劉劍飛，李成林

作者單位： 313300 浙江省安吉，安吉縣人民醫(yī)院

糖尿病腎病是糖尿病患者常見并發(fā)癥之一，會最終進展為終末期糖尿病腎病，嚴(yán)重危害患者健康。目前，臨床針對終末期糖尿病腎病常采用血液透析治療，雖可以有效延長患者生存時間，但部分患者療效不佳，且遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，不利于患者預(yù)后。近年來，血液灌流被逐步應(yīng)用于終末期糖尿病腎病患者的臨床中，療效確切，受到廣泛好評[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，血液灌流聯(lián)合血液透析治療終末期糖尿病腎病，可明顯提高臨床療效[2]。臨床發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗、微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)狀況是終末期糖尿病腎病患者預(yù)后主要影響因素。本研究觀察血液灌流聯(lián)合血液透析治療對終末期糖尿病腎病患者胰島素抵抗、微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)指標(biāo)的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月至2020 年6 月在浙江省安吉縣人民醫(yī)院接受治療的終末期糖尿病腎病患者 46例，依據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組和研究組，各 23 例。對照組男 13 例，女 10 例；年齡 51 ～ 73 歲，平均（58.2±2.9）歲；病程 3 ～ 12 年，平均（6.25±1.47）年；透析時間 8 ～ 34 個月，平均（24.57±3.14）個月。研究組男 14 例，女 9 例；年齡 50 ～75 歲，平均（58.4±2.8）歲；病程 2 ～ 13年，平均（6.57±1.51）年；透析時間9～37個月，平均（24.82±3.29）個月。兩組上述資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）年齡18～ 80 歲；（3）依從性良好，配合研究；（4）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤者；（2）傳染性疾病及精神疾病者；（3）其他腎臟疾病者；（4）近期接受過激素或免疫抑制劑等其他治療者；（5）透析時間＜3 個月者。

1.3 治療方法 對照組采用血液透析治療，選擇上海聚慕醫(yī)療器械有限公司提供的150 型血液透析器[批準(zhǔn)文號：國食藥監(jiān)械（進）字 2013 第 3451008 號]，應(yīng)用碳酸氫鹽透析液，設(shè)置膜面積180m2，頻率4 h/次，每周治療2 ～3 次。將內(nèi)瘺留置管作為血管通路，透析流量500 ml/min，血流量 220 ～ 260 ml/min，并給予肝素抗凝。研究組采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療，其中血液透析與對照組一致，選用HA樹脂血液灌流器，于透析器前串聯(lián)，設(shè)置耐壓100 kPa，內(nèi)部阻力≤4 kPa，血流量≤250 ml/min。使用2 000 ml 肝素對灌流器進行清洗，并排出空氣，將灌流器與血液透析器連接后，使用1 000 ml 肝素進行沖洗，之后給予灌流透析治療，頻率2 h/次，灌流器飽和后取下灌流器，繼續(xù)治療，每周治療2 ～3 次。兩組均治療12 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）胰島素抵抗：分別于治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血，采用放射免疫法檢測空腹胰島素（FINS），并計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），HOMA-IR=FINS×空腹血糖/22.5。（2）微炎癥狀態(tài)：采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定患者治療前后C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-（TNF- ）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）。（3）營養(yǎng)情況：采用電化學(xué)發(fā)光法測定患者治療前后血清總蛋白（TP）、清蛋白（ALB）及轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）水平。（4）不良反應(yīng)：記錄患者胃腸道反應(yīng)、頭暈及乏力等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料比較采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后胰島素抵抗比較治療前，兩組FINS、HOMA-IR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組FINS、HOMA-IR 均較治療前下降，且研究組低于對照組（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后微炎癥狀態(tài)比較治療前，兩組 CRP、TNF- 、IL-6 水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）；治療后，兩組血清 CRP、TNF- 、IL-6 水平均低于治療前，且研究組低于對照組（均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后營養(yǎng)情況比較 治療前，兩組TP、ALB、TRF水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組血清TP、ALB、TRF水平均高于治療前，且研究組高于對照組（均P ＜0.05）。見表3。

表1 兩組胰島素抵抗情況比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對照組不良反應(yīng)率為8.70%，研究組不良反應(yīng)率為13.04%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=0.224，P ＞ 0.05）。見表 4。

3 討論

血液透析是終末期糖尿病腎病患者的主要治療方式，但患者易出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)不良等情況。血液灌流可有效吸收大分子炎性介質(zhì)，優(yōu)化蛋白質(zhì)代謝，改善患者全身微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)情況。兩者聯(lián)合應(yīng)用受到廣泛關(guān)注。

大部分終末期糖尿病腎病患者存在微炎癥狀態(tài)及胰島素抵抗，微炎癥狀態(tài)會加重胰島素抵抗，而胰島素抵抗會加重微炎癥狀態(tài)，二者相互影響，加重病情。這是由于終末期糖尿病腎病患者在免疫復(fù)合物、內(nèi)毒素等的刺激下，巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被激活，釋放大量炎性因子，如CRP、TNF- 、IL-6 等，引發(fā)微炎癥反應(yīng)；而微炎癥反應(yīng)可介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)，使胰島素敏感細(xì)胞內(nèi)的胰島素受體底物改變，抑制胰島素信號傳導(dǎo)，進而形成胰島素抵抗[4]。另外，隨著病情的進展，患者體內(nèi)毒素不斷累積，出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)分泌及代謝紊亂，體內(nèi)蛋白質(zhì)合成下降，使脂肪及碳水化合物代謝紊亂加劇，造成營養(yǎng)不良。本研究兩組治療后 FINS、HOMA-IR、血清 CRP、TNF- 、IL-6 水平均下降，而血清 TP、ALB、TRF水平均上升，且研究組上述指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對照組，兩組不良反應(yīng)較為接近。這提示血液灌流聯(lián)合血液透析可有效改善終末期糖尿病腎病患者胰島素抵抗情況，緩解微炎癥狀態(tài)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，且不增加不良反應(yīng)?？赡茉蛟谟谘和肝隹梢暂^肌酐、尿素氮等小分子毒素物質(zhì)清除，而血液灌流通過樹脂吸附劑及活性炭將中大分子毒性物質(zhì)清除，聯(lián)合治療可有效提高臨床療效[5]。

表2 兩組治療前后微炎癥狀態(tài)比較

表3 兩組治療前后營養(yǎng)情況比較

綜上所述，血液灌流聯(lián)合血液透析可有效改善終末期糖尿病腎病患者的胰島素抵抗情況，緩解微炎癥狀態(tài)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，且不增加不良反應(yīng)，安全性良好。但本研究觀察時間短，未對血液灌流聯(lián)合血液透析治療的遠(yuǎn)期療效及安全性進行評價，有待今后進一步研究。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 例（%）