劉商，徐群燕

作者單位： 324100 浙江省江山，江山市中醫(yī)院

近年來，中醫(yī)治療多囊卵巢綜合征成為臨床研究的熱點(diǎn)。結(jié)合中醫(yī)理論及其臨床癥狀，可將該病歸為“癥瘕”、“不孕”、“閉經(jīng)”等范疇，病機(jī)以痰濕阻滯、痰瘀血瘀互結(jié)為主。因此，治療時應(yīng)采用燥濕化痰輔以活血化瘀，蒼附導(dǎo)痰湯治療多囊卵巢綜合征已有相關(guān)臨床報道，但其與化學(xué)藥物聯(lián)用對多囊卵巢綜合征患者抗繆勒管激素（AMH）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）及宮頸黏液評分的影響的報道較少[1]。本研究觀察蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮對多囊卵巢綜合征不孕患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2015 年 3 月至2018 年7 月浙江省江山市中醫(yī)院收治的196 例多囊卵巢綜合征伴不孕患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]中多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）雙向體溫正常，月經(jīng)周期規(guī)律；（3）未采取避孕措施，性生活正常，1 年未受孕。排除：（1）入組前 3 個月激素治療史；（2）輸卵管不通或阻塞；（3）卵巢或子宮發(fā)生器質(zhì)性病變；（4）合并其他生殖系統(tǒng)疾病或男性因素不孕者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各98 例。觀察組年齡24～ 34 歲，平均（27.6±3.5）歲；病程 2 ～ 8年，平均（4.21±0.57）年；平均體質(zhì)量（60.13±3.32）kg。對照組年齡 23 ～ 35歲，平均（27.8±3.3）歲；病程 2 ～ 9 年，平均（4.26±0.63）年；平均體質(zhì)量（60.24±3.06）kg。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均給予炔雌醇環(huán)丙孕酮片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，H20090503，每片含2 mg 醋酸環(huán)丙孕酮和0.035 mg炔雌醇）治療，于經(jīng)期第5 天開始，每晚口服1 片。3 周為1 個周期，持續(xù)治療3 個周期，在撤退性出血第5天開始下一周期治療。觀察組在上述基礎(chǔ)上采用蒼附導(dǎo)痰湯治療。組方：香附10 g，蒼術(shù) 10 g，半夏 10 g，茯苓 10 g，皂角刺10g，當(dāng)歸10g，枳殼10g，熟地黃15g，菟絲子15 g，丹參15 g，仙靈脾9 g，陳皮6 g，膽南星6 g，甘草3 g。用法：每天1劑，1 200 ml 水煎至400 ml，每天服用2次，每次200 ml。連續(xù)治療3 個月經(jīng)周期。3 個月經(jīng)周期治療結(jié)束后，在第4 個月經(jīng)周期第5 天開始促排卵治療，肌注75 ～150 U 人絕經(jīng)后促性腺激素，優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)（19.0±2.0）mm 時，10 000 U人絨毛膜促性腺激素肌肉注射，密切觀察卵巢過度刺激綜合征及排卵情況。

1.3 觀察指標(biāo) 采用酶聯(lián)免疫法在治療前及治療結(jié)束后檢測患者AMH、FSH、LH、PRL 和E2 水平；在治療前及治療結(jié)束后采用宮頸黏液評分對宮頸黏液狀態(tài)進(jìn)行評估；治療結(jié)束后隨訪6 個月，記錄排卵、妊娠及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組AMH、FSH、LH、PRL 和E2 水平比較 觀察組治療后AMH、LH 和E2水平均高于對照組（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組PRL 水平及宮頸黏液評分比較 觀察組治療后PRL水平及低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；但觀察組治療后宮頸黏液評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組排卵及妊娠情況比較 隨訪期間觀察組與對照組分別有1 例和3 例患者失訪，失訪率分別為 1.02%和3.06%。觀察組排卵率及妊娠率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表 3。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較 兩組各不良反應(yīng)發(fā)生率及總發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞ 0.05），見表 4。

3 討論

多囊卵巢綜合征患者中合并不孕癥者占比高達(dá)74%，是導(dǎo)致不孕的重要病因[3]。多囊卵巢綜合征不孕患者卵巢體積增大，卵泡數(shù)量多于健康女性，但并無成熟卵泡排出。有研究顯示，高雄激素血癥、排卵功能紊亂或喪失是該病的主要特征，也是導(dǎo)致不孕發(fā)生的主要原因[4]?？肆_米芬等藥物可通過刺激下丘腦促進(jìn)排卵，進(jìn)而達(dá)到改善排卵和妊娠的目的，但過度使用易導(dǎo)致卵巢早衰[5]。因此臨床治療多囊卵巢綜合征不孕時以糾正高雄激素血癥為主，進(jìn)而改善患者卵巢功能，促進(jìn)排卵。

炔雌醇環(huán)丙孕酮包含醋酸環(huán)丙孕酮和炔雌醇兩種有效成分，對促性腺激素分泌過程有抑制作用，進(jìn)而起到改善雄激素水平的目的。醋酸環(huán)丙孕酮孕激素活性強(qiáng)，可阻滯LH 分泌，直接降低卵巢源性雄激素分泌量[6]。同時，醋酸環(huán)丙孕酮可與雄激素受體競爭性結(jié)合，阻斷雄激素作用途徑[7]。高水平游離雄激素是發(fā)生胰島素抵抗的重要原因，而胰島素抵抗可對卵泡發(fā)育及排卵產(chǎn)生不良影響，進(jìn)而誘發(fā)不孕[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，炔雌醇環(huán)丙孕酮可提高性激素結(jié)合球蛋白水平，促使游離雄激素水平下降[9]。因此服用炔雌醇環(huán)丙孕酮可通過減少游離雄激素水平改善胰島素抵抗，進(jìn)而促進(jìn)排卵和妊娠。

表1 兩組 AMH、FSH、LH、PRL 和 E2 水平比較

蒼附導(dǎo)痰湯由二陳湯演化而來，是治療痰濕蘊(yùn)結(jié)證的首選方劑。方中的二陳湯具有健脾和胃、燥濕化痰的功效，有助于阻斷生痰之源；痰濕是脾失健運(yùn)的結(jié)果，痰濕則氣機(jī)不暢，因此痰濕又是氣機(jī)阻滯的病因。蒼術(shù)燥烈芳香，可健脾燥濕；膽南星味苦辛涼，可清熱化痰；枳殼苦辛，可化痰除痞；香附可理氣行血、疏肝理氣。枳殼與香附配合可起到行氣導(dǎo)滯、疏解肝郁的作用，氣通則痰消。諸藥合用，全方共奏行氣活血、燥濕除痰之功。已有研究證實(shí)，蒼附導(dǎo)痰湯對胰島素抵抗及子宮內(nèi)膜血供均有顯著改善功能，有利于性腺功能改善和促進(jìn)卵泡發(fā)育[10]。有Meta 分析證實(shí)，與單用化學(xué)藥物治療相比，聯(lián)合蒼附導(dǎo)痰湯治療可顯著提高多囊卵巢綜合征的總有效率[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（均P ＜0.05）。這說明蒼附導(dǎo)痰湯與炔雌醇環(huán)丙孕酮聯(lián)合用藥可改善卵巢功能、PRL和宮頸黏液評分，提高排卵率和妊娠成功率。

表2 兩組PRL 水平及宮頸黏液評分比較

表4 兩組不良反應(yīng)情況比較 例（%）

表3 兩組排卵及妊娠情況比較 例（%）