期縱向數(shù)據(jù)[3]。CLHLS是針對我國老年人的代表性調(diào)查項(xiàng)目，已成為國內(nèi)老年人健康研究的權(quán)威數(shù)據(jù)庫之一[4-5]。該調(diào)查于1998年開展全國基線調(diào)查，并于2000、2002、2005、2008、2011和2014年進(jìn)行了追蹤。其中，1998和2000年僅針對80歲以上老年人進(jìn)行調(diào)查，2002年起擴(kuò)展至65歲及以上老年人。完成2002-2014年CLHLS五期縱向調(diào)查的共有1681人。首先，在剔除65歲以下及五期認(rèn)知功能信息缺失的樣本后，共有1169人納入異質(zhì)化發(fā)展軌跡分析。其次，在剔除人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、生活行為習(xí)慣及慢性病缺失的樣本后，共有1040人納入影響因素分析。

2.方法

(1)變量測度 認(rèn)知功能的測度采用中文版簡易精神狀態(tài)量表(Chinese version of mini-mental state examination，MMSE)，共有五期數(shù)據(jù)。MMSE從時(shí)間定向和地點(diǎn)定向、即刻記憶、注意力和計(jì)算力、短時(shí)記憶以及語言能力5個(gè)方面進(jìn)行評估，共24個(gè)項(xiàng)目，得分為0～30分，得分越高表示認(rèn)知功能越高。自變量采用基線2002年的數(shù)據(jù)，包括人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、生活行為習(xí)慣及慢性病等方面，具體納入年齡、性別、婚姻狀態(tài)、教育程度、居住地、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、吸煙、飲酒、鍛煉、打牌/麻將和慢性病。

(2)統(tǒng)計(jì)分析 本研究首先采用增長混合模型(growth mixture modeling，GMM)探索老年人認(rèn)知功能發(fā)展軌跡的異質(zhì)性，識別最優(yōu)類別數(shù)的異質(zhì)化發(fā)展軌跡。在GMM建模前，通過潛增長曲線模型(latent growth curve model，LGCM)和潛類別增長模型(latent class growth modeling，LCGM)確定模型的潛增長因子和最優(yōu)類別數(shù)。建模過程中，利用校正的一致性赤池信息準(zhǔn)則(sample-size adjusted Bayesian information criterion，SABIC)、Entropy、Vuong-Lo-Mendell-Rubin似然比檢驗(yàn)(Vuong-Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test，VLMR-LRT)、基于Bootstrap的似然比檢驗(yàn)(bootstrap likelihood ration test，BLRT)以及最小類占比不低于5%等評估標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行模型比較以確定最終模型。其次，利用χ2檢驗(yàn)比較各異質(zhì)化發(fā)展軌跡的特征。最后，通過logistic回歸進(jìn)行影響因素分析。本文利用Mplus 8.3軟件進(jìn)行發(fā)展軌跡分析，采用R 3.6.0進(jìn)行比較分析和影響因素分析，將P<0.05視為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.基本特征

老年人的人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、生活行為習(xí)慣以及慢性病情況如表1所示。在所有指標(biāo)具有完整信息的1040位老年人中，大部分老年人的年齡為65～74歲(n=760，73.08%)，男性占49.90%。大約三分之一的老年人沒有配偶。近一半為文盲，僅有兩成左右的老年人接受過初中及以上的教育。六成左右的老年人居住在農(nóng)村，僅有17.21%居住在城市。大部分老年人經(jīng)濟(jì)狀況一般(69.13%)，而有12.31%的經(jīng)濟(jì)狀況較差。吸煙的老年人占比為36.44%，飲酒占比為31.92%。四成老年人有鍛煉，而四分之一的老年人打牌或打麻將。超過四成的老年人患有慢性病。

表1 研究對象的基本特征

2.老年人認(rèn)知功能的異質(zhì)化發(fā)展軌跡

在具有完整認(rèn)知功能信息的1169位老年人中，LGCM和LCGM的分析結(jié)果顯示，認(rèn)知功能的發(fā)展軌跡為線性，最優(yōu)類別數(shù)為3類，并且在3類GMM的最終模型中，SABIC達(dá)到30967.872，entropy達(dá)到0.749，VLMR-LRT和BLRT的P值均<0.001，同時(shí)，最小類占比為16.60%，高于5%，可見，模型擬合結(jié)果較好。

在三類異質(zhì)化發(fā)展軌跡中，第一類(n=751，64.24%)的平均認(rèn)知功能最好(I=29.291，P<0.001)，并呈現(xiàn)緩慢下降(S=-0.537，P<0.001)，故定義為“高水平降低組”(圖1)。第二類(n=224，19.16%)的整體認(rèn)知功能處于中等水平(I=26.496，P<0.001)，并隨著時(shí)間略有提高(S=0.201，P=0.028)，因此可稱為“中水平改善組”。相較之下，第三類(n=194，16.60%)的平均認(rèn)知功能最差(I=24.336，P<0.001)，并表現(xiàn)出較快的下降過程(S=-0.713，P<0.001)，可視為“低水平惡化組”。

圖1 老年人認(rèn)知功能的異質(zhì)化發(fā)展軌跡

3.各異質(zhì)化發(fā)展軌跡的特征比較

在具有所有完整信息的1040位老年人中，高水平降低組人數(shù)最多(n=671，64.52%)，中水平改善組次之(n=201，19.33%)，低水平惡化組最少(n=168，16.15%)。各異質(zhì)化發(fā)展軌跡在年齡、性別、婚姻狀態(tài)、教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、吸煙、鍛煉以及打牌/麻將存在顯著差異，在居住地、飲酒和慢性病則沒有顯著差異(表2)。

表2 不同特征老年人認(rèn)知功能異質(zhì)化發(fā)展軌跡比較

4.認(rèn)知功能異質(zhì)化發(fā)展軌跡的影響因素分析

老年人認(rèn)知功能異質(zhì)化發(fā)展軌跡多因素logistic回歸分析結(jié)果如表3所示。在控制其他因素的影響后，老年人認(rèn)知功能異質(zhì)化發(fā)展軌跡與年齡、婚姻狀態(tài)、教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、鍛煉及打牌/麻將顯著相關(guān)。以高水平降低組為參考，中水平改善組老年人的教育程度較低，經(jīng)濟(jì)狀況較差，打牌/麻將較少；低水平惡化組的年齡較大，較少有配偶，教育程度較低，經(jīng)濟(jì)狀況較差，較少鍛煉。

表3 老年人認(rèn)知功能異質(zhì)化發(fā)展軌跡多因素logistic回歸分析

討 論

現(xiàn)有國內(nèi)研究往往認(rèn)為老年人認(rèn)知功能遵循單一的發(fā)展變化軌跡，忽略了老年人總體中可能存在的群體異質(zhì)性問題[6-7]。少數(shù)國內(nèi)學(xué)者開始關(guān)注輕度認(rèn)知功能障礙老年人[8]、高齡老年人[9]和臺灣老年人[10]等部分老年人群的異質(zhì)化認(rèn)知軌跡，未能全面體現(xiàn)我國老年人口總體認(rèn)知水平的發(fā)展軌跡[11]。本研究通過我國老年人代表性縱向調(diào)查數(shù)據(jù)，共識別出三類異質(zhì)化認(rèn)知軌跡：高水平下降組、中水平改善組和低水平惡化組。類似以往的研究，大部分老年人的認(rèn)知功能隨著時(shí)間呈現(xiàn)下降趨勢[6-10]。然而，不同的是，仍有近兩成老年人的認(rèn)知功能存在緩慢改善的趨勢。本文納入了認(rèn)知軌跡的異質(zhì)性，覆蓋的老年人群更為全面，考察的時(shí)間跨度也更長，從而能夠更充分地評估我國老年人復(fù)雜多樣化的認(rèn)知發(fā)展軌跡。

本研究結(jié)果顯示，以高水平下降組為參照，顯著影響我國老年人異質(zhì)化認(rèn)知軌跡的因素包括年齡、婚姻狀態(tài)、教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、鍛煉及打牌/麻將。隨著年齡的增長，老年人身體機(jī)能逐漸衰弱，認(rèn)知功能往往較差[6-7]，從而更有可能歸屬于低水平惡化組。相較于有配偶的老年人，無配偶的老年人更有可能出現(xiàn)低水平惡化的情況?？梢?，婚姻對老年人認(rèn)知功能長期的變化具有顯著的積極作用，與其他研究的結(jié)果相類似[9]。婚姻能夠促進(jìn)健康行為的轉(zhuǎn)變，提高收入，帶來情感或工具性的支持[12]，導(dǎo)致更好的健康狀況[13]，從而減緩老年人認(rèn)知功能惡化的趨勢。此外，在常見的人口學(xué)因素中，與以往我國高齡老年人的研究結(jié)果不同的是[9]，本研究中性別對異質(zhì)化認(rèn)知軌跡的影響并不顯著。

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況因素中，教育和經(jīng)濟(jì)狀況對認(rèn)知軌跡均具有顯著的積極作用。較高的教育程度有助于減緩老年人認(rèn)知功能的下降，這已得到學(xué)界的廣泛認(rèn)同[14]。然而，國內(nèi)社區(qū)老年人活動(dòng)中心或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所能提供的再教育機(jī)會(huì)往往較基礎(chǔ)，而近年來國內(nèi)各地老年大學(xué)“入學(xué)難”的問題也越來越突出?？梢姡覈夏耆嗽俳逃臋C(jī)會(huì)及形式較為有限，尚無法滿足老年人日益增長的再教育需求，亟待加快老年教育事業(yè)的建設(shè)。不同于以往未考慮異質(zhì)性的認(rèn)知軌跡研究[7]，本文發(fā)現(xiàn)老年人良好的經(jīng)濟(jì)狀況不僅與初始階段較好的認(rèn)知功能存在相關(guān)關(guān)系，而且對維持較好的認(rèn)知功能也具有顯著的積極作用。與之相類似的是，探索我國老年人異質(zhì)化健康狀況的研究同樣指出，收入越高的老年人更有可能具有較好的健康狀況[13]?？梢?，引入群體異質(zhì)性，對老年人認(rèn)知軌跡的影響因素進(jìn)行綜合評估，是十分有必要的。

對于生活習(xí)慣行為而言，打牌/麻將和鍛煉的老年人往往維持較好的認(rèn)知發(fā)展軌跡。老年人參與娛樂活動(dòng)和鍛煉，不僅能夠保持較好的日常行動(dòng)能力[5]，也有助于減緩認(rèn)知功能的惡化。相較之下，吸煙或飲酒對老年人日常活動(dòng)能力具有顯著的負(fù)向作用[5]，然而，無論是否考慮群體異質(zhì)性，吸煙和飲酒對老年人認(rèn)知功能長期的發(fā)展均沒有顯著的影響作用[6]。此外，本文未發(fā)現(xiàn)慢性病對認(rèn)知軌跡有顯著的影響作用，這與廈門及臺灣地區(qū)的老年人認(rèn)知研究結(jié)果相近[10，14]。

基于我國老年人代表性縱向調(diào)查數(shù)據(jù)，本文引入群體異質(zhì)性，共識別出三類異質(zhì)化認(rèn)知軌跡，并從人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、生活行為習(xí)慣及慢性病中梳理了重要的影響因素?；诒疚牡闹饕Y(jié)果，在針對老年人認(rèn)知功能開展健康促進(jìn)行動(dòng)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注無配偶、低教育程度和經(jīng)濟(jì)狀況較差的人群，并積極開展娛樂活動(dòng)和體育活動(dòng)，以更好地改善老年人的認(rèn)知功能。受限于數(shù)據(jù)來源，本文采用了廣泛應(yīng)用于認(rèn)知研究的MMSE以評估老年人認(rèn)知功能，考察了基于基線數(shù)據(jù)的有限影響因素。未來研究可以利用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)和簡易心智狀態(tài)問卷調(diào)查表(short portable mental status questionnaire，SPMSQ)等其他評估工具，引入更多以及隨時(shí)間變化的影響因素，以更充分地進(jìn)行評估與比較。