余 磊，趙寶峰，李辰旭，梁宏偉

基層官兵長期進行高強度軍事訓練，經常出現(xiàn)足部扭傷和慢性勞損的情況，進而出現(xiàn)中足內側副舟骨的持續(xù)疼痛。我院對27例Ⅱ型疼痛性足副舟骨(painful accessory navicular，PAN)部隊患者，采用改良Kinder手術治療，即副舟骨切除結合Ultrabraid雙固定錨釘脛后肌腱止點重建術，取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：(1)足副舟骨壓痛明顯；(2)術前常規(guī)行X線片、CT三維重建檢查，確認Ⅱ型疼痛性足副舟骨；(3)MRI示脛后肌腱附著于副舟骨上；(4)經非手術治療6個月無效或好轉后反復出現(xiàn)疼痛。排除標準：(1)其他類型的疼痛性足副舟骨；(2)神經肌肉疾??；(3)腓腸肌或跟腱攣縮；(4)感染活動期。

武警北京總隊醫(yī)院骨科2011-06至2018-06收治疼痛性足副舟骨部隊患者33例(33足)，根據(jù)納入與排除標準，共納入本研究27例(27足)，均為男性；年齡18～29歲，平均(22.6±3.2)歲；病程6～18個月，平均(8.6±2.4)個月；左側12例，右側15例，其中合并輕度扁平足5例。所有患者均采用改良Kinder手術治療。本研究患者本人及家屬知情同意，且經過武警北京總隊醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 診斷標準 足副舟骨分型分為三型[1,2]：Ⅰ型為籽骨型，此型副舟骨較小，與舟骨無關節(jié)面形成；Ⅱ型為圓帽型，此型臨床上最多見，該型副舟骨與舟骨形成關節(jié)面，其間充滿結締組織、纖維軟骨等，Ⅱ型又分為Ⅱa型和Ⅱb型；Ⅲ型為舟骨角型，副舟骨與舟骨體融合，無關節(jié)面形成。

1.3 方法 本組手術均由同一組醫(yī)師完成。手術采取椎管內麻醉或患肢神經阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肢氣囊止血帶驅血止血，患足外旋。以患足副舟骨凸起為中心，沿脛后肌腱走行做長3 cm切口，顯露足副舟骨、脛后肌腱及足副舟骨與舟骨之間的假性關節(jié)間隙，清除間隙內的滑膜及軟骨，銳性切除副舟骨，清理脛后肌腱止點。骨刀將突出的足舟骨內側鑿除，用咬骨鉗咬除一部分舟骨的內側及跖側硬化骨及突出部分，形成裸露的松質骨面，在足舟骨跖內側中部準備骨床，擰入3.5 mm的Ultrabraid雙固定錨釘1枚(Smith&Nephew Inc, USA)，將脛后肌腱與帶線錨釘尾端縫合固定。活動踝關節(jié)，若重建后的脛后肌腱張力過大，則在內踝斜后方2 cm縱行輔助切口，剝離出脛后肌腱，行Z形切口將脛后肌腱予以松解。清理骨屑沖洗切口，逐層縫合，敷料包扎，石膏將患足固定在輕度內翻、內收位。

術后患肢抬高，抗生素使用不超過72 h，復查X線片，常規(guī)換藥?；贾喙潭?周，拆除石膏后更換為踝關節(jié)支具固定3周，拆除支具后進行免負重踝關節(jié)功能鍛煉，2個月后練習部分負重，對于個別術后疼痛患者加用足弓墊維持足弓高度，3個月后逐步開始日?；顒樱?個月后可逐步進行軍事訓練。

1.4 觀察指標及評價標準 手術后1、3、6、12個月常規(guī)門診進行隨訪，內固定不予取出。末次隨訪正位X線片測量距舟覆蓋角、距骨第2跖骨角，側位X線片測量Meary角、Pitch角，同時根據(jù)視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)[3]及美國足踝外科協(xié)會(The American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS)中足功能評分系統(tǒng)[4]對患足術前、術后進行評分。

2 結 果

本研究中27例患者均獲得隨訪，隨訪時間為8～24個月，平均(10.7±4.2)個月。未出現(xiàn)感染、內固定失效、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥；末次隨訪患足疼痛癥狀消失21例，明顯緩解6例。末次隨訪時，距舟覆蓋角、距骨第2跖骨角與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)，Meary角、Pitch角與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。VAS評分由術前的(6.15±1.03)分降低至末次隨訪時的(1.52±0.94)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=20.360，P<0.001)，AOFAS中足功能評分由術前的(47.19±5.31)分提高至末次隨訪時的(86.67±4.38)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=-31.939，P<0.001)。典型病例見圖1。

表1 基層官兵疼痛性足副舟骨患者術前及末次隨訪X線片指標比較

圖1 Ⅱ型疼痛性足副舟骨(右)，改良Kinder手術治療典型病例圖片(患者，男，21歲)

3 討 論

足副舟骨是足部一種先天性異常，多因少兒時期副舟骨與舟骨結節(jié)未能相結合的副骨化中心發(fā)展[5]。當活動不慎足內翻扭傷時極易造成副舟骨與舟骨間假性關節(jié)間隙的松動，出現(xiàn)疼痛、活動受限等癥狀，臨床上經常誤診為足舟骨撕脫骨折，因此，足內翻扭傷是造成疼痛性足副舟骨損傷的主要原因。而絕大部分脛后肌腱在足副舟骨有異常止點，使脛后肌腱長期異常牽拉足副舟骨，造成假性關節(jié)間隙內發(fā)生慢性損傷、勞損和無菌性炎性反應，導致疼痛的發(fā)生。梅宇等[6]報道，足副舟骨損傷Ⅱ型可占85.5%。本研究中Ⅱ型疼痛性足副舟骨的發(fā)生率為81.8%，與上述文獻報道基本一致，說明Ⅱ型是發(fā)病最多，同時也是最易引起疼痛的類型。究其原因，可能是因為Ⅱ型最易造成副舟骨與舟骨間假性關節(jié)間隙的松動有關，而Ⅰ型副舟骨與足舟骨之間無關節(jié)面及纖維結締組織連接，Ⅲ型或骨塊已完全融合在一起，無關節(jié)面形成，故較少發(fā)生疼痛。本研究對象為武警部隊官兵，武警部隊由于執(zhí)行任務的特殊性，官兵每日需要在訓練場上練習擒拿格斗、長跑、400米障礙、跳木馬等高強度訓練，經常出現(xiàn)足部急性扭傷和慢性勞損的情況，加之對該疾病缺乏足夠認識，受傷了也不能得到很好的休息，久而久之，出現(xiàn)中足內側副舟骨的持續(xù)疼痛。

對于非手術治療6個月以上效果不佳的患者，一般考慮予以手術治療，手術方式分三類[1]：單純足副舟骨切除術、足副舟骨-舟骨內固定融合術、Kidner手術及其改良手術。單純足副舟骨切除術最適用于Ⅰ型疼痛性足副舟骨損傷，因其不改變脛后肌腱的方向及位置，單純切除即可。足副舟骨-舟骨內固定融合術即不切除副舟骨，將帶脛后肌腱的足副舟骨直接用螺釘與舟骨固定。從組織修復學的觀點來看，骨-骨愈合在強度上和可靠性上遠強于腱-骨愈合，缺點是兩骨之間支持組織的存在，硬化骨較多，不愈合率高，且改變了脛后肌腱止點的生物力學，副舟骨骨性凸起處不能消除[7]。Chung等[8]報道內固定融合術治療疼痛性副舟骨損傷34例，經29個月隨訪顯示有6例足副舟骨-舟骨骨質不愈合，不愈合率為18%。黃野等[9]報道應用副舟骨舟骨融合術治療Ⅱ型副舟骨疼痛患者17例，成功率為95%，僅有1例未融合，75%患者在3個月內恢復正常運動。傳統(tǒng)Kidner手術是將副舟骨切除，于舟骨上鉆一骨隧道，將脛后肌腱穿過骨隧道直接縫合固定，此方法可以恢復脛后肌腱解剖結構，有利于維持足內側縱弓高度，缺點是骨隧道對舟骨破壞較大，且重建的脛后肌腱過度緊縮，這也是術后癥狀無明顯緩解的主要原因[10-12]。本研究采用改良Kinder方法作為治療Ⅱ型疼痛性足副舟骨，即副舟骨切除結合Ultrabraid雙固定錨釘脛后肌腱止點重建術，與傳統(tǒng)Kinder手術不同在于不用在舟骨上鉆骨隧道，而是在舟骨跖內側中部擰入Ultrabraid雙固定螺釘，從而將脛后肌腱解剖重建，損傷小且固定牢固。對于臨床普遍擔心的此法重建后脛后肌腱過緊的問題，我們的解決方法是在內踝斜后方行約2cm縱行輔助切口，剝離出脛后肌腱，行Z形切口將脛后肌腱予以松解延長，增加脛后肌腱的有效長度。

本組隨訪結果顯示，患者疼痛癥狀消失21例，明顯緩解6例，所有患者對治療效果滿意。末次隨訪距舟覆蓋角、距骨第2跖骨角與術前比較差異有統(tǒng)計學意義，而Meary角、Pitch角與術前比較差異無統(tǒng)計學意義，說明改良Kinder手術對Ⅱ型疼痛性足副舟骨在足舟骨水平軸位上有很好的矯正作用。考慮一是術后患者副舟骨處疼痛消失，正常活動后脛后肌腱逐漸拉伸，足舟骨與距骨關節(jié)面逐漸匹配，角度逐漸改善；二是術中用骨刀將突出的足舟骨內側鑿除，造成術后測量的變化。但是，在矢狀位上作用一般，這可能跟我們選取的武警部隊官兵作為研究對象有關，武警官兵入伍前經過嚴格的體格檢查，排除了扁平足的可能性，本研究中5例輕度扁平足均因入伍后經過長期的軍事訓練，導致足弓輕度塌陷所致。患者術前和末次隨訪VAS評分分別為(6.15±1.03)分和(1.52±0.94)分，AOFAS評分分別為(47.19±5.31)分和(86.67±4.38)分，兩者評分差異均有統(tǒng)計學意義，可以看出改良Kinder此種術式對Ⅱ型疼痛性副舟骨損傷有著良好的臨床效果。

總之，本研究分析采用改良Kinder手術治療基層官兵Ⅱ型疼痛性足副舟骨，疼痛緩解明顯，并發(fā)癥少，效果好，但由于樣本總量的不足，且缺乏生物力學實驗進一步驗證，在下一步的研究中還需要進一步改進和完善。