任永強(qiáng)，何光倫，王海燕

隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，尿毒癥患者的生存期顯著延長，改善維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的心理狀況，提高M(jìn)HD患者生活質(zhì)量成為臨床討論的熱點(diǎn)。筆者收集了我院行維持性血液凈化治療的68例尿毒癥患者資料，并通過發(fā)放心理問卷、對比接受不同血液凈化方式治療患者的生化指標(biāo)，分析高通量血液透析對MHD患者心理狀況影響，為高通量血液透析研究積累臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016-12至2018-12在我院行維持性血液透析的68例尿毒癥患者，入選對象均符合美國國家腎臟病基金會“腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)(K/DOQI)”分期CKD5期診斷，GFR<15 ml/(min·1.73 m2)。其中，男45例，女23例。年齡21～68歲，平均(46.5±14.3)歲，透析時(shí)間2～17年，平均(8.28±7.51)年，且能維持正常的血液透析治療。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎38例，高血壓腎病11例，糖尿病腎病9例，多囊腎6例，其他4例。68例患者采用隨機(jī)化分組法分為HFD組和HD組，每組34例。兩組在年齡、性別、原發(fā)病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，68例均簽署知情同意書。

1.2 方法 HFD組患者每周為2次高通量血液透析+1次血液濾過，每次4 h；HD組為每周2次普通血液透析+1次血液濾過，每次4 h。HD組采用費(fèi)森尤斯(Fresenius)4008B透析機(jī)，F(xiàn)reseniusF7透析器，膜面積1.6 m2，超濾系數(shù)9.8 ml/(h·mmHg)，透析血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min；HFD組采用費(fèi)森尤斯(Fresenius)4008S透析機(jī)，F(xiàn)reseniusF60透析器，膜面積1.6 m2，超濾系數(shù)46 ml/(h·mmHg)，透析血流量250～300 ml/min，透析液流量600 ml/min。血管通路均為動靜脈內(nèi)瘺或半永久性中心靜脈置管。兩組均為河北紫薇山碳酸氫鹽透析液，低分子肝素鈉抗凝。

1.3 觀察指標(biāo) 入組前和治療后，選用臨床癥狀自評量表(SCL-90)，由研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，指導(dǎo)68例完成調(diào)查問卷。通過在SCL-90各因子方面的比較，觀察兩組間軀體化、強(qiáng)迫狀況、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神疾病等因子得分差別，并進(jìn)行分析。同時(shí)在入組前和治療后抽取靜脈血檢測Cr、BUN、β2-MG、IPTH、CRP、IL-6等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 HFD組和HD組SCL-90得分比較 兩組病例入組前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療12個(gè)月后，HFD組與入組前、以及與HD組比較，患者軀體化、抑郁、焦慮、精神病性以及總體得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；其他因子對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者生化指標(biāo)對比 入組前兩組指標(biāo)沒有差異(P>0.05)；治療后HFD組與HD組比較、以及HFD組治療前后比較β2-MG、IPTH、CRP、IL-6等因子顯著低于HD組(P<0.05)；Hb高于HD組(P<0.05)；Cr、BUN則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表1 兩組透析患者SCL-90得分比較

表2 兩組透析患者治療前后生化指標(biāo)比較

3 討 論

隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，MHD患者的生存期不斷延長。越來越多的臨床醫(yī)師開始關(guān)注MHD患者的心理狀況和生活質(zhì)量的提高。MHD患者由于長期貧血、高血壓等并發(fā)癥、以及透析穿刺的疼痛和治療中的種種不適容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，對患者生活質(zhì)量影響較大[2，3]。高峰等[4]通過艾森克人格問卷分析發(fā)現(xiàn)，透析患者的得分顯著高于健康人群。事實(shí)上，隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療實(shí)施的意義不只在于延長患者的生存時(shí)間，更應(yīng)該注重提升患者的生活質(zhì)量[5]。

閆自強(qiáng)等[6]發(fā)現(xiàn)，影響尿毒癥患者心理因素依次是并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)條件、家庭支持。因此，如何有效控制和延緩MHD患者的并發(fā)癥是改善患者心理狀況積極有效的方法。不同血液凈化方式對終末期腎病患者毒素的清除效果存在差異[7]。血液透析患者的生活質(zhì)量、生存率、并發(fā)癥與其血液凈化方式等因素有關(guān)[8]。普通血液透析主要通過彌散原理清除患者體內(nèi)小分子毒素，但是對大、中分子毒素清除效果較差[9]。高通量血液透析采用高通量透析器和高血流量以及高流量透析液，能充分地清除尿毒癥毒素，特別是能夠清除大中分子毒素。顯著延遲透析相關(guān)淀粉樣病變，降低腎性骨病等并發(fā)癥發(fā)生，改善透析患者的脂質(zhì)代謝和低蛋白血癥[10]。另外，高通量血液透析采用的高分子生物膜透析器不僅有較高的擴(kuò)散性和通透性，而且生物相容性好，能夠弱化炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激的作用[11]。

本組資料中，68例MHD患者接受不同的血液凈化方式治療12個(gè)月，HFD組患者在軀體化、抑郁、焦慮、精神病性方面的得分均低于HD組，同時(shí)，HFD組β2-MG、IPTH、CRP、IL-6等因子顯著低于HD組，Hb高于HD組；說明HFD組患者在貧血和微炎癥狀態(tài)等方面優(yōu)于HD組，HFD組心理狀況亦優(yōu)于HD組。本研究中HFD患者CRP、IL-6等炎性因子明顯低于HD組。王欣欣等[12]報(bào)道HFD通過增加中分子毒素的清除，對MHD患者營養(yǎng)水平、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量有改善作用。但是，也有資料表明高通量透析治療前后患者心理健康并無明顯改善[13]。在本組心理問卷中，兩組患者在強(qiáng)迫、恐懼、敵對、人際關(guān)系等方面，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。可能與本組資料病例數(shù)比較少、觀察時(shí)間比較短有關(guān)。同時(shí)說明MHD患者心理問題是多因素的，HFD只能對MHD患者心理狀況部分改善。本組資料仍然需要從生理、心理、社會關(guān)注與支持等方面做進(jìn)一步研究和關(guān)注。

綜上所述，高通量血液透析通過提高血液透析的充分性和改善生物相容性，糾正患者的貧血、腎性骨病、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，能改善透析患者的心理狀況，顯著提高尿毒癥患者生活質(zhì)量。